心內(nèi)三科病例討論課件

1、病例(bngl)討論心內(nèi)三科(sn k) 崔磊第一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論患者(hunzh)張xx,男，43歲主訴主訴：突發(fā)意識(shí)喪失(sngsh)22小時(shí)余。第二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論現(xiàn)病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚飯時(shí)大量飲酒后于21:00左右突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家屬發(fā)現(xiàn)后對其實(shí)施“掐人中”后意識(shí)略有恢復(fù)，呼救120后送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，途中再次出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電監(jiān)護(hù)提示反復(fù)室速室顫發(fā)作（具體心電圖及圖像未見），經(jīng)多次電除顫等搶救措施后逐漸恢復(fù)自主心跳及呼吸，后因持續(xù)休克血壓予去甲腎上腺素維持(wich)，后送至我院急診。

2、第三頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論急診急診查體：查體：神志清楚，精神差，反應(yīng)遲鈍，兩肺呼吸音清，雙肺未及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線與第五肋間交界處內(nèi)0.5cm處，未及震顫，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹部及神經(jīng)定位體征未見明顯(mngxin)異常。第四頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論既往史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。個(gè)人史個(gè)人史：長期大量吸煙史，每天20支*20年，長期大量飲酒史，每天3-4兩*20年，否認(rèn)吸毒等其他不良嗜好?；橛罚哼m齡(shlng)婚育，配偶及子女體健。家族家族史：史：兩系三代直系及近親

3、無類似病史可詢，無不明原因猝死及暈厥史者。第五頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論急診(jzhn)心電圖第六頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論急診(jzhn)肝腎功能電解質(zhì)、肌鈣蛋白第七頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論急診(jzhn)血常規(guī)第八頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論診斷診斷(zhndun)(zhndun)：心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 心律失常心律失常 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 長長QTQT綜合征？綜合征？ 急性冠脈綜合征？急性冠脈綜合征？ 第九頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論入Ccu后第十頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論輔助檢查(jinch)：心臟彩超第十一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論輔助(fzh)

4、檢查：胸片第十二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論第十三頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論輔助(fzh)檢查：生化第十四頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論輔助檢查(jinch)：動(dòng)態(tài)心電圖第十五頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-23）第十六頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-24）第十七頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-25）第十八頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論心電圖演變(ynbin)（04-27）第十九頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)(dngti)(dngti)心電圖（心電圖（23-2423-24）第

5、二十頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論04-27冠脈造影(zoyng)第二十一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論心電圖（04-28）第二十二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論第二十三頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論第二十四頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論追問患者病史，2015-02月份大量飲酒后出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失(sngsh)。但未予重視。第二十五頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論患者室速室顫是否與長QT有關(guān)？或者兩者有何關(guān)系(gun x)？長QT的原因？進(jìn)一步診療還需完善哪些檢查？第二十六頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論長QT綜合征長QT綜合征（LQTS）又稱為復(fù)極延遲綜合征。是指心電圖上QT間期延長

6、，伴有T波和（或）u波形態(tài)異常，臨床上表現(xiàn)為室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，根據(jù)有無繼發(fā)因素(yn s)將其分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。第二十七頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論先天性長QT綜合征1、主要條件： QT（或QTc）間期460ms（男性）、470ms（女性）；運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)(jdng)后出現(xiàn)暈厥；家族史。2、次要條件：先天性耳聾；發(fā)作時(shí)有T波變化；心率緩慢；異常的心室復(fù)極。具有2個(gè)主要條件或1個(gè)主要條件加2個(gè)次要條件，可診斷。第二十八頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論獲得性LQTS約占全部LQTS的80%以上病因： 緩慢心律失常低鉀、低鎂血癥藥物：奎尼丁、可達(dá)龍、三環(huán)抗抑郁藥、

7、銻劑、有機(jī)磷等心肌病變：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血腦血管意外：特別(tbi)是蛛網(wǎng)膜下腔出血自主神經(jīng)功能紊亂第二十九頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論獲得性LQTS的治療(zhlio)禁用奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等藥物(yow)，不僅無效，反可使病情惡化異丙腎上腺素：提升心率，縮短QT靜脈補(bǔ)充鎂、鉀鹽用于低鉀、低鎂者病因治療：心肌炎、心肌病等起搏治療：臨時(shí)起搏治療間歇依賴性長Q-T綜合征的尖端扭轉(zhuǎn)型室速療效迅速可靠，預(yù)后較好。尤其適用于藥物治療效果不佳、Tdp反復(fù)發(fā)作伴有心室搏動(dòng)、心室顫動(dòng)或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者及患有冠心病、高血壓病而異丙腎上腺素為相對禁忌的患者。第三十頁，共五十四頁。心

