張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎課件

1、張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis RA北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科北京北京(bi jn)協(xié)和醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)科大學第一頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎定義：定義：一種一種(y zhn)慢性的以侵犯關(guān)節(jié)方式為慢性的以侵犯關(guān)節(jié)方式為主要特征的，原因不明的全身性主要特征的，原因不明的全身性炎性改變的自身免疫病炎性改變的自身免疫病第二頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎流行病學流行病學(li xn bn xu)特點特點 地區(qū)性地區(qū)性 全球范圍全球范圍 患病率患病率 國外國外12%

2、，中國，中國0.350.4% 性別性別(xngbi) 女女 男男 年齡年齡 各年齡段，各年齡段，4050歲發(fā)病高峰歲發(fā)病高峰第三頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎病因病因(bngyn) 遺傳遺傳 同卵雙生同卵雙生30-40，異卵雙生，異卵雙生5% HLA-DR4，白人白人(bi rn)60-70%，對照，對照20-25% 中國人中國人40-45%，對照，對照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，細菌感染：病毒，細菌 其它：雌激素，糖皮質(zhì)激素其它：雌激素，糖皮質(zhì)激素第四頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制

3、 分子模擬學說分子模擬學說 外來抗原外來抗原 人體免疫反應人體免疫反應(fnyng) Ag分子某些片斷類似機體內(nèi)結(jié)構(gòu)分子某些片斷類似機體內(nèi)結(jié)構(gòu) 自身免疫反應自身免疫反應 局部組織局部組織MHC-II分子過度表達分子過度表達 外來抗原外來抗原 MHC-II過度表達過度表達 自身抗原暴露自身抗原暴露 T 細胞細胞第五頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎病理病理(bngl) 滑膜炎癥反應滑膜炎癥反應 襯里細胞層增厚襯里細胞層增厚 間質(zhì)層大量間質(zhì)層大量(dling)炎癥細胞侵潤，血管翳形成炎癥細胞侵潤，血管翳形成 軟管和骨破壞軟管和骨破壞 微血管新生微血管新生 滑膜細胞表達多種激活抗

4、原滑膜細胞表達多種激活抗原 關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液第六頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (1) 一般癥狀一般癥狀 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動(hu dng)受限受限 急性，慢性急性，慢性 單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié) 對稱對稱 每個動關(guān)節(jié)均可受累每個動關(guān)節(jié)均可受累第七頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (2) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)(ji ji) 20-25% 血管炎血管炎 心臟心臟 肺：肺：5種表現(xiàn)，種表現(xiàn)，Caplan綜合征綜合征 腎：注意

5、藥物損傷腎：注意藥物損傷 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 眼眼第八頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 血液血液 常規(guī)常規(guī)(chnggu) ESR，CRP ANA等等 滑液滑液 粘蛋白試驗降低粘蛋白試驗降低 WBC 5,000-20,000/mm3, 多核為主多核為主 蛋白蛋白 3.5 g/dl 滑膜活檢滑膜活檢第九頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎放射學檢查放射學檢查(jinch) 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 囊性變囊性變 侵蝕性改變侵蝕性改變 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)僵直融合僵直融合第十頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎診斷

6、診斷(zhndun)(zhndun)：8787年美國風濕病學會年美國風濕病學會（ACAACA） 診斷標準診斷標準 (1) (1) 晨僵晨僵 - - 關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少(zhsho)(zhsho)1 1小時小時 3 3個或個或3 3個以上的關(guān)節(jié)炎個以上的關(guān)節(jié)炎 - - 醫(yī)生所觀察到的醫(yī)生所觀察到的1414個關(guān)節(jié)區(qū)個關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3 3個關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液個關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）（并非骨性肥厚或增生） 手

7、關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎 - - 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個區(qū)域腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個區(qū)域腫脹腫脹第十一頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎 對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎 - - 同時累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)同時累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū) 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié) - - 位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié) 血清血清(xuqng)(xuqng)RFRF陽性陽性 - - 無論何種檢測方法都應有對照，無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于并要求在正常對照組中陽性率小于5 5診斷診斷(zhndun)(zhnd

8、un)：8787年美國風濕病學會年美國風濕病學會（ACAACA） 診斷標準診斷標準 (2) (2)第十二頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎 X X線改變線改變 - - 前后位手和腕前后位手和腕X X線有典型的類風濕關(guān)節(jié)線有典型的類風濕關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)鄰近有明顯脫鈣鄰近有明顯脫鈣上述上述7 7條中滿足條中滿足4 4條或條或4 4條以上可診斷條以上可診斷RARA其中第其中第1 14 4條至少持續(xù)條至少

9、持續(xù)6 6周周診斷：87年美國( m i u )風濕病學會（ACA） 診斷標準 (3)第十三頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能狀態(tài)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)(zhungti)(zhungti)分類標準分類標準 I I級：能完成日常工作而無障礙。級：能完成日常工作而無障礙。 IIII級：能從事正?；顒?，但有一個或多個級：能從事正?；顒?，但有一個或多個(du )(du )關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動受限或不適?；顒邮芟藁虿贿m。 IIIIII級：能勝任部分日?；顒踊蛏畈糠肿岳怼＜墸耗軇偃尾糠秩粘；顒踊蛏畈糠肿岳怼?IVIV級：大部分或完全失去活動能力，患者長期臥床或級：大部分或完全失去活動能力，患

