CRRT基本知識

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應用連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應用The clinical use of CRRT CRRT歷史歷史1977年年Peter Kramer首先開展了持續(xù)性動首先開展了持續(xù)性動靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（CAVH）的技術）的技術1982年年4月，美國月，美國FDA批準批準CAVH可在可在ICU病房中使用病房中使用1983年年Lauer把這一技術用于重癥監(jiān)護病房把這一技術用于重癥監(jiān)護病房的急性腎功能衰竭（的急性腎功能衰竭（ARF）患者）患者很快發(fā)展為一系列嶄新的治療，我們稱之為連很快發(fā)展為一系列嶄新的治療，我們稱之為連續(xù)性腎臟替代治療（續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），如連續(xù)性動脈

2、），如連續(xù)性動脈-靜脈血液透析（靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性動脈）、連續(xù)性動脈-靜靜脈血液濾過（脈血液濾過（CAVHF ) CRRT的概念的概念CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時是一種在幾小時，甚至幾天的時間里間里連續(xù)不斷連續(xù)不斷的，根據液體溶質的，根據液體溶質過濾的過濾的原理原理，并可結合，并可結合透析透析作用或作用或液體置換液體置換，來調節(jié)及維持患者血液中的水分，電解來調節(jié)及維持患者血液中的水分，電解質，酸堿的平衡，清除部分對身體有害質，酸堿的平衡，清除部分對身體有害的成分的的成分的血液凈化治療血液凈化治療方法。方法。 CRRT的概念的概念C：continuous連續(xù)的，不間斷的連

3、續(xù)的，不間斷的R：renal腎臟的腎臟的R：replacement替代替代T：therapy療法療法 CRRT的基本作用原理的基本作用原理濾過對流基礎上的溶質與水分清除濾過對流基礎上的溶質與水分清除透析彌散基礎上的清除溶質清除透析彌散基礎上的清除溶質清除吸附炎性介質、內毒素吸附炎性介質、內毒素 CRRT的基本作用方式的基本作用方式 CRRT的分類的分類SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHFD 連續(xù)靜靜脈連續(xù)靜靜脈高流量高流量血液透析血液透

4、析 現代血液凈化治療的觀念現代血液凈化治療的觀念CBP作為一種“體外循環(huán)治療技術”，已經在危重癥救治中顯示出獨特的療效，作用機制已遠遠超出人們所熟悉的超濾，脫水，清除，補充置換液等范疇。持續(xù)穩(wěn)定調整內環(huán)境，使CBD能調整免疫細胞，內皮細胞，上皮細胞功能，擺脫病理狀態(tài)某些內環(huán)境的干擾，為機體的恢復創(chuàng)造條件。腎臟支持模擬腎臟的生理及功能，內環(huán)境的恢復及維持，對腎功能康復有益因素的支持，避免并發(fā)癥心臟支持減輕容量負荷，改善血流動力學狀態(tài)，提高心肌收縮力呼吸支持清除水份及炎癥介質，改善氣體交換，機械通氣縮短，低溫，氣體交換改善，CO2產生下降，補充碳酸氫鹽，減輕高碳酸血癥肝臟支持清除脂溶性毒素，水溶性

5、毒素，與蛋白結合的毒素，提高肝病患者清醒率 Ronco, Claudio1;Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16,Number 2, February 2001 , pp. 230-237(8)結果結果CRRT的臨床應用多種多樣的臨床應用多種多樣, 最主要的關注點是抗凝和血管通路最主要的關注點是抗凝和血管通路CRRT常用于沒有急性腎功能衰竭的病人（占常用于沒有急性腎功能衰竭的病人（占52%），如控制液體平衡，充血性心力衰竭、），如控制液體平衡，充血性心力衰竭、ARDS 和嚴重感染和嚴重感染。 危重病癥伴危重病癥伴ARF的治療目標的治療目標

