糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

1、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)糖尿病高血糖高滲狀態(tài) 簡要病史簡要病史定義及相關(guān)知識定義及相關(guān)知識治療方法治療方法護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施健康教育健康教育簡要病史簡要病史 3333床，張永元，男，床，張永元，男，7272歲，住院號：歲，住院號：201327376 201327376 （入）（入） 患者因患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)現(xiàn)血糖高1010年、意識模糊半天年、意識模糊半天”入院。入院。患者患者1 1天前出現(xiàn)胸口不適，性質(zhì)不詳，今日傍晚患天前出現(xiàn)胸口不適，性質(zhì)不詳，今日傍晚患者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為肢抽搐

2、、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物胃內(nèi)容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物模糊，急診監(jiān)測血糖模糊，急診監(jiān)測血糖HIHI，為求進(jìn)一步治療收入我，為求進(jìn)一步治療收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹瀉，每日科。病程中有四肢麻木，偶有腹瀉，每日3-43-4次，次，小便量多，無尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。小便量多，無尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。 生命體征：生命體征：T T：36.3 P36.3 P：8484次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：168/94mmHg168/94mmHg ?？企w檢：?？企w檢：雙下肢凹陷性水腫，雙下肢凹陷性水腫

3、，患者入院墜床跌患者入院墜床跌倒評分倒評分3535分。分。 入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病、肝入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病、肝功能損害功能損害輔助檢查輔助檢查 急診血常規(guī)：白細(xì)胞急診血常規(guī)：白細(xì)胞10.3*109/l ，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞86.2% ，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞8.90*109/l 生化示：（復(fù)查鉀生化示：（復(fù)查鉀3.06mmol/L ）、）、Na：133mmol/l ，血糖，血糖 ， ，二氧化碳，二氧化碳 ，谷丙，谷丙44u/l ，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶 114u/l ，血清總蛋，血清總蛋白白47.8g/l ，尿，尿A/C示：尿微量白蛋白示：尿微

4、量白蛋白 ，尿，尿 輔助檢查輔助檢查 尿常規(guī)：尿常規(guī)：葡萄糖葡萄糖3+;3+;酮體酮體-;-;尿蛋白尿蛋白3+3+ 胸部胸部CTCT：兩側(cè)少量胸腔積液兩側(cè)少量胸腔積液 頭顱頭顱CT:1.多發(fā)腔隙性腦梗塞多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦退行性改變腦退行性改變; 腹部腹部CT:1.肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化2.腹腔內(nèi)脂腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，請結(jié)合臨床病史并建議隨訪肪間隙模糊，請結(jié)合臨床病史并建議隨訪3.兩側(cè)兩側(cè)胸腔積液胸腔積液 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：15.80% 15.80% （）（）治療治療 一級護(hù)理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧一級護(hù)理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧pr

5、nprn，記，記24h24h出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，一路為常規(guī)補(bǔ)液保護(hù)胃黏膜維持水電紊亂一路為常規(guī)補(bǔ)液保護(hù)胃黏膜維持水電紊亂 治療：治療：0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+奧美拉唑奧美拉唑40mg QD40mg QD 0.9%NS250ml+ 0.9%NS250ml+谷胱甘肽谷胱甘肽1.2 QD1.2 QD 口服藥：鋁鎂加混懸液口服藥：鋁鎂加混懸液1 1包包 tid tid 耐信耐信20mg qn 20mg qn 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20mg bid20mg bid 呋塞米呋塞米10mg qd 10mg qd 氯化鉀緩釋

6、片氯化鉀緩釋片1.0 bid1.0 bid 多潘立酮多潘立酮10mg tid 10mg tid 餐前餐前 培哚普利培哚普利4mg qd4mg qd 胰島素：門冬胰島素胰島素：門冬胰島素+ +甘精甘精 定義：定義： 高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的另一高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙和昏迷。度的意識障礙和昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)”與以與以前所稱前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷高滲性非酮癥性糖尿病

7、昏迷”略有不同，略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者。多見于老年糖尿病患者。 定義及相關(guān)知識定義及相關(guān)知識誘因誘因急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)肌梗死、急性胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物甘露醇等藥物水?dāng)z入不足、失水過多水?dāng)z入不足、失水過多病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化

8、臨床表現(xiàn)要點(diǎn)臨床表現(xiàn)要點(diǎn) 起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力, , 食欲減退加重，食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。 高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。至于休克、無尿。 神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。漠，幻覺，失語、意識模

9、糊、嗜睡、昏迷等癥狀。 多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史。多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史。臨床診斷要點(diǎn)臨床診斷要點(diǎn) 1.1.血糖血糖 2.2.尿糖強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性。尿糖強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性。 3.3.血鈉正?；蛟龈撸ㄑc正?；蛟龈撸?50mmol/L150mmol/L），血鉀正常或降低。），血鉀正?；蚪档?。 4.4.有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓320mmol/L320mmol/L。計(jì)算公式：有效血漿滲透。計(jì)算公式：有效血漿滲透壓壓= 2= 2血鈉血鈉+ +血鉀（血鉀（mmol/Lmmol/L） + + 血葡萄糖（血葡萄糖（mmol/Lmmol/

10、L）。）。 5.5.血血pHpH值或二氧化碳結(jié)合力正?；蚱?，有酸中毒者明顯值或二氧化碳結(jié)合力正?；蚱停兴嶂卸菊呙黠@降低。降低。 6.6.血尿素氮、肌酐因脫水增高。血尿素氮、肌酐因脫水增高。 7.7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高治療原則治療原則 迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲 應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 糾正水電解質(zhì)代謝紊亂糾正水電解質(zhì)代謝紊亂 消除誘因，積極治療并發(fā)癥消除誘因，積極治療并發(fā)癥治療方法治療方法 補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)失水量。根據(jù)患者體重和失水程度

