二級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)

1、二級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點第一部分改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度1.1落實省政府立項掛牌任務(wù)，做好自助機配備及預(yù)約診療工作。（院辦公室）C1 .列入立項掛牌中自助設(shè)備配置任務(wù)的醫(yī)院有指定部門和人員負(fù)責(zé)省政府立項掛牌任務(wù)，定期上報自助機配備情況。未列入自助設(shè)備配置任務(wù)的醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院實際配置自助設(shè)備，并至少配置1臺自助設(shè)備。2 .實地復(fù)核自助設(shè)備配置情況達(dá)到省政府立項掛牌辦理任務(wù)量化目標(biāo)要求。3 .門診預(yù)約可精確到小時。4 .門診預(yù)約方式達(dá)2種以上。B符合“C”，并1 .完成2016年度配置自助設(shè)備任務(wù)目標(biāo)。2 .所有自助設(shè)備功能完好。3 .門診預(yù)約可精確到半小時。4 .門診預(yù)約方式達(dá)3種以上。A符合

2、“B”，并1 .超出2016年度配置自助設(shè)備任務(wù)目標(biāo)。2 .制定具體舉措，提高自助機使用效率，推動落實預(yù)約診療成效。3 .門診和住院的醫(yī)技檢查可以實現(xiàn)預(yù)約。4 .門診預(yù)約診療率達(dá)10%A上。1.2逐步完成改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃。（黨辦）【C】在2015年醫(yī)院評價第一部分檢查項目外（指：福建省進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動實施方案（2015-2017年度）40條措施中的第6（設(shè)置醒目標(biāo)識）、34（注重患者心理疏導(dǎo)）、35（注重保護(hù)患者隱私）點以及自選項目7項，共計10項），在其余30項行動內(nèi)容中任選15項開展。2016年重點做好預(yù)約診療、日間手術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、信息推送、結(jié)算服務(wù)、藥事服務(wù)、急診急救、優(yōu)質(zhì)護(hù)理

3、、中醫(yī)醫(yī)療、人文關(guān)懷等10項工作。要求：1 .各項行動有制度、有相關(guān)的會議及文件記錄。2 .各項行動內(nèi)容涵蓋任務(wù)全部完成。B符合“C”，并1 .對行動內(nèi)容的執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)管、監(jiān)管有結(jié)果有記錄。2 .執(zhí)行情況有特色，有創(chuàng)新，有成效（有統(tǒng)計數(shù)據(jù)或事例支撐，內(nèi)容詳實），并對外宣傳。評價要點備注A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。1.3持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行動。C2015年醫(yī)院評價第一部分檢查項目，經(jīng)整改全部達(dá)到2015年醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)C等級。B符合“C”，并2015年醫(yī)院評價第一部分檢查項目中未達(dá)到2015年醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)B等級的項目中，至少30%F級為B等級。A符合“B”，并2015年醫(yī)院評價第一部分檢查

4、項目中經(jīng)整改全部達(dá)到2015年醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)B等級。第二部分加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為2.1.1急診科設(shè)置、設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。（縣級醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急診科布局、設(shè)備設(shè)施基本符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2 .急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。B符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)緊鄰，每床凈使用面積不少于12平方米。A符合“B”，并急診科有較完善的急診手術(shù)室，重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2.1.2急診科醫(yī)護(hù)人員配備符合要求。（縣級醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急診醫(yī)師、護(hù)士配置基本滿足急診工作需要。2 .急診

5、醫(yī)師、護(hù)士經(jīng)過急診培訓(xùn)，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。B符合“C”，并1 .固定急診醫(yī)師、急診護(hù)理人員不少于在崗急診醫(yī)師、護(hù)理人員的75%2 .急診醫(yī)師、護(hù)士定期接受技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。A符合“B”并有急診醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)考核機制，并落實到位。2.1.3洛實首診負(fù)責(zé)制，及C1.落實首診負(fù)責(zé)制、急危重癥患者實行“先搶救、后付費”制評價要點備注時救治急危重癥患者。（縣級醫(yī)院必選）（急診科）度。2 .建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，落實急會診制度，保障急危重患者優(yōu)先收住入院，得到及時救治，保持綠色通道暢通。3 .建立重點病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性顱腦