6、恢復及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定恢復及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定徹底糾正代謝紊亂：徹底糾正代謝紊亂：電解質平衡、酸堿平衡；電解質平衡、酸堿平衡；清除代謝廢物及部分藥物清除代謝廢物及部分藥物清除炎性介質清除炎性介質給予營養(yǎng)支持給予營養(yǎng)支持 如何設置如何設置CRRT醫(yī)囑醫(yī)囑1.持續(xù)血液凈化治療：小時2.置換液流速：L/H3.超濾率：ml/H4.肝素首劑：mg/U5.肝素維持量：mg/H，U/46/8H6.置換液配置醫(yī)囑：等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中，5%碳酸氫鈉250ml另外通道同步輸入根據需要加入10%KCL7.置換液輸入方法：多

7、采用前稀釋，肝素使用量少，出血發(fā)生率低，濾器使用時間延長 “Pulse HVHF” Concept & Technique每日每日CVVH 35ml/kg/h 維持維持HVHF 85ml/kg/h,6-8h大約劑量為大約劑量為48ml/kg/h，總的日交換量約，總的日交換量約80l/d(70kg)血流量應維持在血流量應維持在300ml/min, 需要可靠的血管通路需要可靠的血管通路HVHF需要大面積的濾器（需要大面積的濾器（1.8-2.0m2)使用碳酸氫鹽置換液使用碳酸氫鹽置換液 普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好出血、血小板減少出血、血小板減少 良好良好 APTTACT低分子肝素低分

8、子肝素 血小板減少癥血小板減少癥出血出血 良好良好 Anti-Xa activity枸櫞酸枸櫞酸 出血危險最少出血危險最少代謝失調、需特殊透析液代謝失調、需特殊透析液 特好特好 APTTACT鹽水沖洗鹽水沖洗 無出血危險無出血危險 濾過膜凝血濾過膜凝血 不足不足 Diapact CRRT機簡易操作指南 內容內容開機自檢及設置選擇自檢預充故障及處理安裝管路指南及注意事項治療中監(jiān)測治療中處理對策 開機自檢及設置選擇開機自檢及設置選擇1.開機儲存器自檢2.顯示屏自檢.按EQ確認,應聽到蜂鳴器響起3.空秤自檢(請勿連接任何耗材或在秤上掛任何物品),按EQ確認; 如果顯示重量超過60g,請聯系工程師檢查

9、電子秤 選擇治療模式選擇相應治療模式持續(xù)性治療: CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHFD間斷性治療: HD,HF,HFD血漿治療包含: PEX,PAP按 選擇,再按EQ確認所選治療模式按 選擇 設備靜態(tài)自檢及裝管自檢次序:電源繼電器測試SAD參考測試SAD氣流計數器測試紅色檢測器測試漏血檢測器測試零壓力測試此時不要連接任何耗材此時不要連接任何耗材!自檢結束,按屏幕指南安裝管路及耗材; SCUFCVVH CVVHD/CVVHFD自檢結束,按屏幕指南安裝管路及耗材; 紅色:動脈管藍色:靜脈管黃色:超濾/廢液管綠色:透析/置換液管CVVHD/CVVHFD時廢液袋置于基座上淺藍色:生理鹽水袋;淡

10、黃色:廢液袋;深綠色:置換液袋血液側生理鹽水袋內加入2000單位/L的肝素 PEXPAP淺藍色:生理鹽水袋;淡黃色:廢液袋;深綠色:置換液袋紅色:動脈管藍色:靜脈管黃色:血漿濾出管綠色:置換液管HF連接方法與CVVH相同HD/HFD連接方法與CVVHD相同血液側生理鹽水袋內加入2000單位/L的肝素 DFPP(雙重血漿置換雙重血漿置換) 1.選擇PEX模式,加備二級分離器,夾子及廢液管2.先打開K1夾子，夾住K2夾子，然后選擇預沖 3.預沖自檢結束后 K1夾住，打開K2， 然后再反選預沖 4.將壺液面調節(jié)好，停止預充,進入治療。k1k2廢液管另備夾子加Hansen接頭 管路預充及系統(tǒng)自檢管路預