8、內(nèi)三科病例討論第三十一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論上移一肋間心電圖第三十二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論患者(hunzh)于2015-05-05行雙腔ICD植入術(shù)，05-13出院，囑戒煙戒酒，術(shù)后隨訪至今未有不適。第三十三頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或雙向直立或雙向 直立直立ST段形狀段形狀 穹隆型穹隆型 馬鞍型馬鞍型 馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）段（終末部分） 逐漸下降逐漸下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm臨床(ln chun)診斷Brugada波心電圖分型波心電圖分型第三十四頁，共五十

9、四頁。心內(nèi)三科病例討論第三十五頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論Brugada波分型的臨床意義I 型具有診斷(zhndun)意義II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為 II、III 型心電圖特征，可通過使其表現(xiàn)出 I 型圖形，才具有診斷價(jià)值臨床(ln chun)診斷第三十六頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論Brugada綜合征臨床(ln chun)診斷Brugada綜合征診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1+1/5本本 人人 家家 族族1 1、室顫或多形性室速、室顫或多形性室速1 1、4545歲以下猝死的家族史歲以下猝死的家族史2 2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸呼吸2 2、家族成員

10、出現(xiàn)穹隆型上、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變抬型心電圖改變3 3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速第三十七頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第三十八頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對象1)具有五條之一，但缺乏I 型心電圖證據(jù)者2)具有五條之一，自發(fā)心電圖為II 型或III 型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個(gè)肋間 特異性特異性：非Brugada綜合征者無一例(yl)出現(xiàn)I型Brugada波，提示這種方法的特異性較強(qiáng)。 I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第三十九頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論I 型Brugada波的

11、誘發(fā)(yuf)新胸導(dǎo)聯(lián)： 為7 列（A G）、6 行（0 5），共42 個(gè)導(dǎo)聯(lián)。新胸導(dǎo)聯(lián)操作方法：采用標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄儀，肢體導(dǎo)聯(lián)連接方法與標(biāo)準(zhǔn)心電圖相同，將標(biāo)準(zhǔn)V1 V6導(dǎo)聯(lián)電極(dinj)分別放在A 列A0 5位置上，一次同步記錄6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和A 列6 個(gè)（A0 5）位置胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，B G 列記錄方法同A 列，共記錄7 次。第四十頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論 第四十一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)藥物誘發(fā)I.應(yīng)用(yngyng)藥物：I類阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露II.給藥劑量及速度：見附表III.心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇

12、準(zhǔn)備、甚至臨床IV.試驗(yàn)陽性： I 型Brugada波出現(xiàn)V.需立即停止給藥，試驗(yàn)終止：I 型Brugada波出現(xiàn)II 型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高2 mmQRS時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常VI.如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械分離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物第四十二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論藥物(yow)誘發(fā) 藥物藥物 藥物劑量和用法藥物劑量和用法阿義馬林阿義馬林 1mg/kg，靜推，靜推5 分鐘以上分鐘以上氟卡胺氟卡胺 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上（分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 10mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上吡西卡尼吡

13、西卡尼 1mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上心律平心律平 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)第四十三頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論I 型Brugada波的誘發(fā)(yuf)其他(qt)可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素I.電轉(zhuǎn)復(fù)后II.發(fā)熱（熱水浴后）、運(yùn)動(dòng)III.葡萄糖胰島素合劑IV.高鉀或低鉀血癥V.飲酒VI. b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑第四十四頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論Brugada綜合征的治療(zhlio)第四十五頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論治 療一、非藥物治療ICD唯一證實(shí)有效的治療方法 消融或冷凍(lngdn

14、g)少量報(bào)道？起搏器抗心動(dòng)過緩？第四十六頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論治 療二、藥物治療 1、禁忌(jnj)類的藥物Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥物禁用 普魯卡因胺禁用2、應(yīng)用無效的藥物胺碘酮沒有保護(hù)作用受體阻滯劑沒有預(yù)防作用第四十七頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論治 療3、有效藥物(yow)特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米?？岫?200-1500mg/天。提高L型鈣電流的藥物：受體激動(dòng)劑（異丙腎）磷酸二酯酶III 抑制劑（西洛他唑）第四十八頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論該患者兩次發(fā)作均為大量(dling)飲酒后出現(xiàn)，可能的機(jī)制？第四十九頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論第五十頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論第五十一頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論證實(shí)乙醇確實(shí)(qush)可增大J波，意味著跨室壁的復(fù)極離散度飲酒后加大，而惡性心律失常的幾率大大增加。第五十二頁，共五十四頁。心內(nèi)三科病例討論謝 謝！第五十三頁，共五十四頁。心內(nèi)三