胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的課件

1、2017.11急診科第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的內(nèi)容(nirng) 1.消化道定義(dngy) 2.上消化道與下消化道出血簡(jiǎn)單鑒別 3.上消化道出血的緊急處理第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的消化道定義(dngy)： 是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“”改變了對(duì)消化道的傳統(tǒng)(chuntng)分段概念的認(rèn)識(shí)。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)

2、志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的上消化道與下消化道出血可根據(jù)(gnj)以下幾點(diǎn)，綜合分析加以鑒別： 1 出血方式嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。 2 血便顏色顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。 3 大便性狀血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面(biomin)、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。 4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼

3、痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。 5 病因病史既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無(wú)上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的上消化道出血上消化道出血(ch xi) 根據(jù)出血的原因根據(jù)出血的原因靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血食管靜脈曲張食管靜脈曲張 十二指腸潰瘍、十二指腸潰瘍、 胃潰瘍胃潰瘍(良性、惡性潰瘍良性、惡性潰瘍) 急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變 膽道出血膽道出血 胰腺出血胰腺出血 在所有引起(ynq)急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食

4、管靜脈曲張占前三位。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的常見常見(chn jin)的上消化道出血病因的上消化道出血病因(1)胃癌胃癌(wi i)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的常見常見(chn jin)的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（2）急性(jxng)胃粘膜病變第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的常見的上消化道出血常見的上消化道出血(ch xi)病因（病因（3）消化性潰瘍消化性潰瘍(kuyng)第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的常見的上消化道出血常見的上消化道出血(ch xi)病因（病因（4）食管(shgun)、胃底靜脈曲張第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)

5、的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 嘔血(u xu)和黑便（鮮血便）第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的1、初步(chb)診斷 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循 環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管 引起(ynq)的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引 起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血試驗(yàn)(shyn)陽(yáng)性陽(yáng)性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞

6、黑糞 50100ml 嘔血嘔血 250500ml出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 頭暈、心慌、乏力頭暈、心慌、乏力 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv最有價(jià)值最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)v動(dòng)態(tài)觀察(gunch)血壓和心率出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)(gj)(gj)上消化道出血上消化道出血 診治診治第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jinch)1胃鏡檢查胃鏡檢查(jinch): 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jinch)2、化驗(yàn)、化驗(yàn)：血常

7、規(guī)、血尿素氮、肝功等血常規(guī)、血尿素氮、肝功等 血象變化血象變化HbHb、RBCRBC網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)WBCWBC數(shù)數(shù) 血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 貧血在貧血在3-43-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況。出血后液體平衡狀況。 最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍(zhuwi)(zhuwi)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jinch)3

8、 3、鋇劑造影、鋇劑造影：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4 4、其他、其他：選擇性動(dòng)脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者選擇性動(dòng)脈造影適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5 5、吞線試驗(yàn)、吞線試驗(yàn)：不能耐受不能耐受(nai shu)(nai shu)X X線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影者可作吞線線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影者可作吞線試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位位第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的上消化道出血的急診診治(zhnzh)過(guò)程 緊急治療期：患者入院小時(shí)，治療目

9、標(biāo)是 控制急性(jxng)出血、 維持患者生命體征平穩(wěn) 針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段 以藥物治療為主（質(zhì)子泵抑制劑）、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。 第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 2、緊急(jnj)處理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入氣道引起窒息，必要時(shí)吸氣，準(zhǔn)備吸痰用物，禁食。 記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。 定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。 觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等， 意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清

10、乳酸測(cè)定，老年 患者常需心電、血氧飽和度和呼吸(hx)監(jiān)護(hù)。（2）備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。 第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的（3）快速補(bǔ)液、輸血糾正(jizhng)休克 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于，或較基礎(chǔ) 收縮壓下降超過(guò)； 心率增快，超過(guò)次 血紅蛋白低于， 紅細(xì)胞壓積低于； 男120165g/L（12.016.5g/dl） 男：0.400.50 女：0.350.45 女110150g/L（11.015.0g/dl） 抗休克抗休克放在一切治療措施放在一切治療措施(cush)(cush)之首。之首。有效的靜脈通

11、道搶救成功的基礎(chǔ)有效的靜脈通道搶救成功的基礎(chǔ)第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 病情危重、緊急時(shí)，急性大量出血時(shí)補(bǔ)充血容量，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)(c sh)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急 性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。 血容量充足的指

12、征：收縮壓；脈搏次； 尿量、血；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明 顯脫水貌。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的4）藥物(yow)治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用生長(zhǎng)抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重(ynzhng)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內(nèi)值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。 臨床常用和受體拮抗劑（）。 在明確病因前，推薦靜脈使用進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用方法：奧美拉唑靜脈推注后，以輸注持續(xù)小時(shí)。常用的針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉

13、唑等。常用的針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。 第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽(du ti)，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 血管活性藥物 在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。 抗菌藥物 活動(dòng)性出血(ch xi)時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水

14、腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血(ch xi)及感染，提高存活率。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 【病情評(píng)估】主要包括(boku)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估。 1、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分(b fen)血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。 如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。 第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的2、是否存在活動(dòng)性出血(ch xi)的評(píng)估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)

15、性出血(ch xi)：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍； 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化， 中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定(wndng)又再下降； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與HCT（紅細(xì)胞比容：男性0.420.49(42%49%)。女性0.370.43(37%43%)）.繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高； 胃管抽出物有較多新鮮血內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量 在出血后小時(shí)進(jìn)行；無(wú)法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn) 性診斷評(píng)估及治療。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（）生長(zhǎng)抑素 抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血患者監(jiān)護(hù)的 第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。胃腸道出血