11、充及系統(tǒng)自檢裝管完畢,開放血路及液路的相應夾子,夾閉廢液袋底部夾子,可以開始自檢管路預充及系統(tǒng)自檢次序秤和動脈壓；補液空氣檢測器；補液泵；加熱器；超濾泵；漏血檢測器；管路密封和靜脈壓；1. 液面調節(jié)泵校正時請勿觸碰機器! 自檢預充故障及處理自檢預充故障及處理報警代碼 902/904 原因: 管路安裝錯誤; 管路扭曲; 管路夾子被夾閉; 傳感器保護罩打濕;置換液管在預充開始時已有液體; SAD測試失敗; 加熱器檢測不通過;處理: 確認排除人為裝管錯誤; 檢查血路,液路夾子是否夾閉; 透析液廢液袋是否在基座上; 手動排空置換液管后再次嘗試; 用酒精棉擦洗漏血報警器處的管路; 泵頭是否因長期使用存在

12、磨損;上述處理后仍不能排除報警,聯系維修部門校驗設備相關部件; 連接病人連接病人準備中心靜脈導管,確認流量位置/正常后準備連接.系統(tǒng)預充完成,可以設定相應治療參數;同時,調節(jié)動脈壺液面至50%水平,靜脈壺液面至80%水平.移除預充鹽水袋,更換為置換液袋,選擇進入治療,確認后接著確認漏血重定標. 連接病人連接病人停泵后連接血路管動脈端至中心靜脈導管開始引血,血液將至靜脈端時停泵連接靜脈管開始血液循環(huán),此時注意觀察動脈側壓力,判斷瘺管狀況及流量.血液循環(huán)3-4分鐘,各處壓力沒有異常波動后,選中治療,使其涂黑選中,進入正式治療. 治療中監(jiān)測治療中監(jiān)測治療進行中注意觀察各壓力變化,尤其是PA,PBE,

13、PV,PFD及TMP.PA提示導管相關壓力變化,常見負壓過低(30mmHg/h),PV增高,分別提示濾器前端凝血及靜脈壺凝血;PFD變化(改變30mmHg/h)需結合PBE及PV判斷具體情況TMP增高也是凝血傾向的指示,此點與維持性透析相同 SAD報警 原因:微小氣泡混入靜脈血液回路導致處理:打開SAD外蓋,手動將肉眼可見氣泡彈入靜脈壺,置入 管路,按向下液面控制鍵 ,造成靜脈壺內形成 -50mmHg 的壓力,靜脈夾將自動打開濾器更換通常在判斷濾器效能喪失或有凝血危險時使用使用其他管路用1-1.5L生理鹽水預充新濾器切換至換袋模式停止血泵,迅速用血管鉗夾閉濾器兩端動靜脈管路換下舊濾器,接上新濾

14、器1. 重新開啟血泵,繼續(xù)治療 治療中治療中SAD報警應對及濾器更換報警應對及濾器更換 換袋換袋,更換治療模式及停止治療更換治療模式及停止治療換袋僅需選中袋子更換鍵,使其涂黑,即可自由更換廢液袋或透析液/置換液袋治療完畢,選擇治療結束鍵,確認后,僅血泵轉動,可在停泵后斷開動脈管路連接至鹽水袋,重開泵開始回輸血液,回輸結束,斷開靜脈端連接,治療結束.連接改變鍵用于中途更換治療模式,此時無需更換耗材,僅需改變連接方法,然后選擇回到治療即可.漏血定標用于血漿治療開始時遇到報警,在排除漏血情況時選擇此鍵可以避免誤報警的出現. Diapact CRRT 預沖預沖關鍵步驟:自檢: 1 min安裝所有管路濾器掛置換液袋/透析液袋/生理鹽水和收集袋打開所有夾子開始預沖（大約 12 min ）連接患者前的兩個選擇:沖洗閉路循環(huán) ( 10 15 min )，以80ml/min血泵速度 閉路循環(huán)閉路循環(huán)閉路循環(huán) ( 10 15 min )，以 80ml/min 血泵速度（Dr Journois reference in HEGP hospital Paris）目的：v 降低血液進