糖尿病健康教育護(hù)理管理策略及思路

1、糖尿病糖尿病健康教育健康教育護(hù)理護(hù)理管理策略及管理策略及思路思路山西醫(yī)科大學(xué)第二山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 唐威唐威Genetic FactorsSmoking, drinkingEnvironmental Factors科技的發(fā)展為人類帶來什么？科技的發(fā)展為人類帶來什么？Economic developmentLack of physical activityHigh calorie intake每年將有每年將有新發(fā)糖尿新發(fā)糖尿病患者病患者101萬萬上海、北京、上海、北京、廣州等已達(dá)廣州等已達(dá)10%左右左右增到增到2.6%我國每年新發(fā)糖尿病超過我國每年新發(fā)糖尿病超過100萬萬8

2、0年代初年代初僅為僅為1%2002年年每天有新發(fā)每天有新發(fā)糖尿病患者糖尿病患者2767人人每小時有新每小時有新發(fā)糖尿病患發(fā)糖尿病患者者115人人我國目前有糖尿病我國目前有糖尿病患者患者9240萬左右萬左右每每10個成人中就有個成人中就有一人患糖尿病一人患糖尿病The prevalence of diabetes is 9.7%(male 10.6% and female 8.8%，total 92.40million)The prevalence of prediabetes is 15.5%(male 16.1% and female 14.9%,total 148.2million)201

3、0年調(diào)查：從全國31個省18歲及以上成人抽取98658名糖尿病患病率達(dá)11.6%,糖尿病前驅(qū)率為50.1%據(jù)估計18歲以上成人約有DM患者1.139億糖尿病前期人群4.934億中國成我國已成糖尿病中國成我國已成糖尿病“重災(zāi)區(qū)重災(zāi)區(qū)”JAMA.2013,310:948n醫(yī)院橫斷面調(diào)查結(jié)果糖尿病防治受到高度重視糖尿病防治受到高度重視糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)糖尿病管理面臨挑戰(zhàn) 每年有l(wèi)/3患者發(fā)生各種急慢性糖尿病并發(fā)癥 我國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用為187.5億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用3.94致死率、致殘率高致死率、致殘率高糖尿病糖尿病 經(jīng)濟(jì)危機(jī)經(jīng)濟(jì)危機(jī)Jean Claude MbanyaID

4、F主席主席中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）慢性病防治策略目標(biāo)1目標(biāo)2慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。中國慢性病防治工作規(guī)劃目標(biāo)（2015年）人群監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)3高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；中國慢性病防治工作規(guī)劃目標(biāo)（2015年）人群監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)資料來源：2010年

5、中國慢性病及其危險因素監(jiān)測率率 (%)總?cè)巳嚎側(cè)巳耗行阅行耘耘灾獣月手獣月手委熉手委熉士刂坡士刂坡?0.1 29.7 30.525.8 25.5 26.239.740.738.6資料來源：中國慢性病及其危險因素監(jiān)測（2010）糖尿病患病知曉、治療及控制情況糖尿病患病知曉率為 30.1%，男性略低于女性所有糖尿病人群中，糖尿病治療率為 25.8%，男性略低于女性接受藥物治療人群中，糖尿病控制率為 39.7%，男性略高于女性需要我們應(yīng)對的挑戰(zhàn)需要我們應(yīng)對的挑戰(zhàn)中國糖尿病患者的特點(diǎn)中國糖尿病患者的特點(diǎn) 患者總數(shù)龐大患者總數(shù)龐大,而且仍在不斷攀升！而且仍在不斷攀升！ 知曉率低，知曉率低，治療達(dá)標(biāo)率

6、低治療達(dá)標(biāo)率低，原因包括，原因包括 經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)的約束約束 醫(yī)療體制的醫(yī)療體制的制約制約 知識知識缺缺乏乏 缺少缺少自我自我管理意識管理意識 護(hù)理學(xué)科應(yīng)做哪些貢獻(xiàn)？護(hù)理學(xué)科應(yīng)做哪些貢獻(xiàn)？ 發(fā)展糖尿病?？谱o(hù)理 衛(wèi)生部：糖尿病為六個專科護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科之一 建立具有中國特色的糖尿病?？谱o(hù)理模式：當(dāng)前我國?？谱o(hù)理發(fā)展面臨的重要課題中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2005-2010年董穎越，呂巖，趙維綱。國外糖尿病?？谱o(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀。中國現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010.：糖尿病教育意義重大糖尿病教育意義重大國際糖尿病聯(lián)盟針對糖尿病防治發(fā)出口號國際糖尿病聯(lián)盟針對糖尿病防治發(fā)出口號“減輕因?qū)μ悄虿o知而付出的代價減輕因?qū)μ悄虿?/p>

