下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施

1、下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施作者：時(shí)德（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）下肢深靜脈血栓形成（LowerextremityDeepVeinThrombosis,LDVT）是臨床常見(jiàn)的靜脈回流障礙性疾病。雖然近年來(lái)對(duì)DVT的診斷、治療和預(yù)防有了很大的進(jìn)步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趁勢(shì)。Aqulia報(bào)道2在美國(guó)各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72%,每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達(dá)50000200000，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員中，60%并發(fā)下肢DVT）每年因患此病而喪失的勞動(dòng)力大約200萬(wàn)人.Rathbun等網(wǎng)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年新增DVT患者超過(guò)60萬(wàn)人，其中DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10萬(wàn)人.Heit

2、等4報(bào)道歐美國(guó)家對(duì)各自過(guò)去30年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年DVT的發(fā)病率1.01。6/1000人。我國(guó)目前尚無(wú)DVT相關(guān)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但有資料顯示，DVTt逐年增加的趨勢(shì).徐寶立等"報(bào)道懿部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率達(dá)16.7%,呂厚山等報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%。DVT嚴(yán)重時(shí)可引起致命性肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）7-8：,Kahn等報(bào)道50%左右的DVT最終發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥（Post-thromboticsyndrome,PTS）,可見(jiàn)DVT危害范圍廣且嚴(yán)重，因此，探討LDVT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防顯得尤為重要網(wǎng)。1 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的危

3、險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的病理生理學(xué)主要包括三個(gè)相關(guān)因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁損傷；（2）血流緩慢；（3）血液高凝狀態(tài)。LDVT的危險(xiǎn)因素主要包括：年老、長(zhǎng)期臥床、近期施行較大手術(shù)（尤其是下肢、盆腔等手術(shù)時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間仰臥、長(zhǎng)時(shí)間截石位、長(zhǎng)時(shí)間肢體制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間坐位）、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、骨折、肢體制動(dòng)、妊娠、產(chǎn)褥期、各種慢性病、靜脈曲張、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、膿毒血癥、口服避孕藥、長(zhǎng)時(shí)間乘座飛機(jī)、火車(chē)、汽車(chē)等?？鼓?、蛋白C和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突變導(dǎo)致的抗活化蛋白C現(xiàn)象所致的遺傳性促血栓因子。高半胱氨酸血癥、某些維生素類(lèi)如B12、B6或葉酸的缺乏.此外，纖溶系統(tǒng)異常

4、、纖維蛋白原缺乏，因子II突變和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潛在原因。在某一個(gè)體常是以某一危險(xiǎn)因素為主，也常有其他因素的參與，因而分析主要危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。成年人發(fā)生DVT要具備2個(gè)危險(xiǎn)因素，而兒童則往往要具備4個(gè)以上的危險(xiǎn)因素。Oger等11s報(bào)道65歲以上，以前曾有靜脈血栓史；高危情況（最近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史或下肢外傷史）；惡性腫瘤以及靜脈曲張等5個(gè)因子是影響DVT發(fā)生的獨(dú)立變量。,完整的血管內(nèi)Virchow提出靜脈血栓形成的三個(gè)相關(guān)因素，至今仍被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)膜是血小板聚集的生理屏障，一旦靜脈壁受到損傷，釋放促凝物質(zhì)，使血小板聚集，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血栓形成。內(nèi)膜損傷又可釋放凝血因

5、子III及其他組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細(xì)胞共同形成血栓.任何原因?qū)ο轮铎o脈的熱損傷（如手術(shù)中局部滲血，用熱鹽水紗布的加壓）、機(jī)械性損傷（如術(shù)中的牽拉、壓迫）、感染性損傷（如術(shù)后深靜脈旁的軟組織感染）都會(huì)造成靜脈內(nèi)膜的損傷。臨床上常見(jiàn)的術(shù)中靜脈損傷，擠壓、靜脈注射刺激性的藥物如高滲性液體、某些抗癌藥、抗生素等，在同一靜脈處反復(fù)穿刺，靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、靜脈置管的各種有創(chuàng)性操作等。這些情況能引起靜脈收縮和內(nèi)膜損傷。導(dǎo)致管壁內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成血栓,Yanazak等01報(bào)道在綜合醫(yī)院住院期間死于PE的患者中，7