11、估計(jì)失水量。 開始補(bǔ)液速度宜快（如無心功能不全）：在開始補(bǔ)液速度宜快（如無心功能不全）：在1-2h1-2h內(nèi)補(bǔ)生理內(nèi)補(bǔ)生理鹽水鹽水1000-2000ml1000-2000ml，第一個，第一個24h24h輸液量一般輸液量一般4000-6000ml4000-6000ml，嚴(yán)重失水者達(dá)嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml6000-8000ml（先快后慢）。（先快后慢）。 補(bǔ)液種類：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到補(bǔ)液種類：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到時(shí)改為時(shí)改為5%GS5%GS加加RIRI。 補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)

12、液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。 應(yīng)用胰島素：應(yīng)用胰島素：小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4 412u12u）/h/h滴注滴注胰島素。胰島素。每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射治療。或恢復(fù)發(fā)病前所注胰島素，改為皮下注射治療?；蚧謴?fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。用的口服降糖藥。 補(bǔ)鉀：體內(nèi)有不同程度失鉀，尿量大于補(bǔ)鉀：體內(nèi)有不同程度失鉀，尿量大于40ml/h4

13、0ml/h方方可靜脈補(bǔ)鉀可靜脈補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0.3%0.3%，補(bǔ)鉀劑量一般為，補(bǔ)鉀劑量一般為3-3-6g/24h6g/24h（注意監(jiān)測血鉀和尿量）（注意監(jiān)測血鉀和尿量） 當(dāng)血鉀正常時(shí)，可口服氯化鉀數(shù)天，每日當(dāng)血鉀正常時(shí)，可口服氯化鉀數(shù)天，每日2 2次或次或3 3次次 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 P1.P1.體液不足體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān) P2.P2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量有關(guān)低于機(jī)體需要量有關(guān) P3.P3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低血糖低血糖 P4.P4.活動無耐力活動無耐力 與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)與四肢麻木、

14、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) P5.P5.皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關(guān)與低蛋白血癥有關(guān) P6.P6.知識缺乏知識缺乏 與高齡、信息來源有限有關(guān)與高齡、信息來源有限有關(guān)I1.I1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，建立兩路靜脈通道，一路為遵醫(yī)囑補(bǔ)液，建立兩路靜脈通道，一路為0.9%0.9%生理鹽水加小劑量生理鹽水加小劑量胰島素降糖胰島素降糖, ,血糖降至改血糖降至改5%GS+RI, 5%GS+RI, 一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂I2.I2.嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。 I3. I3.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識的變化，準(zhǔn)確記錄心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識的變化，準(zhǔn)

15、確記錄2424小時(shí)出入小時(shí)出入 量。量。 I4. I4.觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。 I5. I5.監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。 O O 患者脫水癥狀有所改善。（）患者脫水癥狀有所改善。（） 體液不足體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)P1 I1. I1.制定個性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿制定個性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。 I2. I2.為患者創(chuàng)造一個良好的進(jìn)餐環(huán)境。為患者創(chuàng)

16、造一個良好的進(jìn)餐環(huán)境。 I3. I3.定期測量體重。定期測量體重。 O O 患者入院期間包伙，合理三餐，營養(yǎng)失調(diào)患者入院期間包伙，合理三餐，營養(yǎng)失調(diào)癥狀得到改善。癥狀得到改善。 (12.15)(12.15)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量有關(guān)與低于機(jī)體需要量有關(guān)P2 I1. I1.嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化；嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化； I2. I2.告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果；者自帶餅干及糖果； I3. I3.按時(shí)巡視病房，觀察神志、有無出汗情況；按時(shí)巡視病房，觀察神志、有無出汗情況； I4. I4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑

17、量及時(shí)間要準(zhǔn)確；嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間要準(zhǔn)確； O 患者住院期間未發(fā)生低血糖（患者住院期間未發(fā)生低血糖（ ） 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低血糖低血糖P3 I1.I1.病房保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、病房保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時(shí)有專人陪護(hù)，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)外出檢查時(shí)有專人陪護(hù)，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理。 I2.I2.對患者家屬給予安全知識宣教，囑家屬對患者家屬給予安全知識宣教，囑家屬24h24h陪護(hù)，患者陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。 3.3.囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識。囑病人注意休

18、息，給予防跌倒標(biāo)識。 O 患者目前無跌倒墜床事件發(fā)生?；颊吣壳盁o跌倒墜床事件發(fā)生。 活動無耐力活動無耐力 與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P4 I1I1.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，避免皮膚抓傷。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，避免皮膚抓傷。 I2I2.保持床單位整潔，無渣屑。保持床單位整潔，無渣屑。 I3I3.避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激 I4 I4.改善全身營養(yǎng)狀況。改善全身營養(yǎng)狀況。 I5.I5.指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。 O 皮膚有破潰，但無感染發(fā)生。皮膚有破潰，但無感染發(fā)生。 皮膚完整性受損

19、皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關(guān)與低蛋白血癥有關(guān)P5 I1. I1.向患者講解疾病相關(guān)知識，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗向患者講解疾病相關(guān)知識，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語言?；Z言。 I2. I2.向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對疾病的認(rèn)識向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對疾病的認(rèn)識 I3. I3.讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法， 提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。 I4. I4.應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。 I5. I5.向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量。O O 患者及家屬對糖尿病知識基本有所了解（）患者及家屬對糖尿病知識基本有所了解（） 知識缺乏知識缺乏 與高齡、信息來源有限有關(guān)與高齡、信息來源有限有關(guān)P6預(yù)防預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合 理范圍