7、無知而付出的代價”Joslin指出指出 糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療糖尿病教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療是糖尿病終生治療過程中成功的關(guān)鍵之一，也是重要一環(huán)！是糖尿病終生治療過程中成功的關(guān)鍵之一，也是重要一環(huán)！主要內(nèi)容主要內(nèi)容 糖尿病教育管理的目的 糖尿病教育管理的過程 糖尿病教育管理的效果 糖尿病教育管理的評價知識掌握情況行為改變狀況身體各項指標(biāo)糖尿病教育的目的糖尿病教育的目的 使患者改變其對疾病消極或錯誤的態(tài)度 使患者掌握控制疾病的知識和技巧 使患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣 使患者成為糖尿病治療與護(hù)理中最積極、最主動的參與者 盡量提高患者自我照顧能力糖尿病教育管理的

8、過程糖尿病教育管理的過程 糖尿病自我管理培訓(xùn)=糖尿病自我管理教育 指由糖尿病患者和教育者共同參與的、互動的、指由糖尿病患者和教育者共同參與的、互動的、合作性的、不斷進(jìn)展的過程：合作性的、不斷進(jìn)展的過程：- 評估個體特定的教育需求- 明確個體自我管理目標(biāo)- 為達(dá)到目標(biāo)所采取相應(yīng)的教育和行為干預(yù)- 評價目標(biāo)完成情況（效果評價）摘自2005 年AADE 糖尿病教育者的實踐范疇、實踐標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)行為規(guī)范單純通過改變生活方式可以降低單純通過改變生活方式可以降低IGTT2DM的危險：的危險： 中國大慶：577例，IGT者僅通過飲食、運(yùn)動，6 年發(fā)生DM的相對危險40%，絕對危險22-26%。 芬蘭DPS：5

9、22例，生活方式干預(yù)T2DM58%。（體重5%；食物脂肪熱量30%，其中飽和脂肪酸10%；中等強(qiáng)度運(yùn)動30分鐘/日)糖尿病教育的效果糖尿病教育的效果1（在糖尿病預(yù)防方面）（在糖尿病預(yù)防方面）糖尿病教育的目標(biāo)和效果評價2014/7/7近期學(xué)習(xí)知識技能中期行為改變運(yùn)動鍛煉飲食控制藥物治療跟蹤監(jiān)測解決問題降低風(fēng)險健康適應(yīng)中長期臨床改善臨床指標(biāo) HbA1c BP 血脂檢查項目 眼科檢查 足檢查其它指標(biāo) 戒煙 用阿司匹林 孕前咨詢長期健康水平提高總體健康狀態(tài)生活質(zhì)量誤工或誤學(xué)天數(shù)糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用糖尿病教育的困惑糖尿病教育的困惑/挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)那么那么我們開展了轟轟烈烈的糖尿病教育，能完全扭轉(zhuǎn)這種現(xiàn)狀嗎？

10、Learning（學(xué)習(xí)） Being taught （被教育） Learning（學(xué)習(xí)） Doing (做)教教學(xué)學(xué)我教他我教他如何吹如何吹口哨！口哨！真的嗎？真的嗎？讓它吹給讓它吹給我們聽。我們聽。我說我教他。我說我教他。我沒有說他學(xué)我沒有說他學(xué)會了會了。糖尿病教育的形式2014/7/7以群體為對象集體教育以個體為對象一對一或小組教育2014/7/7111、中國糖尿病護(hù)理及教育指南糖尿病教育流程-大課堂流程設(shè)置糖尿病知識系列課程醫(yī)生、營養(yǎng)師、健康教育護(hù)士講授發(fā)出授課通知病房通知、張貼海報、短信微信平臺等授課前評估聽課者登記、填寫相關(guān)知識問卷授課后反饋填寫相同問卷了解學(xué)習(xí)效果，對講課內(nèi)容和授課

