腦萎縮病歷書寫康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷

1、腦萎縮病歷書寫_康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷 文檔來自網(wǎng)絡(luò)，是本人收藏整理的，如有遺漏，差錯，還請大家指正！昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷神經(jīng)康復(fù) 住院號 姓名：葉禮唐 性別：男 年齡： 68歲 民族：漢族 病史陳述者：患者本人入院時(shí)間：2011年10月11日09時(shí)40分 病史采集時(shí)間：2011年10月11日09時(shí)40分主訴：左側(cè)肢體乏力、麻木2月余現(xiàn)病史：患者于2011年08月05日突發(fā)右側(cè)頭痛，左側(cè)肢體乏力、麻木，左手不能活動，行走不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)無嘔吐，無肢體抽搐，無神志障礙，家屬急送患者至昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院救治，經(jīng)診斷為"右側(cè)基底節(jié)出血、腦積水、腦萎縮、腦梗塞&

2、quot;，經(jīng)治療患者病情有所好轉(zhuǎn)，于2011年10年10月11日轉(zhuǎn)入昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療既往史：高血壓病史10余年，否"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史，預(yù)防接種史不詳個人史及職業(yè)史：籍貫 ：廣東 出生地：廣東省佛山市 居住地（農(nóng)村、城市、 樓、有電梯、無電梯） 利手（左、右）生活飲食習(xí)慣：可吸煙史：無 有 年 飲酒史：無 有 年 文化程度 ；初中 職業(yè) ：農(nóng)民 毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史：無 有業(yè)余愛好：無主要家庭成員 ：妻子、女兒、兒子 主要經(jīng)濟(jì)來源：務(wù)農(nóng)婚姻史：已婚、未婚、離婚、其他月經(jīng)生育史：初潮時(shí)間（ 男性 ）行經(jīng)史（ ）

3、天 閉經(jīng)年齡（ ）歲月經(jīng)周期（ ）天昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷神 經(jīng) 康 復(fù) 住 院 號 一般體格檢查體溫 36.5 呼吸 20 次分 脈搏 70 次分 血壓 135/90 mmHg發(fā)育 ：可 營養(yǎng)（良好 中等 不良 ）病容 可 體位：（自動 被動 助動）皮膚：粘膜顏色：無黃染 浮腫（無、有 ）彈性：可皮疹（無、有 ）溫度（正常、異常 ）血管痣（無、有 ） 皮下結(jié)節(jié)（無、有 ）疤痕（無、有 ）壓瘡（無、部位 分期 ）淋巴結(jié)：（無腫大、腫大位置 個數(shù) 大小 活動 壓痛 ）頭部：外觀形狀 正常 頭皮 無破潰 顱骨缺損 無缺損五官：眼球（正常、凸出、凹陷、震顫、斜視）結(jié)膜（正常、充血、

4、水腫，蒼白、出血、濾泡）角膜（正常、混濁、瘢痕）瞳孔 等大等圓 耳 無分泌物 鼻 無分泌物 舌 居中扁桃體 無腫大 咽 無充 血 牙齒 正常 口腔 無異物頸部：氣管（居中 偏左 偏右）甲狀腺（正常 腫大）頸強(qiáng)直（無 有）頸靜脈怒張（無 有）頸動脈搏動（兩側(cè)對稱、左減弱、右減弱）血管雜音 未聞及病理性雜音 肝頸靜脈回流征 （-） 肺臟：胸廓（正常、扁平、桶狀） 呼吸節(jié)律（整齊、不齊、潮式呼吸）；觸診 未觸及 叩診 音清 聽診 雙肺未聞及干濕性啰音肺功能損傷程度分級（I、II、III、IV）心臟：心界 無擴(kuò)大 心率 70 次分 節(jié)律（正常不齊） 心音（正常強(qiáng)弱不等） 雜音 未聞及 心功能分級：（I

