殘角子宮妊娠1例分析

1、殘角子宮妊娠1例分析殘角子宮妊娠1例分析 綜合病史，入院診斷：孕3產(chǎn)1孕2個(gè)月終止妊娠;雙子宮;疤痕子宮。入院當(dāng)日即給予米非司酮加米索前列醇片口服行藥物流產(chǎn)。服藥3 d后，仍無流產(chǎn)征象，即再次作B超，提示：恥骨聯(lián)合上偏右可見一子宮切面回聲，大小約4.9 cm×3.7 cm×3.6 cm，內(nèi)膜回聲清晰，厚約1.0 cm;其左側(cè)可見大小約5.0 cm×4.7 cm×4.3 cm宮體回聲，內(nèi)可見一大小約2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm的孕囊顯示，其內(nèi)可見胚芽，未見明顯原始心管搏動(dòng)顯示，妊娠側(cè)子宮未見明顯與宮頸相連處，雙側(cè)附件區(qū)未見明

2、顯異樣回聲?？紤]：子宮發(fā)育異樣雙子宮，左側(cè)殘角子宮;左側(cè)子宮早孕胚胎停育;泌尿系B超提示：左腎區(qū)未見左腎聲像圖顯示考慮左腎缺如。結(jié)合病史：患者2021年行剖宮產(chǎn)術(shù)，當(dāng)時(shí)是右側(cè)子宮懷孕，此次是左側(cè)懷孕，婦檢時(shí)發(fā)覺只有一個(gè)宮頸，兩側(cè)子宮似不相連，人流時(shí)，只能進(jìn)入右側(cè)宮腔，無法進(jìn)入左側(cè)，藥流沒有流產(chǎn)征象，故考慮診斷為：子宮發(fā)育異樣雙子宮單陰道？;單角子宮合并殘角子宮？殘角子宮妊娠;孕3產(chǎn)1孕2個(gè)月終止妊娠;疤痕子宮。再次向患者交待病情，取得患者及家屬同意后，實(shí)行手術(shù)治療。遂于2021年6月18日在麻醉勝利后行妊娠殘角子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)覺兩個(gè)子宮呈分葉狀，各一側(cè)附件，外觀無異樣，右側(cè)一單角子宮大小正常

3、，左側(cè)子宮增大孕40 d大小，探查僅探及右側(cè)子宮一宮頸，左側(cè)子宮呈盲端，左側(cè)腎臟缺如，遂切除左側(cè)子宮及同側(cè)輸卵管。術(shù)后剖視切除子宮見絨毛組織，切除物送病檢，病檢結(jié)果：殘角子宮妊娠。故明確診斷：單角子宮合并左側(cè)殘角子宮妊娠。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療，術(shù)后4 d傷口痊愈出院。 2 商量2.1 殘角子宮發(fā)病機(jī)制殘角子宮發(fā)病機(jī)制為雙側(cè)腎管發(fā)育不對(duì)稱導(dǎo)致，其中一側(cè)發(fā)育正常而另一側(cè)發(fā)育不全，多數(shù)患者伴有泌尿系統(tǒng)畸形，其發(fā)生率為12.5/萬，占畸形子宮的5%2，依據(jù)既往臨床閱歷，多數(shù)殘角子宮于對(duì)側(cè)正常子宮宮腔中間僅有纖維帶形成的狹窄管道相通。目前臨床上將殘角子宮根據(jù)是否與正常子宮宮腔相通及有無宮腔

4、分為：I型：殘角子宮有宮腔且與外界相通;II型：殘角子宮有宮腔，但與外界不相通;III型;無宮腔3，臨床上前兩型因有宮腔子宮內(nèi)膜有周期性改變，可以引起殘角子宮妊娠，由于殘角子宮肌層薄弱，發(fā)育差，不能為受精卵或胎兒提供充分的血液供應(yīng)，滋養(yǎng)層向肌層侵蝕甚至穿透肌層，故多在妊娠晚期發(fā)生子宮裂開，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血而危及患者生命4。III型因無宮腔，體積小，無內(nèi)膜，不會(huì)造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發(fā)覺，但會(huì)導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。結(jié)合本病例，該殘角子宮應(yīng)為II型，有宮腔且已受孕，但與外界不相通，故在門診做人流時(shí)，怎么也進(jìn)入不了宮腔，藥流也以失敗告終。幸虧患者要求終止妊娠，臨床醫(yī)生發(fā)覺問題后也提高

5、了警惕，再次作B超，提示殘角子宮可能，果斷實(shí)行手術(shù)治療，切除了殘角子宮及同側(cè)輸卵管，杜絕繼續(xù)妊娠導(dǎo)致的宮腔裂開2.2 殘角子宮妊娠的發(fā)生機(jī)制當(dāng)受精卵著床于殘角子宮后，可導(dǎo)致殘角子宮妊娠。根據(jù)殘角子宮是否與正常宮腔相同分為型和型，其總發(fā)生率為1140 000176 000，而型發(fā)生率則高達(dá)75%。I型是指殘角子宮與正常子宮腔相同，型指殘角子宮與正常宮腔不同。而殘角子宮其受精的方式根據(jù)受精路線分為3種5：精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與該側(cè)卵巢排出的卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角，該機(jī)制占10%;受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育;精子經(jīng)過患者健側(cè)卵巢排出的卵子外，游走至患側(cè)輸卵