6、5%是因?yàn)槁圆∪缰酗L(fēng)、惡性腫瘤、心肌梗死、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺部感染者，其肢體活動(dòng)減少，血流緩慢是主要因素。近年來(lái)研究表明，乘坐汽車(chē)、火車(chē)、飛機(jī)等旅行持續(xù)在6小時(shí)，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間睡覺(jué)者，由于下肢靜脈血液的滯緩，使靜脈血栓性疾病增加5倍左右.惡性腫瘤、外傷或麻醉、手術(shù)、卒中等使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降。將患者推向血液高凝狀態(tài)，繼而發(fā)生血栓形成.懿關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前運(yùn)動(dòng)量已明顯減少，甚至臥床，加之心肺功能下降，使下肢血流處于相對(duì)緩滯狀態(tài)，在接受人工關(guān)節(jié)置換時(shí)還會(huì)因制動(dòng)、麻醉、止血帶的使用，對(duì)深靜脈的擠壓，進(jìn)一步加重大血液淤滯，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成：12o胸部、腹部、盆腔，下肢等

7、較大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可釋放大量組織因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手術(shù)造成的失血，脫水也可導(dǎo)致血液濃縮。同時(shí)患者的自身因素如高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、心功能不全等可促使患者進(jìn)入高凝狀態(tài)。年齡作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已得到認(rèn)可，While口4報(bào)道15歲人群DVT發(fā)生率僅為5/10萬(wàn)以下，而80歲以上人群DVT發(fā)生率高達(dá)450600/10萬(wàn)。多數(shù)流得病學(xué)調(diào)查認(rèn)為女性口服避孕藥和雌激素治療等可使血液粘度、纖維蛋白原、X因子、血小板粘附和聚集增加15.妊娠時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)到最高峰，體內(nèi)雌三醇總量可增加到非孕時(shí)的1000倍,雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加

8、，加重了血液高凝狀態(tài)，目的是使產(chǎn)后胎盤(pán)剝離面迅速止血，但這種變化也為靜脈血栓形成提供了機(jī)會(huì)：16oFletcher研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者，發(fā)生靜脈血栓的機(jī)會(huì)，比正常婦女大五倍。從解剖角度上來(lái)看，由于左骼總動(dòng)脈在左骼總靜脈前方越過(guò)，使左骼總靜脈部分受壓，腰舐部的前凸使左骼總靜脈后方受壓，因而造成左下肢靜脈的回流較右下肢緩慢。女性骨盆較寬，左骼總靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，造成左下肢靜脈血流更較右下肢緩慢。DVT的另LDVT左下肢多見(jiàn)，孕期胎兒增大后對(duì)骼靜脈的壓迫也是使孕產(chǎn)期女性易發(fā)生一個(gè)原因.盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此相通，故剖

9、宮產(chǎn)易使盆腔淤血，血液緩慢麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而比目魚(yú)肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮作用向心回流的，下肢肌肉長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，造成下肢靜脈血液淤滯，從而誘發(fā)下肢DVT手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的發(fā)生與發(fā)展。在血液淤滯情況下，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴有內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài)，血栓就發(fā)展.手術(shù)后發(fā)生LDVT與手術(shù)的種類(lèi)，創(chuàng)傷程度，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間密切相關(guān)。Agnelli報(bào)道未采取預(yù)防措施的普外科手術(shù)的DVT發(fā)生率約為15%30%;婦科大手術(shù)后DVT發(fā)生率與普外科相當(dāng)；而雕關(guān)節(jié)骨折、雕關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的DVT發(fā)生

