兒童變應性鼻炎治療護理及其新進展

1、兒童變應性鼻炎的治療護理及其兒童變應性鼻炎的治療護理及其新進展新進展耳鼻咽喉頭頸外科耳鼻咽喉頭頸外科1世界過敏日世界過敏日(7月月8日日)變應性鼻炎變應性鼻炎allergic rhinitis定義定義 變應性鼻炎（變應性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎，）又稱過敏性鼻炎，是機體接觸過敏原后主要由是機體接觸過敏原后主要由IgE介導的介導的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。鼻粘膜慢性炎癥性疾病。變應性鼻炎變應性鼻炎流行病學流行病學變應性鼻炎全球發(fā)病率為變應性鼻炎全球發(fā)病率為10-40%，其，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。發(fā)病率有逐年增加的趨勢。保守估計，世界上有超過保守估計，世界上有超過5億的患者，億的患者，已成為全球

2、性健康問題。已成為全球性健康問題。變應性鼻炎變應性鼻炎分類分類傳統(tǒng)分類：傳統(tǒng)分類： 分為季節(jié)性分為季節(jié)性及及常年性變應性鼻炎：常年性變應性鼻炎：前者與花粉有關，后者與塵螨等有前者與花粉有關，后者與塵螨等有關。關。變應性鼻炎及其對哮喘的影響變應性鼻炎及其對哮喘的影響 （ARIA）指南）指南2010版推薦的新的版推薦的新的分類方法分類方法 根據患者的病程，分為間隙性與根據患者的病程，分為間隙性與持續(xù)性。持續(xù)性。 根據患者的病情嚴重程度，分為根據患者的病情嚴重程度，分為輕度和中輕度和中-重度。重度。變應性鼻炎的分類變應性鼻炎的分類依據癥狀依據癥狀 持續(xù)時間分為：持續(xù)時間分為： 間歇性：間歇性： 癥狀

3、癥狀4d/周，周， 或或連續(xù)連續(xù)4周；周；持續(xù)性：持續(xù)性： 癥狀癥狀4d/周，周，且且連續(xù)連續(xù)4周。周。變應性鼻炎的分類變應性鼻炎的分類依據癥狀依據癥狀嚴重程度分為：嚴重程度分為： 輕度：輕度： 癥狀較輕，癥狀較輕， 對生活質量尚未產生對生活質量尚未產生 影響。（睡眠、工作、學習、影響。（睡眠、工作、學習、日常活動正常）日?；顒诱＃┲兄?重度：重度： 癥狀明顯或嚴重，癥狀明顯或嚴重，對生活質量產生影響。對生活質量產生影響。（睡眠、工作、學習、（睡眠、工作、學習、日常活動受影響）日?；顒邮苡绊懀┳儜员茄鬃儜员茄着R床表現臨床表現鼻癢：多為首發(fā)癥狀。鼻癢：多為首發(fā)癥狀。連續(xù)噴嚏連續(xù)噴嚏 ：每天

4、常有數次陣發(fā)性發(fā)作，：每天常有數次陣發(fā)性發(fā)作，幾個到十幾個不等。幾個到十幾個不等。鼻涕：大量清水樣鼻涕。鼻涕：大量清水樣鼻涕。 鼻塞：程度輕重不一，間歇性或持續(xù)鼻塞：程度輕重不一，間歇性或持續(xù)性。性。 兒童兒童AR的特點的特點l 兒童AR（尤其嬰幼兒）缺乏典型的四大癥狀(鼻癢、清涕、打噴嚏、鼻阻)。l 兒童AR及上呼吸道感染癥狀難以區(qū)分（可以是孤立的疾病，也可伴發(fā)）。1歲以內的嬰兒則多表現為反復流清水樣鼻涕、咳嗽，易被誤診為支氣管炎，多被不適當地反復應用抗生素治療。兒童兒童AR的特點的特點l 相對于成人，部分變應性鼻炎兒童可出現一些特殊體征，作為重要的診斷線索，包括變應性黑眼圈、變應性鼻皺痕和