6、管后于殘角子宮著床。2.3 殘角子宮妊娠的臨床表現(xiàn)殘角子宮患者多數(shù)伴有子宮平滑肌發(fā)育不良，無法承受胎兒正常發(fā)育帶來的巨大宮腔內(nèi)壓力，孕早期多表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，部分合并陰道流血，至妊娠中期，多數(shù)患者可出現(xiàn)子宮肌層完全或不完全裂開導(dǎo)致的內(nèi)出血。楊瑞林等通過對(duì)殘角子宮妊娠患者調(diào)查后發(fā)覺，在妊娠后1327周時(shí)，78%的殘角子宮患者都出現(xiàn)子宮腔裂開導(dǎo)致的大出血，僅10%可維持至妊娠足月，少數(shù)患者未見任何自覺癥狀6。該例患者在癥狀出現(xiàn)之前就終止了妊娠，所以沒有造成嚴(yán)峻后果。2.4 殘角子宮妊娠的結(jié)局和并發(fā)癥裂開后腹腔發(fā)出血是殘角子宮妊娠最嚴(yán)峻的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)50%70%，多數(shù)患者出血量超過2 000

7、 mL，83%患者在手術(shù)中需要輸血，大約5%產(chǎn)婦死亡7。殘角子宮患者孕早期子宮裂開后并發(fā)癥表現(xiàn)為血腹癥。相較于正常子宮，殘角子宮的肌層發(fā)育不良。中期裂開后癥狀同為劇烈腹痛及腹腔出血，隨著病情的加重患者可見失血性休克，且裂開后可出兇惡的出血。晚期殘角子宮妊娠發(fā)生宮腔裂開后癥狀與中期裂開類似，但具有更大的出血量，癥狀相對(duì)更嚴(yán)峻。由于殘角子宮平滑肌層發(fā)育限制，當(dāng)胎兒生長時(shí)經(jīng)常發(fā)生受限，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、羊水過多及胎位異樣等并發(fā)癥。殘角子宮妊娠后則常伴有腹腔子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位囊腫等并發(fā)癥。2.5 殘角子宮妊娠的診斷當(dāng)今對(duì)于殘角子宮妊娠的主要診斷方法為彩色多普勒超聲，有討論提出診斷殘角

8、子宮的超聲標(biāo)準(zhǔn)7：超聲下顯示孕囊四周宮腔不與正常頸管相通;超聲下顯示患者雙側(cè)子宮不對(duì)稱;胎盤四周出現(xiàn)明顯高血流信號(hào);孕囊四周覆蓋了明顯的子宮肌層。目前殘角子宮發(fā)病率極低，造成超聲醫(yī)生診斷閱歷欠缺，而臨床上未重視殘角子宮導(dǎo)致該疾病經(jīng)常誤診為宮內(nèi)妊娠。我院收治的這一例病人，第一次B超時(shí)就誤診為雙子宮，后因人流失敗，才引起重視，結(jié)合病史，重作B超，才發(fā)覺是殘角子宮妊娠。2.6 殘角子宮妊娠的處理當(dāng)在妊娠早期或中期診斷出患者有殘角子宮時(shí)，應(yīng)爭取盡早進(jìn)行手術(shù)治療，切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管，術(shù)中將子宮圓韌帶與健側(cè)子宮相連，為健側(cè)子宮正常發(fā)育提供物理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)保存單子宮角，保存健側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢。當(dāng)在妊

9、娠晚期診斷出患者有殘角子宮時(shí)，首先檢測胎兒是否存活，胎兒存活可在全麻下行剖宮產(chǎn)，而后處理方法同妊娠早中期8。對(duì)殘角子宮患者患側(cè)輸卵管及子宮進(jìn)行切除，幸免了再次發(fā)生妊娠。 2.7 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)殘角子宮妊娠發(fā)生率低，臨床醫(yī)生閱歷缺乏，誤診率高，從上述病例分析中可吸取的閱歷有：重視病史的采集;殘角子宮根據(jù)是否與正常宮腔相通分為I型及II型;與正常宮腔不相通為II型，患者平常自我感覺可有痛經(jīng)的癥狀，同時(shí)可合并同側(cè)泌尿系畸形，該病例同側(cè)腎臟缺如;殘角子宮妊娠的腹痛癥狀與輸卵管妊娠的腹痛癥狀相比較輕，因多見II型，由于殘角子宮與正常宮腔不相通，當(dāng)患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時(shí)，其癥狀可僅表現(xiàn)為腹痛，由于未與陰道相通而不伴

10、有陰道流血，本病例因在發(fā)生流產(chǎn)之前終止了妊娠，故沒有出現(xiàn)上述癥狀;對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的檢查：由于殘角子宮患者宮頸、陰道均無任何異樣，在非孕期患者殘角子宮較小，進(jìn)行常規(guī)雙合診時(shí)很難摸到異樣子宮部位，但在孕期時(shí)進(jìn)行雙合診可捫及與正常大小子宮另一側(cè)的與孕周大小相符的殘角子宮。該病例在婦檢時(shí)就捫及子宮呈分葉狀，左右各一，似不想連，左側(cè)稍大，就特別符合殘角子宮妊娠的體征，所以，對(duì)B超提示有單角子宮、雙子宮等的患者就應(yīng)當(dāng)認(rèn)真排查;重視B超檢查：殘角子宮妊娠主要是靠B超來識(shí)別排查，當(dāng)患者臨床診斷高度懷疑子宮畸形時(shí)，應(yīng)馬上進(jìn)行經(jīng)陰道三維彩超精確獵取患者冠狀面的回聲信息，可清晰顯示患者宮底外部輪廓及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀看患者宮頸管形態(tài)結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜兩角解剖結(jié)構(gòu)。該病例就是B超提示左右兩側(cè)子宮，左側(cè)內(nèi)可見妊娠囊，且妊娠側(cè)子宮未見明顯與宮頸相連處，故明確了診斷，準(zhǔn)時(shí)切除了殘角子宮及同側(cè)輸卵管，幸免