5、、II、III、IV）腹部：腹（平、膨隆、凹陷）腹壁（軟 緊張 揉面感 靜脈怒張 ）肝 脾腹內(nèi)腫塊（無、有 ）壓痛（無、有 ）腹水（無、有 ）腸鳴音（正常、減弱、增強(qiáng)、消失）肛門：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢 正常 ）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便頻率1 次天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿頻率 5-6 次天昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷神 經(jīng) 康 復(fù) 住 院 號 康復(fù)?？茩z查 精神行為障礙 無、有1、意識障礙：無，有 GCS 分、分2、認(rèn)知及知覺障礙：無，可疑，有27分3、殘疾心理反應(yīng)階段（kreuger）:震驚，否認(rèn)，抑郁，反抗獨(dú)立，適應(yīng)；4、行為障礙

6、：無、有 言語語言功能障礙：失語：無法查，無，可疑，有構(gòu)音：無法評，清晰，欠清晰吞咽障礙 無，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期顱神經(jīng)障礙 無法查、無、有：I 嗅覺：左側(cè)減退、缺失；右側(cè)減退、缺失II 視力、視野、眼底：正常III、IV、VI眼瞼下垂、眼球運(yùn)動、眼球震顫：正常V 面部感覺、角膜反射、張口、咀嚼：正常VII 口角偏、皺額、閉目、鼓腮、鼻唇溝、面肌抽搐：正常VIII 聽覺： 左側(cè)正常、減退、耳鳴； 右側(cè)正常、減退、耳鳴；IX、X 發(fā)音（正常、嘶啞、鼻音）； 吞咽（正常、嗆咳、不能）； 軟腭上抬（能、否）；軟腭及懸雍垂（居中、偏左、偏右） 咽反射：正常 遲鈍（左 右） 消失（左 右）

7、XI 轉(zhuǎn)頸及聳肩（正常、無力、不能）XII 伸舌（居中、偏左、偏右）肌力障礙（無法 查、中樞性、周圍性）： 未評測 昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷神 經(jīng) 康 復(fù) 住 院 號 偏癱Brunnstrom分期：部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢I(xiàn)II-IV右上肢正常左手II右手正常左下肢I(xiàn)V右下肢正常肌張力障礙：無； 有感覺障礙：；無法查；無； 有疼痛：無法查；無； 有（VAS評分 分）畸形：無； 有關(guān)節(jié)活動度障礙：無； 有反射淺反射 腹壁反射上中下 左+右+提睪反射肛門反射未查未查未查未查深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝反射踝反射膝陣攣踝陣攣?zhàn)?右正常正常正常正

8、常正常正常正常病理反射HoffmannBabinskiChaddockGordonOppenheim左-+-右-平衡障礙：無；可疑； 有，坐位平衡（無 I II III），站立位平衡（無 I II III）共濟(jì)運(yùn)動障礙：無； 有異常姿勢特征及步態(tài)分析：無法評測昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷神 經(jīng) 康 復(fù) 住 院 號 輔助檢查暫 缺 存在的主要問題1、精神行為異常 2、認(rèn)知障礙 3、言語障礙 4、吞咽障礙 5、運(yùn)動障礙6、感覺障礙 7、關(guān)節(jié)活動障礙 8、大小便障礙 9、ADL障礙 10、疼痛 初步診斷 確定診斷1、 腦出血恢復(fù)期 1、腦出血恢復(fù)期 2、 腦梗塞恢復(fù)期 2、腦梗塞恢復(fù)期3

9、、 右腦積水 3、右腦積水4、 腦萎縮 4、腦萎縮5、 高血壓三級 ，極高危組 5、高血壓三級 ，極高危組 確診日期 2011 治療目標(biāo) 1、 短期目標(biāo)站 立 平 衡 II 級 ，提高肌力，降低肌張力，改 善 認(rèn) 知 2、長期目標(biāo) 生 活 自 理 昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)病歷 神 經(jīng) 康 復(fù) 住 院 號 診療計(jì)劃1、如 院 行 三 大 常 規(guī) 、血 脂 四 項(xiàng) 、腎 功 能 、心 功 能 、心 電 圖 檢 查 ； 2、行 營 養(yǎng) 神 經(jīng) 針 ，控 制 血 壓 ，預(yù) 防 并 發(fā) 癥 ； 3、主 要 綜 合 康 復(fù) 治 療 為 主 ：針 灸 、按 摩 、理 療 、康 復(fù) 功 能 訓(xùn) 練