10、率分別達(dá)48%51%和61%。Nicolaides等四將外科手術(shù)患者分為三類(lèi)：（1）低危：大手術(shù)一40歲以下，無(wú)其他易發(fā)危險(xiǎn)因素者；小手術(shù)一40至60歲以下，無(wú)其他易發(fā)危險(xiǎn)因素者；（2）中危：大手術(shù)-40至60歲，無(wú)其他易發(fā)部位因素者，小手術(shù)一60歲以止或40至60歲以上或40至60歲做小手術(shù)，伴有DVT或PE過(guò)去史或用雌激素藥物者；（3）高危：大手術(shù)一60歲以上或40至60歲伴有惡性腫瘤或有DV升PE過(guò)去史者或凝血機(jī)制異常者。流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示，看起來(lái)健康的正常人在乘坐汽車(chē)、火車(chē)（硬座或軟座）、飛機(jī)（尤其是經(jīng)濟(jì)艙）超過(guò)6-8小時(shí)以上，發(fā)生LDVT的機(jī)率為4%5%稱(chēng)為經(jīng)濟(jì)艙綜合征網(wǎng)（eco

11、nomyclasssyndrome,ECS）,患有心血管疾病，卒中病史者發(fā)生率更高。英國(guó)、澳大利亞和意大利的研究人員曾對(duì)無(wú)心血管疾病，無(wú)特殊服藥史（如雌激素等）的低風(fēng)險(xiǎn)人群和有高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，進(jìn)行長(zhǎng)途飛行的對(duì)比研究，所有對(duì)象都是乘坐經(jīng)濟(jì)艙，平均飛行時(shí)間12。4小時(shí)，在飛行前后24小時(shí)內(nèi)接受彩色超聲檢查，以確定是否有LDVT）結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)組355人中無(wú)1例發(fā)生DVT而高風(fēng)險(xiǎn)者389人中有19人發(fā)生DVT1”。至于發(fā)生DVT的原因與長(zhǎng)途飛行下肢缺乏運(yùn)動(dòng)，腓腸肌泵的作用減弱，低氣壓、飲水較少，甚至輕度脫水有關(guān)。惡性腫瘤與DVT發(fā)生的關(guān)系密切而復(fù)雜，張佰根等儂報(bào)道在DVTW人中，19%30%患有惡性腫

12、瘤，而惡性腫瘤中有15%發(fā)生DVT,腫瘤病人體內(nèi)一些凝血物質(zhì)的激活釋放，腫瘤組織中癌細(xì)胞的脫落至使靜脈阻塞或腫瘤組織壓迫靜脈，機(jī)體對(duì)腫瘤的應(yīng)激反應(yīng)，腫瘤化療藥物引起的細(xì)胞毒性及高凝狀態(tài)等均是導(dǎo)致DVT的高危因素。某些血管相關(guān)性疾病，如血栓閉塞性脈管炎，腹主動(dòng)脈瘤、下肢靜脈曲張等與DVT的相關(guān)性也逐漸被流行病學(xué)資料所證實(shí)21;這可能與這些相關(guān)的血管疾病在Virchow三大相關(guān)因素中扮演了不同的角色有關(guān)。高半胱氨酸與某些血管疾病患者發(fā)生DVT有關(guān)，因?yàn)楦甙腚装彼崮苡绊懩到y(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血栓形成的阻力，并干擾一氧化氮的血管擴(kuò)張和抗血栓形成的能力。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道大約5%的DVT患者有遺傳因素存在2

13、224,這與體內(nèi)活體蛋白G蛋白S、抗凝血酶一III缺乏，以及凝血因子V基因1691（GA）突變有關(guān)，后者是DVT發(fā)生最重要的遺傳因素，雜合子發(fā)生靜脈血栓形成的相對(duì)危險(xiǎn)度是無(wú)凝血因子V突變的3倍，而純合子發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度是無(wú)凝血因子V突變的80倍血。我國(guó)人群DVT發(fā)病率與遺傳因素的關(guān)系尚不明確。2 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施2.1 主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：凡有高危因素者，應(yīng)告知使其認(rèn)識(shí)、了解LDVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果，認(rèn)真告知LDVT的早期癥狀，如有不適應(yīng)及時(shí)就診。有危險(xiǎn)因素患者通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)26。大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20-30。，以利于靜脈血

