老年人慢性心力衰竭的處置及社區(qū)管理

1、老年人慢性心力衰竭的處置及社區(qū)管理2心力衰竭定義心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能心室充盈或射血能力受損力受損癥狀: 乏力體征: 肺部濕羅音肺部濕羅音頸靜脈壓力升高引起心衰的原發(fā)病： 冠心病冠心病 心肌病心肌病 風(fēng)濕性風(fēng)濕性心瓣膜 Prevalence of Heart Failure by Age and Sex in CHSHF is predominantly a disorder of the older adult population and of the greater than 5 million adults with HF in the United Stat

2、es, 50% are at least 75 years of age.Heart Failure in Older AdultsCharacteristicOlder AdultsMiddle AgedPrevalence10% 4040HFpEFHFpEF患者亞組過去曾有患者亞組過去曾有HF-REFHF-REF。這些。這些EFEF改善或改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EFEF降低的患者是降低的患者是不同的。不同的。SHF與與DHF的特點(diǎn)的特點(diǎn)SHFDHF病理病理心室收縮功能障礙使收縮期排空能力減退而導(dǎo)致心排血量減少心肌舒緩和（或）順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障

3、礙而導(dǎo)致心排血量減少特點(diǎn)特點(diǎn)心室腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低，對洋地黃類藥物有一定效果心肌肥厚，心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常，舒張功能參數(shù)異常，對洋地黃類藥物反應(yīng)不佳Diagnosis of HF type by Clinical Signs and Symptoms HFNEFSystolic HFSymptomsDyspnea on exertion85%96%PND55%50%Orthopnea60%73%Physical FindingsJugular venous distension35%46%Rales72%70%Displaced apical impulse50%60%

4、S3 gallop45% 65%*S4 gallop55%66%Edema30%40%Zile MR, Brutsaert DL. Circulation 202X; 105: 1389The clinical signs and symptoms of HFREF and HFNEF are similar.19HF-PEF的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：的新診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的心衰癥狀及體征典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，心臟（主要是左室）不大，LVEF LVEF 45%45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 ( (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大) )和和/ /或舒張功能障礙。或舒張

5、功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。肥胖、房顫。BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值灰區(qū)值”之間。之間。 射血分?jǐn)?shù)保射血分?jǐn)?shù)保存存性心衰性心衰主要主要表現(xiàn)表現(xiàn)其他其他考慮考慮因素因素Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction (EF) is More Common than Heart Failure with a Reduced EF in Older AdultsOlder patients sh

6、ow a particular propensity for developing HF with preserved LV systolic function (HFNEF) and the proportion with HFNEF increases with advancing age. LV Systolic Function in Elderly with HF in CHSMen41%30%29%Women67%21%12%Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, et al. Importance of heart failure with p

7、reserved systolic function in patients 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study. Am J Cardiol 2001;87:413-9 Population-based reports from several studies suggest that 50% or more of elderly HF patients have HFNEF with a female preponderance in HFNEF. NYHA心功能分級心功能分級分級分級心功能心功能級

8、重體力活動時無氣促癥狀，屬心功能正常級中等體力活動時有氣促癥狀，屬心功能輕度異常級輕度體力活動時有氣促癥狀，屬心功能中度異常級無體力活動時（安靜休息時）有氣促癥狀，屬心功能重度異常Associations between Exercise Testing Modalities in Chronic HFNYHA ClassVO2 Max(ml/kg/min)MET(MET 3.5ml/kg/min)6-Min Walk(meters)Duke ActivityIndex(range 0-60)I206450 37II14-204-6300-45023-37III10-143-4150-3001

9、4-23IV10315014The severity of functional limitation can be evaluated and recorded by metrics, such as NYHA functional class and performance-based measures, including timed and distance walk tests (e.g., the 6-minute walk test) which have prognostic significance and are especially useful for serial f

10、ollow-up. 24BNP和和NT-pro BNP的新運(yùn)用的新運(yùn)用診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷：評價嚴(yán)重程度和預(yù)后評價嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 100 pg/mlBNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNPBNP35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP125pg/ml125pg/mlBNP Test and AgeSin