5、變應性敬禮等。l 兒童變應性鼻炎可以引起很多并發(fā)癥，嚴重影響患兒的生活質量。 變應性鼻炎變應性鼻炎并發(fā)癥并發(fā)癥變應性鼻炎變應性鼻炎并非重大疾病并非重大疾病, ,但它可以誘發(fā)：但它可以誘發(fā)：支氣管哮喘支氣管哮喘鼻竇炎鼻竇炎 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 聽力障礙聽力障礙 變應性鼻炎變應性鼻炎診斷診斷過敏癥狀病史過敏癥狀病史過敏癥狀的主要臨床表現（過敏癥狀的主要臨床表現（2項或項或2項項以上）以上）局部體征：鼻粘膜呈蒼白貌，下鼻甲局部體征：鼻粘膜呈蒼白貌，下鼻甲水腫，大量清水樣分泌物。水腫，大量清水樣分泌物。診斷性檢查：診斷性檢查：速發(fā)型過敏反應的皮膚試驗（皮膚點速發(fā)型過敏反應的皮膚試驗（皮膚點刺實驗

6、）刺實驗）血清過敏原特異性血清過敏原特異性IgE測定測定過敏原鼻激發(fā)試驗過敏原鼻激發(fā)試驗變應性鼻炎變應性鼻炎鼻腔內鏡檢查鼻腔內鏡檢查診斷注意事項診斷注意事項l 兒童的主訴和臨床癥狀一般由家長代述，其主觀感受常常不能準確描述，易被漏診或者誤診為上呼吸道感染。l 確診兒童AR需要臨床表現及鼻內鏡檢查以及皮膚過敏原點刺試驗或血清特異性IgE檢測結果相符。過敏性疾病的最佳治療方案過敏性疾病的最佳治療方案治療治療避免接觸變應原避免接觸變應原 在人們生活的環(huán)境中，有大量的變在人們生活的環(huán)境中，有大量的變應原及過敏性鼻炎有關。只要避免接應原及過敏性鼻炎有關。只要避免接觸變應原，則變應性鼻炎就不會發(fā)病。觸變應

7、原，則變應性鼻炎就不會發(fā)病。但在實際生活中到處都有變應原，很但在實際生活中到處都有變應原，很難徹底避免接觸，這就需要其他的治難徹底避免接觸，這就需要其他的治療方法。療方法。常見變應原常見變應原 常見的變應原包括吸入性變應原、食物性變應原以及接觸物。 重慶市012歲AR患兒常見吸入性變應原中屋塵螨（61.0%）、粉塵螨（60.6%）、熱帶螨（40.1%）居于前3位，是主要吸入性變應原，其次為蟑螂、貓毛、狗毛。 如何減少室內過敏原的接觸如何減少室內過敏原的接觸家中最主要的過敏原是塵螨、霉菌、寵物和昆蟲等。家中最主要的過敏原是塵螨、霉菌、寵物和昆蟲等。全面徹底地清潔房間是減退過敏原最好的方法。全面徹

8、底地清潔房間是減退過敏原最好的方法。床墊、窗簾、沙發(fā)套、枕頭及被褥、地毯都是塵螨床墊、窗簾、沙發(fā)套、枕頭及被褥、地毯都是塵螨生長的好地方，定期在熱水中清洗是很好的方法。生長的好地方，定期在熱水中清洗是很好的方法。停止飼養(yǎng)寵物是減少及過敏原接觸的重要方法。停止飼養(yǎng)寵物是減少及過敏原接觸的重要方法。保持廚房和衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生、通風和干燥。保持廚房和衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生、通風和干燥。戶外如何避免過敏原戶外如何避免過敏原 花粉多的季節(jié)，空氣中花粉含量高時（早晨5點到10點是花粉高峰時間）應盡量多地留在室內，并關閉門窗。 減少開窗次數，盡量用空氣過濾器。 花粉易積聚在人的頭發(fā)和衣服上，外出回家后淋浴對去

9、除身體上過敏原會有幫助； 環(huán)境中的刺激物如香煙煙霧、香水、化妝品、洗發(fā)水等都可引起類似于過敏性鼻炎的鼻部癥狀，應盡量避免接觸。治療治療藥物治療藥物治療抗組胺藥（即抗組胺藥（即H1受體受體拮抗劑）拮抗劑） 抑制肥大細胞釋放組抑制肥大細胞釋放組胺及炎性介質胺及炎性介質阻斷組胺阻斷組胺及及受體結合受體結合可以有效減少噴嚏、可以有效減少噴嚏、鼻癢和流涕鼻癢和流涕是治療輕度間歇性和持續(xù)性變應性鼻炎的首選藥物抗組胺藥抗組胺藥 第一代抗組胺藥有中樞抑制和抗膽堿能作用，如撲爾第一代抗組胺藥有中樞抑制和抗膽堿能作用，如撲爾敏，目前已很少應用。敏，目前已很少應用。 第二代抗組胺藥克服了中樞抑制作用，嗜睡等副作用第