6、損傷、腦卒中、急性呼吸衰竭）急診服務(wù)流程與規(guī)范。4 .重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。B符合“C”，并1 .急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診有病情交接。2 .重點病種搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。A符合“B"并1 .有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)相關(guān)科室的信息對接，急診科能夠在患者到達(dá)前獲取患者信息，提高效率。2 .急性ST段抬高心肌梗死等病種醫(yī)療救治能力提升、成效明顯。2.1.4落實院前醫(yī)療急救管理辦法、福建省救護(hù)車管理暫行辦法、福建省規(guī)范院前急救管理工作實施方柔（2014-2015年），規(guī)范院前急救管理

7、和救護(hù)車管理。（縣級醫(yī)院必選）（急診科）C1 .急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照“120”指揮和調(diào)度開展院前醫(yī)療急救工作，無拒絕、推諉或者延誤院前醫(yī)療急救服務(wù)。2 .購置救護(hù)車向核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門備案。3 .救護(hù)車設(shè)備齊全。4 .救護(hù)車標(biāo)志圖案、標(biāo)志燈具和警報器符合國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定。5 .建立健全救護(hù)車管理規(guī)章制度。B符合“C”，并1 .做好現(xiàn)場搶救、監(jiān)護(hù)運送、途中救治和醫(yī)院接收等記錄及保管工作。2 .救護(hù)車管理到位，建立管理檔案，記錄救護(hù)車配置、使用、查驗、報廢等內(nèi)容。3 .院前急救、救護(hù)車出車收費標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。A符合“B”，并急診網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護(hù)車配備的數(shù)量達(dá)到福建省救護(hù)車管

8、理暫行辦法的要求，即按照200張床位配置1輛救護(hù)車，超過1000張床位配置不少于5輛救護(hù)車，配備1-2輛急救（監(jiān)護(hù)型）救護(hù)車。評價要點C1.有臨床路徑實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本。2.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定細(xì)化本院臨床路徑執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。（質(zhì)控科）2 .有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3 .對相關(guān)的科室人員實施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4 .相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。5 .在原衛(wèi)生部下發(fā)的296各臨床路徑病種中遴選病種，二級綜合醫(yī)院不少于10個專業(yè)40個病種實施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、普

9、外科、婦產(chǎn)科主要病種；?？漆t(yī)院開展已印發(fā)的與本院有關(guān)的所有病種臨床路徑或不少于10個病種臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括本院主要病種。B符合“C”，并依據(jù)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、國家基本藥物目錄和中國國家處方集等規(guī)范性文件，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，制定本地化臨床路徑。A符合“B”，并根據(jù)本地病種修訂文本、優(yōu)化路徑。2.2.2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再T木率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。（質(zhì)控科）C1 .有對執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。2 .對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平

10、均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。3 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例有專門科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)。B符合“C”，并1 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率50%入組完成率70%變異率W20%2 .每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。3 .實行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較2013年降低。4 .實行臨床路徑管理的病種患者平均住院費用較2013年持平或下降。5 .符合進(jìn)入臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例變異率W15%6 .實施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的25%A上。A符合“B”，并1 .實行臨床路徑管理的病種患者平均住院日較

11、2013年降低0.5天以上。2 .持續(xù)改進(jìn)后成效。評價要點備注3.實施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50蛆上。2.2.3建立臨床路徑信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑管理。（質(zhì)控科）C1 .有臨床路徑信息平臺，與醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)對接。2 .對臨床路徑病種的治療、護(hù)理等各環(huán)節(jié)實時監(jiān)測。3 .實現(xiàn)智能化臨床路徑醫(yī)囑管理。B符合“C”，并1 .臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門對實施臨床路徑的進(jìn)行監(jiān)管并納入質(zhì)里官理體系。2 .通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。A符合“B”，并實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑管理

12、。2.3推進(jìn)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)工作。（醫(yī)務(wù)科）C1 .醫(yī)院應(yīng)參加國家或省級臨床檢驗室間質(zhì)評，且年度質(zhì)評合格。（檢驗科）2 .醫(yī)學(xué)影像診斷質(zhì)量經(jīng)省級放射診斷質(zhì)控中心檢查合格。（醫(yī)學(xué)影像科）B符合“C”，并1 .醫(yī)院門診系統(tǒng)實現(xiàn)持社?？ň驮\患者檢查結(jié)果互認(rèn)主動提醒功能。2 .醫(yī)院有促進(jìn)醫(yī)師開展檢查結(jié)果互認(rèn)的具體措施。2.有定期對醫(yī)師認(rèn)可外院檢查結(jié)果互認(rèn)次數(shù)和網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱率進(jìn)行統(tǒng)計、分析。A符合“B”，并根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，落實改進(jìn)措施，逐年提高調(diào)閱率，有效推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)。2.4.1按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等后關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)