11、者進(jìn)行評價2014/7/7同伴 (Peers) -自我管理支持的重要來源 同伴支持（Peer Support) 是指具有相似疾病或身體狀況經(jīng)歷的人們之間在生活實踐、社會和情感（心理）方面的互幫互助 同伴支持主要作用是協(xié)助將知 識轉(zhuǎn)為”行 動”并提供社會情感面的心理支持同伴支持聯(lián)系著患有慢性疾病的人，分享的是許多醫(yī)護(hù)人員沒有的病患知識及經(jīng)驗?！癙eer support links people living with chronic disease or condition.Within peer support, people with a common illness shareknowle

12、dge & experience that others, including many healthworkers, do not have.” (Peers for Progress)中國需要糖尿病同伴支持的理由作用以病人為中心低成本，靈活的方式補(bǔ)充正規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)互補(bǔ)及不重復(fù)不為替代臨床護(hù)理 / 綜合糖尿病教育不是“給窮人的廉價醫(yī)療服務(wù)”；而是“全民健康服務(wù)”同伴支持是支持而不是醫(yī)療和管理策劃同伴支持項目的六步驟1. 了解需要，訂定目標(biāo)2. 建立團(tuán)隊3. 設(shè)計同伴支持干預(yù) ( 形式，組長角色任務(wù)，篩選和招募)4. 規(guī)劃同伴支持項目實施和管理流程5. 培訓(xùn)&管理組長6. 規(guī)劃和

13、進(jìn)行評估2014/7/7方法講授法網(wǎng) 絡(luò)患者聯(lián)誼、沙龍視聽法示教與實踐游 戲教育方法討論法小品表演2014/7/7糖尿病教育的方法和策略2014/7/7適合的才是最好的個案評估表2014/7/7與糖尿病共存的挑戰(zhàn)與糖尿病共存的挑戰(zhàn)計算主食運(yùn)動監(jiān)測血糖吃健康的食物服藥管理壓力減低體重記錄每日檢查腳定期看醫(yī)生限制甜點(diǎn)保持血糖目標(biāo) 自我監(jiān)測血糖 遵醫(yī)囑用藥 長期的規(guī)律運(yùn)動 飲食控制 低血糖、高血糖的管理 情緒的控制和應(yīng)對 足部護(hù)理 戒煙 保持理想體重 生病期間的管理 根據(jù)不同情況調(diào)整 胰島素劑量等糖尿病患者行為改變評價糖尿病患者行為改變評價ADA要求糖尿病患者行為改變的內(nèi)容要求糖尿病患者行為改變的內(nèi)

14、容大腦對行為的影響大腦對行為的影響沒有解決的沒有解決的(問題問題) 有時患者只想表達(dá)情感, 而不期待生理上的解釋或信息 “為什么”的問題易使患者困難隱藏困難 反應(yīng)反應(yīng) 傾聽并讓患者感受到你理解傾聽并讓患者感受到你理解 承認(rèn)與糖尿病共存是一件不容易的事承認(rèn)與糖尿病共存是一件不容易的事 給予簡單的表揚(yáng)和鼓勵給予簡單的表揚(yáng)和鼓勵 告訴患者告訴患者, 你會幫助他你會幫助他確認(rèn)患者的感受確認(rèn)患者的感受Self-efficacy beliefs 自我效能信仰自我效能信仰 自我效能是個人對自己為了達(dá)到理想的控制而成功采取某些行為(自我管理行為)的確信程度1 人們必須相信自己管理糖尿病的能力,并用這種能力完成

15、自我管理任務(wù)在信，凡事都能1) Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New Jersey, Prentice Hall.如何提升患者的自我效能如何提升患者的自我效能? 讓患者真切感受到“我能做到!”-他人的榜樣-目標(biāo)的分解-讓患者看到效果 讓患者對你有信心(如何?)生活的一部分生活的一部分 痛嗎?-那是我生活的一部分 院士與運(yùn)動-記者: 您這么忙, 怎么有時間運(yùn)動?-院士: 你有時間吃飯嗎? 糖尿病?？谱o(hù)理的新思路 住院部多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的優(yōu)勢 住院部多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的建立住院部多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的建立 住院部多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的