10、 等 ； 醫(yī)師簽名 完成時(shí)間2011年10月11日 時(shí) 分上級醫(yī)師簽名 簽名時(shí)間 2011年10月11日 時(shí) 分住院病歷書寫箋姓名： 葉禮唐 科別：康復(fù)科 床號：2011年10月11日 首次病程記錄葉禮唐 男 68歲 因"左側(cè)肢體乏力、麻木2月余"收治入院主訴：左側(cè)肢體活動不靈2 月余天現(xiàn)病史：患者于2011年08月05日突發(fā)右側(cè)頭痛，左側(cè)肢體乏力、麻木，左手不能活動，行走不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)無嘔吐，無肢體抽搐，無神志障礙，家屬急送患者至昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院救治，經(jīng)診斷為"右側(cè)基底節(jié)出血"，經(jīng)治療患者病情有所好轉(zhuǎn)，于2011年10

11、年10月11日轉(zhuǎn)入昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療患者自發(fā)病以來，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯體格檢查：T 36.5，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦，查體合作全身皮膚鞏膜無黃染，廣泛性色素沉著全身表淺淋巴結(jié)無腫大，局部皮膚無紅腫及瘺管雙眼臉、眼球正常，結(jié)膜無充血，瞳孔圓形，大小、形態(tài)正常，對光調(diào)節(jié)反射正常耳廓鼻、口唇無畸形，口唇紅潤，外耳道及鼻孔通暢，無分泌物咽部無充血，扁桃體無腫大，無沙啞、失音等頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大胸廓對稱，肋間隙無增寬，呼吸頻率、節(jié)律正常，兩肺呼吸音清，無聞干濕性

12、啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位置、強(qiáng)弱和范圍正常心率70次/分，心律齊，未聞雜音及心包摩擦音腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、膽、脾未觸及，腸鳴音正常脊柱無畸形，雙下肢無浮腫，生殖器及肛門未檢?？茩z查：理解力可記憶力及計(jì)算力下降言語清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙眼球活動可，無視物模糊，無重影，水平眼震（-），伸舌居中，雙咽反射減弱，頸軟，左側(cè)肌張力增高，左側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射+，左側(cè)深淺感覺減退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，腦膜刺激征（-）輔助檢查：我院2011.08.07頭顱CT（31549）：右側(cè)外囊區(qū)及右丘腦出血011.08.

13、12我院、檢查，診斷：右基底節(jié)腦出血、腦積水、腦萎縮、腦梗塞、高血壓級，極高危組入院診斷：1、腦出血恢復(fù)期、腦梗塞恢復(fù)期、右腦積水、腦萎縮 、高血壓病3級，極高危組診斷依據(jù)：（1）老年男性患者，左側(cè)肢體乏力、麻木兩月余（2）入院查體：理解力可記憶力及計(jì)算力下降言語清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙眼球活動可，無視物模糊，無重影，水平眼震（-），伸舌居中，雙咽反射減弱，頸軟，左側(cè)肌張力增高，左側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射+，左側(cè)深淺感覺減退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，腦膜刺激征（-） 頭顱CT（31549）：右側(cè)外囊區(qū)及右丘腦出血2011.08.12我院、檢查，診斷：

14、右基底節(jié)腦出血、腦積水、腦萎縮、腦梗塞、高血壓級，極高危組，故上述診斷成立鑒別診斷：腦腫瘤，慢性起病，也可有頭暈、頭痛等，同時(shí)伴有肢體活動障礙等神經(jīng)定位體征、但可無高血壓病，頭顱科明確診斷診治計(jì)劃：、 入院行三大常規(guī)血脂四項(xiàng)、腎功能、心功能、心電圖檢查；、 行營養(yǎng)神經(jīng)針、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥；、 主要綜合康復(fù)治療為主：康復(fù)功能訓(xùn)練、針灸、理療、按摩等；主治醫(yī)師簽名： /病程記錄2011.10.12 08:30今晨隨XXX主任醫(yī)師X級醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適，神志清楚，精神一般，左側(cè)肢體乏力、麻木，左手持物無力，行走不穩(wěn)，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便通暢查體：BP 142/86mmHg，理