10、二代抗組胺藥克服了中樞抑制作用，嗜睡等副作用明顯減弱或消失，同時具有明確的抗炎效能，如氯雷明顯減弱或消失，同時具有明確的抗炎效能，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等，是目前治療變應性他定、地氯雷他定、西替利嗪等，是目前治療變應性鼻炎的主要用藥之一。鼻炎的主要用藥之一。 每日用藥每日用藥1-21-2次，療程一般不少于次，療程一般不少于2 2周。周。 5 5歲以下推薦使用糖漿，歲以下推薦使用糖漿，5 5歲以上口服片劑。歲以上口服片劑。治療治療藥物治療藥物治療鼻用糖皮質激素鼻用糖皮質激素抑制炎性介質的抑制炎性介質的產生和釋放產生和釋放具有強烈的抗炎、具有強烈的抗炎、抗水腫作用抗水腫作用對患者的所有鼻

11、對患者的所有鼻部癥狀均有顯著部癥狀均有顯著的改善作用的改善作用鼻用糖皮質激素鼻用糖皮質激素 是目前治療變應性鼻炎的“一線用藥”中的首選藥物。 一般每日用藥1次，早晨或晚上睡前噴鼻，療程2周以上。 對于中-重度持續(xù)性變應性鼻炎，療程不少于4周，聯合應用抗組胺藥療效好。 局部用藥不良反應少，使用推薦劑量不妨礙小兒的生長發(fā)育。但長期使用糖皮質激素的兒童要定期隨訪，并注意控制療程。治療治療藥物治療藥物治療白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑競爭性阻斷半胱氨酸白三烯的作用競爭性阻斷半胱氨酸白三烯的作用是中是中-重度變應性鼻炎治療的重要藥物重度變應性鼻炎治療的重要藥物特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒特別適用于

12、伴有下呼吸道癥狀的患兒（如同時合并氣道高反應性、哮喘等）（如同時合并氣道高反應性、哮喘等）白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 可單獨使用，或及抗組胺藥、局部糖皮質激素聯合治療變應性鼻炎。 每日用藥1次，晚上睡前口服。 對患者的鼻部、眼部癥狀及生活質量具有全面的改善作用。 作為一種新型藥物，孟魯司特鈉的確切療效有待進一步考證。其他藥物其他藥物 減充血劑減充血劑 使血管收縮，緩解鼻粘膜充血和腫脹引起使血管收縮，緩解鼻粘膜充血和腫脹引起的鼻塞的鼻塞 連續(xù)使用一般不超過連續(xù)使用一般不超過7天，否則會引起藥物天，否則會引起藥物性鼻炎和反跳性鼻塞性鼻炎和反跳性鼻塞 色酮類藥物色酮類藥物 對緩解鼻部癥狀有一定

13、效果，但起效較慢，對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢，一般用于季節(jié)性變應性鼻炎的預防治療一般用于季節(jié)性變應性鼻炎的預防治療 中藥中藥 具有提高機體免疫，降低機體過敏狀態(tài)的具有提高機體免疫，降低機體過敏狀態(tài)的功能功能 中西醫(yī)結合療法能減少不良反應，提高療中西醫(yī)結合療法能減少不良反應，提高療效，會成為研究發(fā)展方向之一效，會成為研究發(fā)展方向之一治療治療藥物治療藥物治療抗抗IgE抗體抗體奧馬珠單抗是人工合成的單克隆抗奧馬珠單抗是人工合成的單克隆抗IgE抗體，可減少血清游離抗體，可減少血清游離IgE水平，阻止水平，阻止IgE介導的炎癥反應介導的炎癥反應對同時合并其他過敏性疾?。ㄗ儜詫ν瑫r合并其他過敏

14、性疾?。ㄗ儜匝劢Y膜炎、特應性皮炎、食物過敏）眼結膜炎、特應性皮炎、食物過敏）的患者非常有效的患者非常有效治療周期長（至少治療周期長（至少12周起效），經濟周起效），經濟成本較高，各方面有待進一步探索，成本較高，各方面有待進一步探索，也是研究發(fā)展方向之一。也是研究發(fā)展方向之一。是治療變應性疾病的非常有前景的藥物是治療變應性疾病的非常有前景的藥物ARIA 2010 鼻用糖皮質激素是中鼻用糖皮質激素是中- -重度重度ARAR患者的一線療法患者的一線療法 H1 H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受體拮抗劑對于白三烯受體拮抗劑對于ARAR伴哮喘