13、施、設(shè)備與人員梯隊。建立【Q1 .設(shè)置病案科（室）。2 .配置的病案管理人員滿足日常工作需要，形成梯隊，病案科（室）病案管理專業(yè)或有醫(yī)療相關(guān)知識和技能人員占比>50%3 .有從事醫(yī)療相關(guān)或管理的高級職稱人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4 .配備有出院病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。5 .出院病案信息的查詢系統(tǒng)功能完善，可實現(xiàn)：（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。（3）能提供5年以上病案首頁完整信息。5評價要點備注出院病案信息的查詢系統(tǒng)。B符合“C”，并1 .醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案

14、科以及各臨床科室對病案首頁書寫規(guī)范進(jìn)行定期監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。2 .病案室有專職人員負(fù)責(zé)病案管理。A符合“B”，并1 .病案科（室）負(fù)責(zé)人具有醫(yī)療相關(guān)或管理的高級職稱，且從事病案管理五年以上。2 .病案管理專業(yè)人員占比>80%2.4.2采用衛(wèi)計委發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3,對出院病案進(jìn)行分類編碼。011 .對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有醫(yī)學(xué)知識與技能。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，病案管理員可按分類規(guī)則實施編碼，病案室有修改更正的相關(guān)記錄。B符合“C”并1 .有疾病分類與手術(shù)

15、操作分類編碼培訓(xùn)計劃。2 .落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。3 .病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行質(zhì)控、評價，提高編碼A符合“B”，并1 .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高，獲得編碼證的編碼員人數(shù)能滿足醫(yī)院的工作需求。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。2.5.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系。（藥劑科）C1 .有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2 .每月至少抽查100張門、急診處方（其中自費處方全20張），出院病歷30份進(jìn)行點評。3 .對

16、不合理處方進(jìn)行十塊。B符合“C”，并1 .醫(yī)院應(yīng)對血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、輔助治療藥物等特定藥物使用情況進(jìn)行專項點評。2 .每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于2次。3 .定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量6評價要點備注考核目標(biāo)，實行獎懲管理。、A符合“B”，并1 .每年開展3項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。2 .根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用約水平。2.5.2加強輔助治療藥品使用管理。（藥劑科）C1 .醫(yī)院有指定部門負(fù)責(zé)輔助治療藥品使用管理，組織健全，責(zé)任明確。2 .建立輔助治療藥品使用管理制度。3

17、 .建立本單位輔助治療藥品目錄，并報衛(wèi)生計生行政部門備案。B符合“C”，并1 .定期開展檢查分析，每月對進(jìn)入本機構(gòu)藥品消耗金額排名前二十位的輔助治療藥品進(jìn)行專項處方點評。點評時隨機抽?。ǔ槿r用約科室覆蓋率應(yīng)90%每個藥物門急診處方）得少于50張、住院病歷不少于30份進(jìn)彳T點評（同一通用名如規(guī)格、廠家、劑型不同，須分開點評）。點評內(nèi)容按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）要求，對處方（含醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價。2 .每個藥物每月點評結(jié)果按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）要求進(jìn)行判定，處方或住院醫(yī)囑用

18、藥不適宜率均應(yīng)w10%超過10%Z進(jìn)行預(yù)警。對連續(xù)三個月均進(jìn)入排名前二十位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%勺藥物，醫(yī)院應(yīng)停止使用，且本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。3 .加強對運行期病歷住院醫(yī)囑點評，及時干預(yù)/、合埋用藥行為。4 .輔助治療藥品使用管理納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。A符合“B”，并根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.3建立超藥品說明書管理制度。（藥劑科）C1 .醫(yī)院有指定部門負(fù)責(zé)超藥品說明書使用管理。2 .建立并落實超藥品說明書管理制度和臨床超藥品說明書用約審核流程。B符合“C”，并1 .定期開展檢查分析，每季度至少點評一次，并形成分析報告，提出針對性的整改措