16、運(yùn)行模式糖尿病?？谱o(hù)理發(fā)展的新思路糖尿病?？谱o(hù)理發(fā)展的新思路-建立院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊建立院內(nèi)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的優(yōu)勢糖尿病護(hù)理團(tuán)隊的優(yōu)勢 有利于提高護(hù)理質(zhì)量，保證病人安全 護(hù)理部垂直管理是團(tuán)隊管理的必要保證 ?？茍F(tuán)隊管理的經(jīng)驗：靜脈輸液、傷口、感染管理等屠云。團(tuán)隊管理模式對糖尿病病人的積極意義。全科護(hù)理，2009年051015202530目前護(hù)理團(tuán)隊的建立情況目前護(hù)理團(tuán)隊的建立情況僅11%的被調(diào)查醫(yī)院已開始血糖/糖尿病護(hù)理小組的工作，仍有約20%的醫(yī)院尚無組建意向：否，未有計劃啟動否，但計劃今天啟動是，已啟動_個月多學(xué)科院內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)理團(tuán)隊的建立多學(xué)科院內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)理團(tuán)隊的建立M

17、ultidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT他山之石他山之石MIDT目標(biāo)目標(biāo)（Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDT） 優(yōu)化院內(nèi)糖尿病教育管理 提高糖尿病患者的治愈率和緩解率 提高患者的滿意度 降低糖尿病并發(fā)癥的危險因素 提高患者生活質(zhì)量 減少住院時間 降低醫(yī)療成本MIDT職責(zé)職責(zé) 負(fù)責(zé)院內(nèi)糖尿病病人的治療、護(hù)理及健康生活行為的建立 承擔(dān)院內(nèi)糖尿病教育和評估 培訓(xùn)教員 建立和完善院內(nèi)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，制定操作規(guī)范、 質(zhì)控執(zhí)行書 專家會診，護(hù)理會診 科研及數(shù)據(jù)管理患者使用的記

18、錄表內(nèi)容患者使用的記錄表內(nèi)容記錄血糖測試結(jié)果的重要性： 可讓患者、糖尿病教育者和醫(yī)生評估血糖波動模式，并為作出糖尿病治療和管理的決策提供基本依據(jù)。 在記錄本上記錄其它重要信息，如運(yùn)動、注射、慶?；顒?、疾病或應(yīng)激反應(yīng)等，有助于了解血糖波動模式。糖尿病患者技能指導(dǎo)糖尿病患者技能指導(dǎo)-血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測糖尿病患者技能指導(dǎo)糖尿病患者技能指導(dǎo)-胰島素注射胰島素注射患者評價指標(biāo)患者評價指標(biāo)學(xué) 習(xí)(近期結(jié)果)臨床改善(中期結(jié)果)行為改變 ( 中長期結(jié)果)健康改善(長期結(jié)果)404430020406080100其他學(xué)習(xí)健康改善行為改變脂代謝HbA1c在研究中的使用情況(%)525989糖尿病教育的結(jié)果是連續(xù)變化

19、的過程，包括學(xué)習(xí)、臨床改善、行為改變及健康狀況改善；行為改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項目成功與否的標(biāo)志Peeples M Mulcahy K TomkyO et a1The conceptual framework of the NationalDiabetes Education Outcomes System叨Diabetes Education2001(27)：4547562附參考表：附參考表： 知識與行為評價表：附件1 身體指標(biāo)評價計劃表：附件2患者內(nèi)分泌醫(yī)生專職營養(yǎng)師MIDT人員構(gòu)成人員構(gòu)成聯(lián)絡(luò)護(hù)士?？谱o(hù)士/護(hù)理專家/護(hù)理部主任以患者為中心

