心內三科病例討論課件

1、病例(bngl)討論心內三科(sn k) 崔磊第一頁，共五十四頁。心內三科病例討論患者(hunzh)張xx,男，43歲主訴主訴：突發(fā)意識喪失(sngsh)22小時余。第二頁，共五十四頁。心內三科病例討論現(xiàn)病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚飯時大量飲酒后于21:00左右突發(fā)意識喪失，呼之不應，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家屬發(fā)現(xiàn)后對其實施“掐人中”后意識略有恢復，呼救120后送往當?shù)蒯t(yī)院，途中再次出現(xiàn)一過性意識喪失，當?shù)蒯t(yī)院心電監(jiān)護提示反復室速室顫發(fā)作（具體心電圖及圖像未見），經(jīng)多次電除顫等搶救措施后逐漸恢復自主心跳及呼吸，后因持續(xù)休克血壓予去甲腎上腺素維持(wich)，后送至我院急診。

2、第三頁，共五十四頁。心內三科病例討論急診急診查體：查體：神志清楚，精神差，反應遲鈍，兩肺呼吸音清，雙肺未及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線與第五肋間交界處內0.5cm處，未及震顫，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹部及神經(jīng)定位體征未見明顯(mngxin)異常。第四頁，共五十四頁。心內三科病例討論既往史既往史：既往體健，否認高血壓病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。個人史個人史：長期大量吸煙史，每天20支*20年，長期大量飲酒史，每天3-4兩*20年，否認吸毒等其他不良嗜好。婚育史：適齡(shlng)婚育，配偶及子女體健。家族家族史：史：兩系三代直系及近親

3、無類似病史可詢，無不明原因猝死及暈厥史者。第五頁，共五十四頁。心內三科病例討論急診(jzhn)心電圖第六頁，共五十四頁。心內三科病例討論急診(jzhn)肝腎功能電解質、肌鈣蛋白第七頁，共五十四頁。心內三科病例討論急診(jzhn)血常規(guī)第八頁，共五十四頁。心內三科病例討論診斷診斷(zhndun)(zhndun)：心肺復蘇后心肺復蘇后 心律失常心律失常 心室顫動心室顫動 長長QTQT綜合征？綜合征？ 急性冠脈綜合征？急性冠脈綜合征？ 第九頁，共五十四頁。心內三科病例討論入Ccu后第十頁，共五十四頁。心內三科病例討論輔助檢查(jinch)：心臟彩超第十一頁，共五十四頁。心內三科病例討論輔助(fzh)

4、檢查：胸片第十二頁，共五十四頁。心內三科病例討論第十三頁，共五十四頁。心內三科病例討論輔助(fzh)檢查：生化第十四頁，共五十四頁。心內三科病例討論輔助檢查(jinch)：動態(tài)心電圖第十五頁，共五十四頁。心內三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-23）第十六頁，共五十四頁。心內三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-24）第十七頁，共五十四頁。心內三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-25）第十八頁，共五十四頁。心內三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-27）第十九頁，共五十四頁。心內三科病例討論動態(tài)動態(tài)(dngti)(dngti)心電圖（心電圖（23-2423-24）第

5、二十頁，共五十四頁。心內三科病例討論04-27冠脈造影(zoyng)第二十一頁，共五十四頁。心內三科病例討論心電圖（04-28）第二十二頁，共五十四頁。心內三科病例討論第二十三頁，共五十四頁。心內三科病例討論第二十四頁，共五十四頁。心內三科病例討論追問患者病史，2015-02月份大量飲酒后出現(xiàn)短暫意識喪失(sngsh)。但未予重視。第二十五頁，共五十四頁。心內三科病例討論患者室速室顫是否與長QT有關？或者兩者有何關系(gun x)？長QT的原因？進一步診療還需完善哪些檢查？第二十六頁，共五十四頁。心內三科病例討論長QT綜合征長QT綜合征（LQTS）又稱為復極延遲綜合征。是指心電圖上QT間期延長

6、，伴有T波和（或）u波形態(tài)異常，臨床上表現(xiàn)為室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，根據(jù)有無繼發(fā)因素(yn s)將其分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。第二十七頁，共五十四頁。心內三科病例討論先天性長QT綜合征1、主要條件： QT（或QTc）間期460ms（男性）、470ms（女性）；運動或激動(jdng)后出現(xiàn)暈厥；家族史。2、次要條件：先天性耳聾；發(fā)作時有T波變化；心率緩慢；異常的心室復極。具有2個主要條件或1個主要條件加2個次要條件，可診斷。第二十八頁，共五十四頁。心內三科病例討論獲得性LQTS約占全部LQTS的80%以上病因： 緩慢心律失常低鉀、低鎂血癥藥物：奎尼丁、可達龍、三環(huán)抗抑郁藥、

7、銻劑、有機磷等心肌病變：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血腦血管意外：特別(tbi)是蛛網(wǎng)膜下腔出血自主神經(jīng)功能紊亂第二十九頁，共五十四頁。心內三科病例討論獲得性LQTS的治療(zhlio)禁用奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等藥物(yow)，不僅無效，反可使病情惡化異丙腎上腺素：提升心率，縮短QT靜脈補充鎂、鉀鹽用于低鉀、低鎂者病因治療：心肌炎、心肌病等起搏治療：臨時起搏治療間歇依賴性長Q-T綜合征的尖端扭轉型室速療效迅速可靠，預后較好。尤其適用于藥物治療效果不佳、Tdp反復發(fā)作伴有心室搏動、心室顫動或嚴重房室傳導阻滯患者及患有冠心病、高血壓病而異丙腎上腺素為相對禁忌的患者。第三十頁，共五十四頁。心