19、施。2 .落實處方管理辦法有關(guān)規(guī)定，對未按規(guī)定超說明書用藥的處方（或醫(yī)囑）視為超常處方，對連續(xù)三次未按規(guī)定超藥品說明書用約的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)予以警告、限制其處方權(quán)；對限制處方權(quán)后仍未按規(guī)定超藥品說明書用約的，應(yīng)限制其所有相關(guān)藥品處方權(quán)1-3個月。評價要點A符合“B”，并根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.4嚴(yán)格落實藥品集中采購規(guī)定。醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（藥劑科）C1 .嚴(yán)格落實藥品集中采購規(guī)定、執(zhí)行藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果；醫(yī)院使用的藥品（不含中藥飲片、麻精毒放等特殊管制藥品）必須全部通過福建省藥械集中

20、采購網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上陽光采購。2 .按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集有美要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。3 .定期對醫(yī)院基本藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計，分析。4 .開展基本藥物培訓(xùn)。5 .醫(yī)院HIS系統(tǒng)對基本藥物有提醒標(biāo)示。B符合“C”，并有促進(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評和激勵機制。A符合“B”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。其中二級綜合醫(yī)院配備基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例應(yīng)達(dá)到40%±,二級?？漆t(yī)院比例應(yīng)達(dá)到30爐上。2.5.5抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、十城和

21、改進(jìn)措施。（藥劑科）C1 .藥事管埋組織后抗菌藥物管埋小組，人員結(jié)構(gòu)合埋、職責(zé)明確。2 .召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3 .有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4 .組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。5 .對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。6 .抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率符合關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號）。B符合“C”，并1 .有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2 .定期對門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量進(jìn)行監(jiān)測與評價分析，門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量與上年度持平或有下降。3 .及時將醫(yī)療機

22、構(gòu)抗菌藥物評價指標(biāo)匯總表報送至市臨床用藥質(zhì)控中心。4 .醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。評價要點備注A符合“B”，并什前后分析報告，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.5.6根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（藥劑科）C1 .有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管埋實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。2 .感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3 .有本院檢驗、院感、藥學(xué)二方聯(lián)

23、合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。B符合“C”，并1 .有“特殊管理的抗菌藥物”管理標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2 .抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%3 .藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。12A符合“B”，并.抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。.抗菌藥物使用合理性持續(xù)提高。2.6加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無國奮械官理。（設(shè)備科）C1 .嚴(yán)格執(zhí)行省級高值醫(yī)用耗材集中采購結(jié)果。2 .所有高值醫(yī)用耗材應(yīng)依托省

24、級藥械采購平臺實行陽光采購，不得采購標(biāo)外產(chǎn)品。3 .有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。4 .建立植入性醫(yī)疔器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)審核制度，對植入性醫(yī)疔器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提交醫(yī)疔器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)疔器械經(jīng)營企業(yè)許可證及產(chǎn)品合格證明等資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行審核審驗。5 .加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等核查制度，詳細(xì)記錄產(chǎn)品類別、企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格、型號、有效期、出廠日期、生產(chǎn)批號、滅菌批號、采購日期、采購價格、數(shù)

25、量、采購金額等相關(guān)信息，實現(xiàn)來源可追溯、去向可查詢。6 .醫(yī)務(wù)人員在使用植入性醫(yī)疔器械前，要核對有關(guān)信息，嚴(yán)格按照相關(guān)診療規(guī)范使用，并向患者或其家屬履行告知義務(wù)，簽署知情同意書，在病案中記錄植入性醫(yī)療器械相關(guān)信息。7 .后不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。評價要點B符合“C”，并1 .主管部門職責(zé)明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。2 .有鼓勵相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄。A符合“B”，并有監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，有改進(jìn)措施并得到落實。C1 .醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2 .按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測，有監(jiān)測計

26、劃，并有記錄。B符合“C”，并1.定期對醫(yī)院感染監(jiān)測進(jìn)行總結(jié)與分析，對異常數(shù)據(jù)分析，包括失控原因、處理方法及影響2.7.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2 .對監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。3 .對監(jiān)測數(shù)據(jù)能及時反饋臨床，并有記錄。4 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能滿足醫(yī)院感染監(jiān)測的基本要求，包括數(shù)據(jù)錄入（提取）、查詢、統(tǒng)計分析等。A符合“B”，并（院感科）1 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能按要求統(tǒng)計醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果