15、解力可，記憶力及計(jì)算力下降言語清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙眼球活動可，無視物模糊，無重影，水平眼震（-），伸舌居中，雙咽反射減弱，頸軟，左側(cè)肌張力增高，左側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射+，左側(cè)深淺感覺減退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，腦膜刺激征（-）輔助檢查：尿常規(guī)正常血常規(guī)大致正常血脂四項(xiàng)正常離子三項(xiàng)正常XXX主任醫(yī)師查房后指示予患者行肌力訓(xùn)練及抗痙攣模式訓(xùn)練注意偏癱步態(tài)的糾正患者行走不便，囑注意安全，慎防跌倒主治醫(yī)師簽名： /2011.10.15 09:00今晨隨XXX主任醫(yī)師X級醫(yī)師查房，患者神志清楚，精神可，左側(cè)肢體麻木、乏力，左手持物無力，行走不穩(wěn)，腰痛

16、，左下肢放射痛，納眠可，二便正常查體：記憶力及計(jì)算力下降雙咽反射減弱，頸軟，左側(cè)肌張力增高，左側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射+，左側(cè)深淺感覺減退，左巴彬斯基征（+）處理：患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)行綜合的康復(fù)治療，指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉主治醫(yī)師簽名： /昆醫(yī)附二院康復(fù)科作業(yè)治療腦卒中作業(yè)治療評估、計(jì)劃記錄表（參考香港職業(yè)治療學(xué)院）科別： 康復(fù)科 住院號： 姓名： 葉禮唐 性別： 男 年齡： 床號： 部門： 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻狀況：已婚 教育程度：初中 患側(cè)：左_右_ 利手：左_右_目前診斷 既往病史 病因發(fā)病日期 2011.08. 高血壓 車禍 / 入院日期2011.10.11 糖尿病 / 跌倒 / 診斷：

17、右側(cè)基底節(jié)腦出血 心臟病 / 腫瘤 / 其他 / 其他 / 日期2011年 10月11日年月日 年月日1、意識水平清醒 嗜睡 朦朧清醒 嗜睡 朦朧清醒 嗜睡 朦朧2認(rèn)知功能（mmse） 時(shí)間定向短時(shí)記憶跟隨指示專注力總分（27 /30）無明顯認(rèn)知障礙正常 受損正常 受損正常 受損：跟隨0/1/2個指令正常 受損總分（ /30）無明顯認(rèn)知障礙 正常 受損正常 受損正常 受損：跟隨0/1/2指令正常 受損總分（ /30）無明顯認(rèn)知障礙正常 受損正常 受損正常 受損：跟隨0/1/2個指令正常 受損3.患肢感覺功能觸覺正常 減弱 消失 過敏正常 減弱 消失 過敏正常 減弱 消失 過敏溫度覺正常 減弱

18、消失 過敏正常 減弱 消失 過敏正常 減弱 消失 過敏痛覺正常 減弱 消失 過敏正常 減弱 消失 過敏正常 減弱 消失 過敏上肢本體感覺正常 減弱 消失正常 減弱 消失 正常 減弱 消失實(shí)物覺試驗(yàn) 3 /5 /5 /5患側(cè)忽略正常 視覺忽略 偏身忽略正常 視覺忽略 偏身忽略正常 視覺忽略 偏身忽略4.患側(cè)運(yùn)動功能口及面部肌肉活動 正常 受損 正常 受損 正常 受損PROM左肩 正常肘 正常腕 正常右肩 正常肘 正常腕 正常左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛有 沒有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 沒有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10有 沒有程度0 1 2 3

19、 4 5 6 7 8 9 10肩半脫位沒有 向下 向前 沒有 向下 向前沒有 向下 向前水腫 有 沒有注明 有 沒有 注明 有 沒有注明肌張力ashworth肩周肌群（ ）、胸大?。? ）、肱二頭?。? ）、肱三頭肌（ 1）、旋前圓肌（1）、屈腕?。?）、屈指?。?）肩周肌群（ ）、胸大?。?）、肱二頭?。?）、肱三頭肌（ ）、旋前圓?。?）、屈腕肌（ ）、屈指?。?）肩周肌群（ ）、胸大?。?）、肱二頭?。?）、肱三頭?。?）、旋前圓?。?）、屈腕?。?）、屈指?。?）上肢功能恢復(fù)級別第_四_級（七級分法）第_級（七級分法）第_級（七級分法）平衡功能一級坐、二級坐、三級坐、一級站、二級站、三