15、患者是非常重要的藥物伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法治療治療免疫治療免疫治療特異性免疫治療又稱脫敏治療，是用特異性免疫治療又稱脫敏治療，是用敏感抗原小劑量多次使用以緩解臨床敏感抗原小劑量多次使用以緩解臨床癥狀的一種方法。癥狀的一種方法。是唯一可能通過免疫調節(jié)機制改變過是唯一可能通過免疫調節(jié)機制改變過敏性疾病自然病程的治療方式敏性疾病自然病程的治療方式(對因治對因治療療)。特異性免疫治療有效途徑特異性免疫治療有效途徑 皮下注射特異性免疫治療皮下注射特異性免疫治療 subcutaneous immunother

16、apy, SCIT 舌下含服特異性免疫治療舌下含服特異性免疫治療 sublingual immunotherapy, SLIT WHO于2001年正式推薦舌下脫敏治療為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏療法，適用于成人及兒童患者。舌下免疫治療舌下免疫治療 最安全的過敏性疾病治最安全的過敏性疾病治療性疫苗療性疫苗 舌下免疫治療（SLIT）是一種安全有效的治療兒童變應性鼻炎的方法。 SLIT適合于4歲以上的患兒，因較小患兒難以配合該治療方法。 安全性明顯提高，但仍要注意不良反應的發(fā)生。舌下免疫治療舌下免疫治療 最安全的過敏性疾病治最安全的過敏性疾病治療性疫苗療性疫苗 （1）由低劑量開始舌下含服變應原制劑 （

17、2）劑量逐漸遞增，在35周內達至飽和劑量 （3）用最佳劑量維持一段時間 （4）使患者的免疫系統(tǒng)耐受該變應原 安全有效、使用方便、可控性強33舌下免疫治療舌下免疫治療 越來越多的臨床研究證實了SLIT對AR和Asthma的療效，SLIT可以緩解過敏癥狀，減少激素、抗組胺、2受體激動劑等藥物的使用，改善患者的生活質量。 SLIT療程結束后能維持數年療效長期作用。 SLIT安全性好,兒童患者適合早期使用。 選擇以塵螨為主合并或者不合并其他過敏原的患者。免疫治療免疫治療 雞卵黃免疫球蛋白雞卵黃免疫球蛋白IgY IgY含有含有2個抗原結合位點，可個抗原結合位點，可及及多個抗原多個抗原發(fā)生沉淀或凝聚反應現

18、象，而發(fā)生沉淀或凝聚反應現象，而IgY由于缺乏由于缺乏Fc區(qū)，不能致敏本身組織細胞，從而巧妙區(qū)，不能致敏本身組織細胞，從而巧妙地避免了超敏反應的發(fā)生地避免了超敏反應的發(fā)生 性能穩(wěn)定，是一種新型、高效的免疫治療性能穩(wěn)定，是一種新型、高效的免疫治療制劑制劑 具有廣闊的應用前景具有廣闊的應用前景35變應性鼻炎的治療變應性鼻炎的治療特異性免疫治療特異性免疫治療輕度輕度間歇性間歇性輕度輕度持續(xù)性持續(xù)性中重度中重度間歇性間歇性中重度中重度持續(xù)性持續(xù)性避免過敏原或刺激避免過敏原或刺激鼻內減充血劑(10 days) 或口服減充血劑鼻內色酮類藥物鼻內色酮類藥物口服或鼻內口服或鼻內H1H1抗組胺制劑抗組胺制劑吸入

19、性糖皮質激素吸入性糖皮質激素ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2008）護理護理患者教育 國內外研究表明患者教育可以有效增加患者的依從性，減少疾病急性加重的發(fā)生，達到有效地控制癥狀，減少藥物不良反應及并發(fā)癥的作用，提高患者的生活質量。護理護理疾病預防盡量避開過敏原 避免及過敏原的接觸非常重要。完全隔離過敏原無法做到，應盡量避免接觸明確的或可疑的過敏原和過敏環(huán)境，包括室內和室外過敏原。護理護理疾病預防鼻腔清洗患兒“后鼻腔”內可能會有大量的粘涕，這種粘涕是導致兒童咽炎、扁桃體炎、咳嗽、哮喘的一種重要致病源。普通的抗菌藥物往往對其作用不理想，而通過沖洗鼻腔，清除致病源卻能取得良好的效果，可用鼻腔沖洗器進行沖洗。護理護理疾