11、ce natriuretic peptide levels increase mildly with aging, are higher in women than in men, and are affected by renal function and obesity, the specificity of the assays is reduced in older patients, especially in the cohort of older women with HFNEF. 心功能不全程度評估心功能不全程度評估超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proB

12、NP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢 常規(guī)檢查常規(guī)檢查必做必做 特殊檢查特殊檢查選擇選擇27慢性心衰患者的臨床評估慢性心衰患者的臨床評估 判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心臟病的性質(zhì)及程度 判斷心衰的程度判斷心衰的程度 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 其他生理功能評價其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。28心衰治療評估心衰治療評估 治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-pro

13、BNP 生活質(zhì)量 疾病進(jìn)展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡 預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP29慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物 治療目標(biāo) 改善癥狀改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率 *以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的 推薦藥物治療 ACEI / ACEI / ARBARB 受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAASRAAS和交感興奮）和交感興奮）30慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IV

14、NYHA -IV級）處理流程級）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%加MRA仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛31實(shí)施慢性實(shí)施慢性HF-REFHF-REF新流程的具體建議新流程的具體建議 ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)

15、用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。32慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新 u限鈉：限鈉：u穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后u心功能III-IV級患者有益。u心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入65 years0.91(0.78-1.07)0.91(0.78-1.05)US CarvedilolCarvedilol1,09455459 years0.45(0.24-0.86)

16、0.35(0.14-0.88)CIBIS-IIBisoprolol2,64753971 years0.70(0.49-0.99)0.66(0.53-0.82)COPERNICUSCarvedilol2,2891,10265 years0.75(0.58-0.98)0.57(0.41-0.80)MERIT-HFMetoprolol3,9911,330Upper tertile vs. others0.70(0.52-0.95)0.61(0.47-0.80)SENIORSNebivolol2,1281,06475 years0.92(0.75-1.12)0.79(0.63-0.98)*Hazard

17、 ratio composite of all-cause mortality or cardiovascular hospital admissionLong-term beta-blockade is beneficial in patients with HFREF and patients up to the age of 80 have been included in these trials with subgroup analyses indicate that beta-blockers are as effective in older as in younger adul

18、ts適應(yīng)證適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。 HF-REF HF-REF的治療新進(jìn)展的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑38HF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑39新型利尿劑新型利尿劑托伐普坦托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)

19、：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向適應(yīng)證適應(yīng)證（a類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHA級不應(yīng)用HF-REF的藥物治療的藥物治療地高辛地高辛41 射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C

20、)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（a類，C級） 。治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療Effect of Antihypertensive Therapy on Incident Heart FailureTrialNAge Range(years)Relative Risk Reduction (%)European Working Party(1)8406022%Coope and Warrender(2)88460-7932%Swedish Trial(3)1,62770-8451%SHEP(4)4,7366055%Sy

21、st-Eur(5)4,6956036%STONE(6)1,63260-7968%HYVET(7)3,8458064%Effect of Antihypertensive Therapy on Incident HF in Older AdultsAdequate control of systolic hypertension is the single most effective strategy for management and prevention of HF in older persons.HF-REF治療新進(jìn)展治療新進(jìn)展CRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證LVEF35% +(NYHA -a

22、)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II級LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEFLVEF35%+35%+房顫房顫, , 需盡可能保證雙室起搏（需盡可能保證雙室起搏（IIaIIa），如達(dá)不到），如達(dá)不到90%90%以上的雙室起搏，可以考慮消融以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。房室結(jié)。擴(kuò)大到擴(kuò)大到II II級級+ +嚴(yán)格的限定嚴(yán)格的限定44植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（I

23、CDICD）適應(yīng)證：適應(yīng)證：二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 (類，A級)。一級預(yù)防：缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級）非缺血性心肌?。篖VEF35%， NYHA 或級（類，B級）慢性慢性HF-REFHF-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級預(yù)防仍NYHA -a級且LVEF35%仍NYHA級LVEF35%ICD一級預(yù)防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治