27、對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。3 .按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，本單位的監(jiān)測結(jié)果與市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平不斷提高。C1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，2.7.2有多重耐約菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2 .落實多重耐藥菌控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .洗手設(shè)施和手衛(wèi)生用品能滿足臨床需求，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。B符合“C”，并（院感科）1.科室對多重耐藥菌防控措

28、施落實情況進(jìn)行自查，有對存在問題分析、總結(jié)和改進(jìn)措施。10評價要點備注2 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，定期對多重耐藥菌流行情況及細(xì)菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計分析，并及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，方便查詢。3 .院感科定期對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。A符合“B”，并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效。2 .醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的需求。2.7.3血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制。（有開展血透的縣級醫(yī)院必選）（院感科）C1 .規(guī)章制度和記錄準(zhǔn)確并齊全。2 .建筑布局、分區(qū)和流程合理，潔污分開。3 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制

29、度、消毒隔離制度。4 .水處理設(shè)備、血液透析機等血液透析設(shè)備設(shè)施配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。5 .開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（包括透析用水、透析液質(zhì)量監(jiān)測）。6 .配備相應(yīng)的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)規(guī)范。B符合“C”，并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2 .主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。3 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果/、達(dá)標(biāo)時，應(yīng)進(jìn)行原因分析、制定整改措施、實施整改效果追溯及效果評價。A符合“B”，并1、有血液透析相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析與總結(jié)。2、職能部門應(yīng)對職業(yè)暴露工作人員進(jìn)行定期隨訪、匯總、分析

30、、反饋。2.8.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。C1 .醫(yī)院有輸血管理的相關(guān)工作制度。2 .醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3 .醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。B符合“C”，并1 .醫(yī)院有開展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2 .異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。11評價要點備注（輸血科）A符合“B”，并1 .異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2 .開展自體輸血。2.8.2建立輸血信息管理系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（輸血科）C1 .有血液庫存

31、管理制度，包括皿液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%（2）血液功效期內(nèi)使用率為100%（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。2 .有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。B符合“C”，并1 .血液出庫后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)及時輸注。2 .輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。2.9使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。（護(hù)理部）C1 .對住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

32、2 .對重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、以及意識不清、語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別身份。B符合“C”，并1.急診搶救室、急診留觀室和住院患者使用“腕帶”識別身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.10.1醫(yī)院局度重視和支持護(hù)理工作。（護(hù)理部）C1 .護(hù)理工作有中長期規(guī)劃和年度計劃、總結(jié)。2 .護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90%;醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.4:1;ICU護(hù)士與實際床位之比不低于2.53:1;手術(shù)室護(hù)士與開放

33、手術(shù)間之比不低于3:1。3 .后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障力度。12評價要點備注4.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為臨床護(hù)理服務(wù)提供支持，建立基于醫(yī)院信息平臺的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求。B符合“C”，并1 .病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5:1（床位使用率93%）;病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%,平均住院日小于10天）。2 .后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好。設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備，藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥、送藥到病房。3 .醫(yī)院信息系統(tǒng)有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系

34、統(tǒng)。4 .落實/、同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等。A符合“B”，并1 .定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士每年離職率W5%。2 .對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.10.2深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（護(hù)理部）C1 .二級綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋不低于60%病房。2 .實施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理。護(hù)士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)。3 .后符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，并落實健康教育和指導(dǎo)。4 .病房管理有序，全面落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。B符合“C”，并1 .在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2

35、.護(hù)士掌握相關(guān)知識，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。3 .對整體護(hù)理落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。4 .對健康教育內(nèi)容有定期更新，并提供適宜的指導(dǎo)方式。4.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。A符合“B”，并1 .對責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)措施落實情況有追蹤、成效評價和持續(xù)改進(jìn)。2 .積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用。13評價要點備注2.10.3有健全的護(hù)理質(zhì)里控制體系，實行目標(biāo)管理。（護(hù)理部）C1 .有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實施。2 .定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改。3 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。B符合“C”，并1 .執(zhí)行查對制度，正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)。2 .執(zhí)行輸