新版手足口診治策略-優(yōu)秀課件

1、 手足手足(shuz)口病診療指南口病診療指南（2018年版）年版）進(jìn)賢縣人民進(jìn)賢縣人民(rnmn)醫(yī)院兒科醫(yī)院兒科洪智勇洪智勇 2018.06.04第一頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀手足手足(shuz)口病診療指南（口病診療指南（2018年版）年版）手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種(y zhn)兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬205.06/10萬，近年報(bào)告病死率在6.46/10萬51.00/10萬之間。為進(jìn)一步

2、規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展制定本指南。手足口病診療指南（2010版）和腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識同時(shí)廢止。第二頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀一、病原學(xué)腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組47、9、10、16型和B組13、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中(qzhng)以CV-A16和EV-A71最為常見

3、，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。第三頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀二、流行病學(xué)(li xn bn xu)（一）傳染源（一）傳染源患兒和隱性感染者為主要(zhyo)傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二）傳播途徑（二）傳播途徑密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感

4、人群（三）易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。第四頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀三、發(fā)病機(jī)制(jzh)及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞(xbo)內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞(xbo)，病毒基因組在細(xì)胞(xbo)漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝

5、成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。第五頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀三、發(fā)病機(jī)制(jzh)及病理改變（二）病理改變（二）病理改變(gibin)死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)

6、現(xiàn)：淋巴細(xì)胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎簧窠?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。第六頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期（一）潛伏期多為210天，平均(pngjn)35天。第七頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)（二）臨床癥狀體征（二）臨床癥狀體征根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分

7、型為：第第1期（出疹期）期（出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹(pzhn)或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹(pzhn)。第八頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)典型皮疹表現(xiàn)(bioxin)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第九頁，共七十一頁。

8、新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病(ku bn)重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。第十頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)第3期（心肺功能衰竭(shuiji)前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第十一頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀四、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)

9、痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速(xn s)累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。第十二頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀（二）臨床（二）臨床(ln chun)癥狀體征癥狀體征第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（個(gè)別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例(bngl)以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第十三頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀（二）臨床

10、（二）臨床(ln chun)癥狀體征癥狀體征第第5期（恢復(fù)期）期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分(b fen)手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脫甲的癥狀，新甲于12月長出。第十四頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)及血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高(shn o)。2.血生化血生化部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨

11、基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。第十五頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查3.腦脊液腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)(bioxin)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。4.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。第十六頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查5.病原學(xué)及血清學(xué)病原學(xué)及血清學(xué)臨床樣本（咽拭子、糞

12、便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離(fnl)到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。第十七頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查 （二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查1.影像學(xué)影像學(xué)輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低(jind)，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。第十八頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查2.顱腦顱腦CT和和/或或MRI 顱腦CT檢查可用

13、于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹(mb)者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。第十九頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀五、輔助(fzh)檢查（三）心電圖（三）心電圖可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）腦電圖（四）腦電圖神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖（五）超聲心動圖重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常(ychng)，射血分?jǐn)?shù)降低等。第二十

14、頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀六、診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例（一）臨床診斷病例1.流行病學(xué)史流行病學(xué)史常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病(f bng)前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。第二十一頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀六、診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（二）確診病例（二）確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列(xili)之一者即可確診。1.

15、腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。第二十二頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀七、鑒別(jinbi)診斷（一）其他兒童出疹性疾病（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通手足口病普通(ptng)病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；帶狀皰疹

16、、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。進(jìn)行鑒別。第二十三頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀 （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢

17、查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。 七、鑒別(jinbi)診斷第二十四頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀七、鑒別(jinbi)診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性(jxng)弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。第二十五頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀七、鑒別(jinbi)診斷（四）肺炎（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸(zhjin)演變的過程。第二十六頁，共七十一頁。

18、新版手足口診治策略-優(yōu)秀八、重癥病例(bngl)的早期識別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱持續(xù)高熱體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)(chxin)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；第二十七頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀八、重癥病例(bngl)的早期識別3.呼吸異常呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；4.循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障

19、礙心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）；5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高血糖升高出現(xiàn)(chxin)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7.血乳酸升高血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。第二十八頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio) （一）一般治療（一）一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮

20、膚做好口腔和皮膚(p f)護(hù)理。護(hù)理。積極控制高熱。體溫超過積極控制高熱。體溫超過38.5者，采用物理降溫（溫者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；對乙酰氨基次）；對乙酰氨基酚口服，酚口服，1015mg/（kg次次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為間為6小時(shí)。小時(shí)。第二十九頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次

21、)，體重40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度12mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測生命(shngmng)體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 第三十頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio) （二）病因治療（二）病因治療(zhlio)目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿

22、昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。n 第三十一頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療九、治療(zhlio)（三）液體療法（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量液體入量，給予生理需要量6080ml/（kgd）（脫水）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3ml/（kgh），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水510ml/（kg次）進(jìn)行次）進(jìn)行液體復(fù)蘇

23、，液體復(fù)蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后分鐘內(nèi)輸入，此后(c hu)酌情補(bǔ)液，避酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注?；蜓獫{）輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血）、動脈血壓（壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。）等指導(dǎo)補(bǔ)液。第三十二頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（四）降顱壓（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為常用甘露醇，劑量為20%甘露醇甘露醇0.251.0g/（kg次），次），每每48小時(shí)小時(shí)1次，次，2030min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高