14、液回流，在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)早期下床活動(dòng)。有高危因素的以及麻醉未醒前進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如足踝部?jī)?nèi)外翻，屈伸，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最理想27二按摩雙下肢腓腸肌和比目魚(yú)肌，以減少靜脈的淤滯和促進(jìn)靜脈的回流，清醒后鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)，多做深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血流回流。對(duì)于清醒的長(zhǎng)期臥床者，若踝關(guān)節(jié)能主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，最能促使靜脈回流28-30。2.2 間歇性充氣加壓泵（IntermittentPneumaticCompression,IPC）IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，由于IPC的增壓和減壓的機(jī)械作用，能產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過(guò)深靜脈

15、，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。該方法可增加下肢靜脈血流240%,增加下肢動(dòng)脈血流170%,手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)的病人，最好從手術(shù)臺(tái)上或手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始。2.3 循序減壓彈力襪（Graduatedcompressionscks,GCS疔術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，下肢GCS可限制靜脈過(guò)度擴(kuò)張對(duì)預(yù)防LDVT有效。長(zhǎng)統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138%減少LDVT5陰。IPC和GCST法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況。2.4 藥物治療3物2.4.1 低分子量肝素（LMWH皮下注射LMW而較長(zhǎng)的血漿半衰期（150mi

16、n）和比較完全的生物活性，每天皮下注射12次，每次0。3ml-0.4ml,可獲得預(yù)期的抗凝效果，對(duì)非手術(shù)的、有高危險(xiǎn)因素的患者可采用.使用LMW杯需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，且比普通肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率低。施行普通大或中型手術(shù)的患者，術(shù)前不用LMWH術(shù)中下肢用周?chē)猿錃饧訅罕?，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始使用LMWH每日二次直至下床活動(dòng)為止。骨科大型手術(shù)臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)后使用LMWH!周，以后改為口服抗凝藥物。2.4.2 拜阿斯匹林，為環(huán)氧化酶活性抑制劑，通過(guò)阻斷TXA,抑制血小板聚集，常用劑量為100-325mg。2.4.3 鹽酸沙格雷酯（安步樂(lè)克）通過(guò)抗血小板5HT2受體來(lái)抑制血小板聚集，它不抑制5HT

17、和5H飛和5HT4受體，從而避免了藥物副作用，常用劑量100mgqdBid.2。4。4鹽酸氯口比格雷（波立維）能選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，間接抑制了纖維蛋白與糖蛋白受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，常用劑量為75mgQD.2.4 。5直接X(jué)因子抑制劑（利代他班）為直接X(jué)a因子抑制劑，將FXa作為抗凝靶點(diǎn)，比UHF和LMWHS凝血酶作為靶點(diǎn)是更有效的抗凝策略，一個(gè)分子的FX能催化形成約1000個(gè)凝血酶分子，常用劑量為10mgqd。2.5 預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征可采用以下方法：乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙或火車(chē)（硬座和軟座），汽車(chē)的旅客，應(yīng)采取以下措施預(yù)防：不要長(zhǎng)時(shí)間睡覺(jué)，在座位上活動(dòng)雙下肢；多飲水；旅行超過(guò)34小時(shí)以上，需預(yù)防性服用抗血小板聚集藥物，如拜阿斯匹林或鹽酸沙格雷酯，建議旅途中使用彈力襪。2.6 駕駛?cè)藛T預(yù)防LDVT可采用以下措施：駕駛者尤其是自動(dòng)檔車(chē)的駕駛員，DVT多發(fā)生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左骼總靜脈受到左骼總動(dòng)脈從前方受壓，另一方面由于自動(dòng)檔車(chē)沒(méi)有了離合器，左下肢常處于屈曲、外展、外旋位，使下肢靜脈回流減慢。尸體解剖證明，座位時(shí)雕關(guān)節(jié)的屈曲和外展或內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)的屈曲，造成了胭靜脈的扭曲和折疊，使