20、團(tuán)隊的核心成員包括：內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士/護(hù)理專家/護(hù)理部主任及專職營養(yǎng)師外圍成員包括：心理、康復(fù)、眼科、腎科、足病等醫(yī)生，相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士，統(tǒng)計及信息管理人員聯(lián)絡(luò)護(hù)士聯(lián)絡(luò)護(hù)士 聯(lián)絡(luò)護(hù)士與糖尿病?？谱o(hù)士共同管理患者；聯(lián)絡(luò)護(hù)士是?？谱o(hù)士的延伸并起到補(bǔ)充作用 當(dāng)非糖尿病專科收到合并或高危糖尿病患者時，首先由聯(lián)絡(luò)護(hù)士對患者進(jìn)行評估，并作出對應(yīng)的健康教育 當(dāng)遇到自身無法解決的問題時，則填寫糖尿病專科護(hù)理會診單，邀清糖尿病專科護(hù)士到病房會診，作出相應(yīng)的教育及指導(dǎo)聯(lián)絡(luò)護(hù)士的三項職能聯(lián)絡(luò)護(hù)士的三項職能 一是復(fù)合型護(hù)士，既是本?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)骨干，又能進(jìn)行糖尿病的基本護(hù)理 二是橋梁護(hù)士，充當(dāng)本科室與糖尿病專

21、科的溝通協(xié)調(diào)角色 三是管理護(hù)士，與糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員共同看護(hù)、管理本科室外的糖尿病患者多學(xué)科院內(nèi)糖尿病專科護(hù)理團(tuán)隊運(yùn)行模式多學(xué)科院內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)理團(tuán)隊運(yùn)行模式Multidisciplinary Inpatient Diabetes Care Team, MIDTMIDT的工作文件的工作文件 標(biāo)準(zhǔn)操作流程SOP：團(tuán)隊組建、項目認(rèn)證、職責(zé)分配、質(zhì)量控制 醫(yī)療日程表(醫(yī)生用)：內(nèi)容包括檢查、治療、血糖監(jiān)測、飲食、活動、備注及未執(zhí)行原因 護(hù)理日程表(護(hù)士用)：內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、用藥、護(hù)理、飲食與活動、健康教育及評價、出院計劃、未執(zhí)行原因 患者自我管理日程表(患者用)：內(nèi)容有血糖控制目標(biāo)、飲食與活動、未

22、執(zhí)行原因 護(hù)理會診記錄 考核記錄MIDT的考核與評價機(jī)制的考核與評價機(jī)制每月考核每月考核 會診記錄 培訓(xùn)記錄 患教記錄123456789101112半年考核半年考核 患者滿意度 ?？漆t(yī)療質(zhì)量 月考核匯總?cè)昕己巳昕己?醫(yī)療指標(biāo)考核 慢病管理 科研數(shù)據(jù)匯報4244464850525456開展相關(guān)的臨床研究課題及數(shù)據(jù)收集糖尿病患者教育記錄與評估全院統(tǒng)一的糖尿病患者教育制定院內(nèi)血糖/糖尿病患者護(hù)理所用醫(yī)療設(shè)備的操作規(guī)范執(zhí)行和定期提高院內(nèi)血糖/糖尿病患者管理的質(zhì)控建立糖尿病患者的檔案、跟蹤與共享護(hù)理會診、案例分析面向小組成員的定期的專科培訓(xùn)持續(xù)質(zhì)量控制持續(xù)質(zhì)量控制糖尿病?？谱o(hù)理團(tuán)隊的職責(zé)調(diào)查顯示，對質(zhì)量控制的重視不足：JCI聯(lián)合委員會院內(nèi)糖尿病認(rèn)證要求聯(lián)合委員會院內(nèi)糖尿病認(rèn)證要求有專職的項目團(tuán)隊針對糖尿病管理的人員培訓(xùn)對新發(fā)或已診斷糖尿病患者的醫(yī)療記錄針對胰島素治療和飲食之間的計劃記錄與跟蹤低血糖的原因和趨勢血糖監(jiān)測的方案糖尿病患者對HBA1c結(jié)果的知曉提供給所有項目成員患者的血糖監(jiān)測情況個性化的高血糖與低血糖治療方案針對患者對糖尿病自我管理的理解和知曉率的記錄多學(xué)科護(hù)理管理減少臨床誤差率多學(xué)科護(hù)理管理減少臨床誤差率 美國某醫(yī)院（400床位）成立多學(xué)科院內(nèi)糖尿病護(hù)理小組4年多 在2009年國家糖尿病住院患者稽查中顯示：2005-2007年間，雖然全年糖尿病患者入院人數(shù)增加，但糖尿病患