24、快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每24小時(shí)小時(shí)1次。次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮(kol)聯(lián)合使用高滲鹽水聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米呋塞米12mg/kg靜脈注射。靜脈注射。第三十三頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（五）血管活性藥物（五）血管活性藥物第第3期患兒血流動力期患兒血流動力(dngl)學(xué)改變?yōu)楦邉恿W(xué)改變?yōu)楦邉恿?dngl)高阻力型，高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量以使用

25、擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/（kgmin）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1g/（kgmin），一），一般不超過般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉），或硝普鈉0.55g/（kgmin），由），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征

26、。切監(jiān)測血壓等生命體征。第三十四頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療(zhlio)，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲腎上腺素0.052g/（kgmin）、腎上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量612g/kg靜脈注射，維持量0.1g/（kgmin）。第三十五頁，共七十一頁

27、。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio) （六）靜脈丙種球蛋白（六）靜脈丙種球蛋白第第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例等表現(xiàn)者以及危重病例(bngl)可酌情使用，劑量可酌情使用，劑量1.0g/（kgd），），連用連用2天。天。（七）糖皮質(zhì)激素（七）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍潑尼松龍12mg/（kgd），或氫化可的松），或氫化可的松35mg/（kgd），或），或地塞米松地塞米松0.20

28、.5mg/（kgd），一般療程），一般療程35天。天。第三十六頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（八）機(jī)械通氣（八）機(jī)械通氣1機(jī)械通氣指征機(jī)械通氣指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管(qgun)插管機(jī)械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。第三十七頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)2機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式

29、 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。3機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持動脈血氧分壓（PaO2）在6080mmHg以上(yshng)，動脈血氧飽和度（SaO2）92%97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表（見表2）進(jìn)行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP12cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。第三十八頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)1機(jī)械

30、通氣管理機(jī)械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/（kgh）；芬太尼靜脈注射，12g/kg，注射時(shí)間60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l4g/（kgh）。（2）機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低(jingd)，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。第三十九頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)2撤機(jī)指征撤機(jī)指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg，PEEP10cmH2O時(shí)，開始做撤機(jī)評估；（3）血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)(hozhun)，胸片肺部滲

31、出與肺水腫好轉(zhuǎn)(hozhun)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。第四十頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（九）其他（九）其他1.血液凈化血液凈化危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2.體外生命支持體外生命支持(zhch) 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥

32、患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。第四十一頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（十）恢復(fù)期治療（十）恢復(fù)期治療針對患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器(zn q)功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。第四十二頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)（十一）中醫(yī)辨證論治（十一）中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變等范疇，傳變特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)具有具有“衛(wèi)氣營血衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。辨證論治。第四十三頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療

33、(zhlio)1.出疹期出疹期 濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。（1）癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)）癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)(chxin)斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)(chxin)大皰、手指脫甲。大皰、手指脫甲。（2）舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。）舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。（3）治法：清熱解毒，化濕透邪。）治法：清熱解毒，化濕透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。）基本方：甘露消毒丹。（5）常用藥物：黃芩

34、、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、）常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。薄荷、射干。（6）用法：口服，每日）用法：口服，每日1劑，水煎劑，水煎100150ml，分，分34次口服。灌腸，煎煮次口服。灌腸，煎煮取汁取汁50100ml，日，日1劑灌腸。劑灌腸。（7）加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)，加生石膏、酒大黃、大青葉。）加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)，加生石膏、酒大黃、大青葉。（8）中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床）中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物

35、。研究報(bào)道的藥物。第四十四頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)2.風(fēng)動期風(fēng)動期 毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。（1）癥狀：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力(wl)，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。（2）舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。（3）治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚。（4）基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。（5）常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。（6）加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。第四十五頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九

36、、治療(zhlio)3. 喘脫期喘脫期 邪閉心肺，氣虛陽脫證。邪閉心肺，氣虛陽脫證。（1） 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。（2）舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。（3） 治法：固脫開竅，清熱解毒。（4）基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。（5）常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。（6）用法：口服，每日1劑，水煎100150ml，分34次口服。灌腸，煎煮取汁50100ml，日1劑灌腸。（7）中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且有治療相關(guān)病癥(bngzhng)臨床研究報(bào)道的藥

37、物。第四十六頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀九、治療(zhlio)4. 4. 恢復(fù)期恢復(fù)期 氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。（1 1） 癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。（2 2） 舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色淡或青紫。淡或青紫。（3 3） 治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾。治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾。（4 4） 基本方：生脈散合七味白術(shù)散。基本方：生脈散合七味白術(shù)散。（5 5） 常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)(bizh)(bizh)、茯

38、苓、玉竹、藿、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。香、木香、葛根。（6 6） 用法：每日用法：每日1 1劑，水煎分劑，水煎分3 34 4次口服。次口服。（7 7） 中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。臨床研究報(bào)道的藥物。（8 8） 非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。第四十七頁，共七十一頁。新版手足口診治策略-優(yōu)秀十、預(yù)防(yfng)（一）一般預(yù)防措施（一）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水不要讓兒童喝生水(shngshu)，吃生冷食物。兒童玩具和常接，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。兒童密切接觸。第四十八頁，共七