8、內三科病例討論第三十一頁，共五十四頁。心內三科病例討論上移一肋間心電圖第三十二頁，共五十四頁。心內三科病例討論患者(hunzh)于2015-05-05行雙腔ICD植入術，05-13出院，囑戒煙戒酒，術后隨訪至今未有不適。第三十三頁，共五十四頁。心內三科病例討論 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或雙向直立或雙向 直立直立ST段形狀段形狀 穹隆型穹隆型 馬鞍型馬鞍型 馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）段（終末部分） 逐漸下降逐漸下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm臨床(ln chun)診斷Brugada波心電圖分型波心電圖分型第三十四頁，共五十

9、四頁。心內三科病例討論第三十五頁，共五十四頁。心內三科病例討論Brugada波分型的臨床意義I 型具有診斷(zhndun)意義II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義當表現(xiàn)為 II、III 型心電圖特征，可通過使其表現(xiàn)出 I 型圖形，才具有診斷價值臨床(ln chun)診斷第三十六頁，共五十四頁。心內三科病例討論Brugada綜合征臨床(ln chun)診斷Brugada綜合征診斷(zhndun)標準1+1/5本本 人人 家家 族族1 1、室顫或多形性室速、室顫或多形性室速1 1、4545歲以下猝死的家族史歲以下猝死的家族史2 2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸呼吸2 2、家族成員

10、出現(xiàn)穹隆型上、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變抬型心電圖改變3 3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速第三十七頁，共五十四頁。心內三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第三十八頁，共五十四頁。心內三科病例討論一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對象1)具有五條之一，但缺乏I 型心電圖證據(jù)者2)具有五條之一，自發(fā)心電圖為II 型或III 型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個肋間 特異性特異性：非Brugada綜合征者無一例(yl)出現(xiàn)I型Brugada波，提示這種方法的特異性較強。 I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第三十九頁，共五十四頁。心內三科病例討論I 型Brugada波的

11、誘發(fā)(yuf)新胸導聯(lián)： 為7 列（A G）、6 行（0 5），共42 個導聯(lián)。新胸導聯(lián)操作方法：采用標準12 導聯(lián)同步心電圖記錄儀，肢體導聯(lián)連接方法與標準心電圖相同，將標準V1 V6導聯(lián)電極(dinj)分別放在A 列A0 5位置上，一次同步記錄6 個標準肢體導聯(lián)和A 列6 個（A0 5）位置胸導聯(lián)心電圖，B G 列記錄方法同A 列，共記錄7 次。第四十頁，共五十四頁。心內三科病例討論 第四十一頁，共五十四頁。心內三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)藥物誘發(fā)I.應用(yngyng)藥物：I類阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露II.給藥劑量及速度：見附表III.心電圖監(jiān)護：心肺復蘇

12、準備、甚至臨床IV.試驗陽性： I 型Brugada波出現(xiàn)V.需立即停止給藥，試驗終止：I 型Brugada波出現(xiàn)II 型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高2 mmQRS時限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常VI.如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機械分離時，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物第四十二頁，共五十四頁。心內三科病例討論藥物(yow)誘發(fā) 藥物藥物 藥物劑量和用法藥物劑量和用法阿義馬林阿義馬林 1mg/kg，靜推，靜推5 分鐘以上分鐘以上氟卡胺氟卡胺 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上（分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 10mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上吡西卡尼吡

13、西卡尼 1mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上心律平心律平 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第四十三頁，共五十四頁。心內三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)其他(qt)可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素I.電轉復后II.發(fā)熱（熱水浴后）、運動III.葡萄糖胰島素合劑IV.高鉀或低鉀血癥V.飲酒VI. b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑第四十四頁，共五十四頁。心內三科病例討論Brugada綜合征的治療(zhlio)第四十五頁，共五十四頁。心內三科病例討論治 療一、非藥物治療ICD唯一證實有效的治療方法 消融或冷凍(lngdn

14、g)少量報道？起搏器抗心動過緩？第四十六頁，共五十四頁。心內三科病例討論治 療二、藥物治療 1、禁忌(jnj)類的藥物Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥物禁用 普魯卡因胺禁用2、應用無效的藥物胺碘酮沒有保護作用受體阻滯劑沒有預防作用第四十七頁，共五十四頁。心內三科病例討論治 療3、有效藥物(yow)特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米。奎尼丁1200-1500mg/天。提高L型鈣電流的藥物：受體激動劑（異丙腎）磷酸二酯酶III 抑制劑（西洛他唑）第四十八頁，共五十四頁。心內三科病例討論該患者兩次發(fā)作均為大量(dling)飲酒后出現(xiàn)，可能的機制？第四十九頁，共五十四頁。心內三科病例討論第五十頁，共五十四頁。心內三科病例討論第五十一頁，共五十四頁。心內三科病例討論證實乙醇確實(qush)可增大J波，意味著跨室壁的復極離散度飲酒后加大，而惡性心律失常的幾率大大增加。第五十二頁，共五十四頁。心內三科病例討論謝 謝！第五十三頁，共五十四頁。心內三