10、者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。依靠輪椅，生活不能自理。第十四頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎進展性類風濕關(guān)節(jié)炎分類進展性類風濕關(guān)節(jié)炎分類(fn li)標準標準 I I期：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。期：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。 IIII期：有骨質(zhì)疏松，并偶有關(guān)節(jié)軟骨期：有骨質(zhì)疏松，并偶有關(guān)節(jié)軟骨(rung)(rung)下囊樣破壞或骨侵蝕。下囊樣破壞或骨侵蝕。 IIIIII期：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)期：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位。半脫位。 IVIV期：除期：除IIII，IIIIII期的改變外，并有關(guān)節(jié)期的改變外，并有關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)纖維化或骨強直。融合，關(guān)節(jié)纖維化

11、或骨強直。第十五頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎RA臨床緩解標準臨床緩解標準(biozhn) 至少符合五項，并持續(xù)至少至少符合五項，并持續(xù)至少2個月個月 晨僵晨僵15分鐘分鐘 無疲乏感無疲乏感 無關(guān)節(jié)痛無關(guān)節(jié)痛(病史病史) 無關(guān)節(jié)壓痛無關(guān)節(jié)壓痛(ytng)或活動時關(guān)節(jié)痛或活動時關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹 ESR：男男30mm/hr, 女女20mm/hr第十六頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎特殊臨床特殊臨床(ln chun)類型類型 Still 病病 Felty 綜合征綜合征 回紋型風濕病回紋型風濕病 RS3PE (血清陰性血

12、清陰性(ynxng)拌可凹性浮腫和拌可凹性浮腫和 對稱性滑膜炎對稱性滑膜炎)第十七頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎幾種幾種(j zhn)新的自身抗體在新的自身抗體在RA中的中的意義意義 AKA (抗角質(zhì)蛋白抗體抗角質(zhì)蛋白抗體(kngt) APF (抗核周因子抗核周因子) 抗抗Sa抗體抗體 抗抗RA33/RA36第十八頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎RARA和和OAOA的鑒別的鑒別(jinbi)(jinbi)要點要點(1)(1)RARAOAOA發(fā)病年齡發(fā)病年齡中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50歲歲原發(fā)性原發(fā)性OAOA多在多在5050歲以上歲以

13、上性性 別別女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素誘發(fā)因素(yn s)(yn s)HLA-DR4HLA-DR4損傷，肥胖，先天異損傷，肥胖，先天異常常起病方式起病方式多數(shù)緩慢，有時急性多數(shù)緩慢，有時急性緩慢緩慢全身癥狀全身癥狀有有幾乎不存在幾乎不存在早期癥狀早期癥狀晨僵，關(guān)節(jié)腫痛晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動后疼痛加劇活動后疼痛加劇受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)負重關(guān)節(jié)負重關(guān)節(jié)( (膝、髖、頸腰椎膝、髖、頸腰椎) )DIPDIP關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)( (HeberdenHeberden結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)) )第十九頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎RARA和和OAOA的鑒別的鑒別

14、(jinbi)(jinbi)要點要點(2)(2)RARAOAOA體征體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見有骨贄，軟組織腫脹少見受累關(guān)節(jié)呈對稱性受累關(guān)節(jié)呈對稱性非對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗化驗ESRESR快，快，WBCWBC有時高有時高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多數(shù)陽性多數(shù)陽性RFRF陰性陰性X X 線線骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(sh sn)(sh sn)，間隙變窄，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強直骨侵蝕，半脫位，強直無強直無強

15、直病程病程兩頭兩頭( (進行性及緩進性進行性及緩進性) )小小 緩進性緩進性中間中間( (反復發(fā)作性反復發(fā)作性) )大大第二十頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎19861986年膝年膝OAOA診斷診斷(zhndun)(zhndun)標準標準 臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛加下列臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛加下列(xili)(xili)3 3條條中中1 1條以上條以上 年齡年齡 5050歲歲 僵硬僵硬 3030分鐘分鐘 有骨摩擦音有骨摩擦音 X X線改變：骨贅形成線改變：骨贅形成第二十一頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎19901990年手年手OAOA診斷診斷(zhndun

16、)(zhndun)標準標準手疼痛或僵硬和具備下列手疼痛或僵硬和具備下列(xili)(xili)4 4條中的條中的3 3條條 1010個被選關(guān)節(jié)中個被選關(guān)節(jié)中2 2個或更多關(guān)節(jié)骨性肥大個或更多關(guān)節(jié)骨性肥大 掌指關(guān)節(jié)腫脹小于掌指關(guān)節(jié)腫脹小于3 3個個 2 2個或更多遠端指間關(guān)節(jié)骨性肥大個或更多遠端指間關(guān)節(jié)骨性肥大第二十二頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎19911991年髖年髖OAOA診斷診斷(zhndun)(zhndun)標準標準髖關(guān)節(jié)疼痛和下列髖關(guān)節(jié)疼痛和下列3 3條中至少條中至少2 2條條 血沉（魏氏法）血沉（魏氏法） 20 20 mm/hrmm/hr X X線檢查示股骨或髖臼骨贅線檢查示股骨或髖臼骨贅 X X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙(jin x)(jin x)狹窄狹窄 （上緣，中軸和（上緣，中軸和/ /或內(nèi)側(cè)）或內(nèi)側(cè)）第二十三頁，共二十五頁。張奉春張奉春-類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎治療治療(zhlio)(zhlio) 藥物藥物 非甾類消炎藥非甾類消炎藥 慢作用慢作用(zuyng)藥藥 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 細胞毒藥物細胞毒藥物 中藥中藥 手術(shù)手術(shù) 功