20、級站一級坐、二級坐、三級坐、一級站、二級站、三級站一級坐、二級坐 、三級坐、一級站、二級站、三級站日期日期BaRthEl日常生活評估表進(jìn)食0較大和完全依賴5需部分幫助10全面自理0修飾0依賴5自理，能獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須0洗澡0依賴5自理0穿衣0依賴5需一半幫助10自理，能系開紐扣、關(guān)、開拉鏈和穿鞋等5控制大便0昏迷或失禁5偶失禁（每周<1次/24小時(shí)）10能控制10控制小便0昏迷或失禁5偶失禁（<1次24小時(shí)，>1次/周）10能控制10用側(cè)（包括擦拭干凈，整理衣褲，沖水00依賴5需部分幫助10自理0床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴5需大量幫助（2人），能坐1

21、0需小量幫助(1人)或監(jiān)督15自理10活動（平地行走50m）0不能走5在輪椅上獨(dú)立行走10需1人幫助（體力或語言監(jiān)導(dǎo)）15獨(dú)自步行（可用輔助器）10上下樓梯0不能5需幫助10自理0總分100/100/100治療計(jì)劃存在問題：患者腦出血后至左側(cè)偏癱，左上肢深淺感覺減弱，實(shí)物覺3/5左上肢功能恢復(fù)級別為四級，坐位平衡3級，Barthel日常生活指數(shù)評分為45分，治療給予運(yùn)動療法、手功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，作業(yè)療法病人及家屬意見： 希望生活自理短期目標(biāo)：1、 增加上肢的肌力，降低肌張力2、強(qiáng)化ADL活動長期目標(biāo)： ADL自理 治療師簽名： 偏 癱 上 肢 功 能 評 估 分 級 表（香港職業(yè)治療師協(xié)

22、會中風(fēng)研究小組）姓名：葉禮唐 性別：男 年齡：68歲 床號： 入院日期：2011.10.11 住院臨床診斷：右側(cè)基底節(jié)腦出血上肢患側(cè)：左 _ 右 _ 利手 _ 非利手 _七個級別第一級：肩關(guān)節(jié)、手肘及手部沒有隨意活動能力第二級：肩關(guān)節(jié)及手肘有少許隨意活動能力第三級：肩關(guān)節(jié)有共同屈曲模式成3060度，及手肘成60100度，手部能持松弛抓握達(dá)35磅負(fù)重第四級：肩關(guān)節(jié)有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少許手肘外展；及有35磅手部松弛抓握，并有少許側(cè)面捏握達(dá)1/2至3磅第五級；開始有聯(lián)合強(qiáng)力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超過3磅側(cè)面捏握及能隨意放松

23、，第六級：有肩胛、手肘及手腕的個別控制；肩關(guān)節(jié)、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超過3磅側(cè)面捏握；但協(xié)調(diào)動作比較差第七級：上肢各肌肉有很好的個別操控及協(xié)調(diào)評測內(nèi)容（請?jiān)谕ㄟ^或不通過下面的括號內(nèi)打）日期（2011年 10 月 11 日）初期（ ）中期（ ）末期（ ）級別項(xiàng)目通過 不通過通過 不通過通過 不通過1沒有反應(yīng)2A、 聯(lián)合反應(yīng)B、 患手放在大腿上（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、 健手將患側(cè)衣服塞入褲里時(shí)，提患側(cè)手臂D、 提著一公斤重袋子（持續(xù)15秒）（）（）（ ）（）（）（）（）（）（）（）（）（）4、穩(wěn)定瓶子蓋（用健手打開瓶蓋）、將濕毛巾擰干（健手扭兩圈）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）5、拿起并搬移小木塊、用匙子進(jìn)食（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）6、提舉盒子、用膠杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7、用鑰匙開鎖頭、操控筷子（強(qiáng)手） 、操控夾子（非強(qiáng)手）（）（）（）（）（ ） （ ） （）（）（）（）（ ） （ ）（）（）（）（）（ ） （ ）總體級別第（）級第（）級第（）級治療師簽名昆明附二院康復(fù)科物理治療神經(jīng)病歷姓名： 葉禮唐 性別； 男 年齡： 科室