24、療3-6個月*心腎功能處于邊緣狀態(tài)*RAAS、SNS、AVP*水鈉過度負(fù)荷*貧血（心腎貧血綜合征）*雙側(cè)腎動脈狹窄 老年HF，雙側(cè)8，單側(cè)26容量波動*造影劑*腹瀉（抗生素副作用，菌群失調(diào)）*過度利尿，利尿劑抵抗*過度限鹽心腎衰竭心腎衰竭 失衡狀態(tài)失衡狀態(tài)心腎衰竭心腎衰竭 脆弱平衡脆弱平衡*ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑*-B*AVP V2受體拮抗劑*適度利尿劑*維持內(nèi)源性利鈉肽*高鉀血癥、低鈉血癥*心律失常（VT、VF）、胺碘酮、轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀*泛濫性肺水腫心腎衰竭心腎衰竭心腎衰竭的治療心腎衰竭的治療長期慢性治療長期慢性治療 RAASRAAS阻斷劑阻斷劑 SNSSNS阻斷劑阻斷劑 阻滯劑阻滯劑

25、卡地維洛卡地維洛 AVP V2AVP V2受體拮抗劑受體拮抗劑 利鈉肽利鈉肽 Nesiritide Nesiritide （重組人（重組人BNPBNP） 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾急救治療急救治療 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 心律失常（心律失常（VTVT、VFVF） 泛濫性肺水腫（泛濫性肺水腫（flood pulmonary edemaflood pulmonary edema）緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾continous renal replacement threapy,CRRTcontinous renal replacement threapy,CRRT*連續(xù)性血液凈化療法，主要原理是超濾、

26、彌散和吸附，以替代受損的腎臟功能。連續(xù)性血液凈化療法，主要原理是超濾、彌散和吸附，以替代受損的腎臟功能。*糾正水鈉過度負(fù)荷（糾正水鈉過度負(fù)荷（24h24h超濾超濾300030004000ml4000ml）減輕前負(fù)荷，改善右室功能；影響高壓）減輕前負(fù)荷，改善右室功能；影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)壓力受體，調(diào)節(jié)AVPAVP釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄。釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄。*清除細(xì)胞因子清除細(xì)胞因子TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6水平。水平。*減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)，減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng)， RAASRAAS、AVPAVP、兒茶酚胺等。、兒茶酚

27、胺等。*存活率存活率7575左右。左右。心衰治療流程心衰治療流程 確定慢性收縮性心衰的診斷（左心室心腔增大，LVEF40%） 去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病、心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征 無液體潴留的癥狀和體征 利尿劑 ACEI (應(yīng)用至病情控制長期維持) （NYHA心功能、級） -受體阻滯劑 地高辛控制癥狀（主要為NYA 心功能、 級） （NYHA心功能、級）ConditionPrevalence in HFPotential Consequences Assessment TechniqueRenal Dy

28、sfunction16%: GFR Men 22%Aggravated by medical therapy (diuretics, ACE cough)Bladder diarySensory Impairments24%: Ocular disordersWorsens non-adherence, increases medication errorsHearing loss screener; Snellen eye chartFrailty30-50%Worsens symptoms, prognosis, quality of lifeADLs; IADLs; Frailty Fa

29、tigue / AnergiaMild- mod 70%Severe 20%Worsens symptoms, complicates diagnosisAnergia scaleNutritional Deficiencies30%Exacerbated by dietary restrictionsDietary QuestionnairesSpecific vitamin and nutrient levelsPolypharmacy-Almost all.Worsens non-adherence, medication interaction and adverse drug rea

30、ctionGreater than 4 medicationsCo-Morbid Conditions in Older Adults with Heart FailureComorbid conditions predispose older patients to the development of HF and also increase symptom severity, worsen prognosis, and complicate management.小結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)小結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外

31、心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2 2、限鹽及限水：、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)52小結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)小結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)3、伴液體滯留的心衰患者 首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑） 繼以ACEI或受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用改善預(yù)后的三種藥物改善預(yù)后的三種藥物“金三角金三角” （類類) )1、ACEI/ARB（I類，A級）2 2、-受體阻滯劑（阻滯劑（I I類，類，A/BA/B級）級）3 3、醛固酮受體拮抗劑（I I類，類，A/BA/B級）級）改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物1 1、利尿劑（托伐普坦）（、利尿劑（托伐普坦）（I I類，類，C C級）級）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b類，類，B B級級) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/