急性腦血管疾病ppt課件

1、.一、概述一、概述l急性腦血管疾病急性腦血管疾?。ˋVCD)AVCD)是由各種病因引起的是由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。腦部血管疾病的總稱。l由于起病突然，又稱由于起病突然，又稱腦卒中腦卒中(Stroke)(Stroke)、腦中風(fēng)、腦中風(fēng)、腦血管意外。腦血管意外。l與癌癥、心血管病為目前最常見(jiàn)的死亡原因。與癌癥、心血管病為目前最常見(jiàn)的死亡原因。l發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活的存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。.依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度

2、小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)二、腦血管疾病分類二、腦血管疾病分類.性質(zhì)出血性出血性缺血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦出血 TIA腦梗死腦梗死腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞二、腦血管疾病分類二、腦血管疾病分類.學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.急性腦血管病的定義、分類。急性腦血管病的定義、分類。2.急性腦血管病急診診斷及處理。急性腦血管病急診診斷及處理。3.腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及搶救措施。搶救措施。. 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu):頸動(dòng)脈

3、頸動(dòng)脈系統(tǒng)系統(tǒng)椎基底椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前半球前35椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后半球后25、腦、腦干和小腦干和小腦 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接 大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)基底動(dòng)脈環(huán)脈環(huán). 每側(cè)VA均穿行于第6第1頸椎橫突孔所構(gòu)成的骨性隧道中。.頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3 35 5部分部分.基底動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后基底動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2 25 5部分部分.腦底動(dòng)脈環(huán)（腦

4、底動(dòng)脈環(huán)（williswillis環(huán)）環(huán)）.腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特點(diǎn)腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特點(diǎn)l1.腦部血液供應(yīng)非常豐富：腦部血液供應(yīng)非常豐富：腦重量占體重的腦重量占體重的23%，每分鐘血流量占每分心搏出量的每分鐘血流量占每分心搏出量的20%，約為，約為7501000ml/min；l2.代謝極為旺盛：代謝極為旺盛：耗氧量占全身的耗氧量占全身的2030 % ；l3.能量來(lái)源：能量來(lái)源：主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無(wú)儲(chǔ)備；主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無(wú)儲(chǔ)備；l4.腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害十分敏感：腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量減腦血流量減少少50%以上，血管完全閉塞超過(guò)以上，血管完全閉塞超過(guò)5分鐘，可導(dǎo)

5、致缺血分鐘，可導(dǎo)致缺血性壞死。性壞死。.腦血管病的病因腦血管病的病因l腦血管的病因較多。常見(jiàn)有：腦血管的病因較多。常見(jiàn)有： 1 1顱內(nèi)血管的病變顱內(nèi)血管的病變l動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化。l各種動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、結(jié)核、鉤端螺旋體）。各種動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、結(jié)核、鉤端螺旋體）。l血管先天異常（動(dòng)脈瘤、血管畸形）。血管先天異常（動(dòng)脈瘤、血管畸形）。l外傷。外傷。l中毒、腫瘤等。中毒、腫瘤等。 .2 2顱外血液循環(huán)障礙顱外血液循環(huán)障礙l血壓過(guò)高或過(guò)低。血壓過(guò)高或過(guò)低。l各種心臟疾患，心功能不全。各種心臟疾患，心功能不全。l頸部大血管病變。頸部大血管病變。l血液成分改變（紅細(xì)胞增多、血小板減少、血液成分改變（紅

6、細(xì)胞增多、血小板減少、血凝障礙）。血凝障礙）。l血粘度增高。血粘度增高。 3 3誘因精神緊張，情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞，用誘因精神緊張，情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞，用力過(guò)猛，用力排便，氣候變化等均為常見(jiàn)誘發(fā)力過(guò)猛，用力排便，氣候變化等均為常見(jiàn)誘發(fā)因素。因素。.腦卒中危險(xiǎn)因素n 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率不可干預(yù)危險(xiǎn)因素l 年齡l 性別l 種族l 家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素l 吸煙、酗酒l 其他不良生活方式l 高血壓l 心臟病l 糖尿病l 血脂異常l 頸動(dòng)脈狹窄.不良生活方式不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太油！太咸！太咸！不健康飲食不健康飲食腦卒

7、中發(fā)病率腦卒中發(fā)病率.n是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人n腦出血的患病率為腦出血的患病率為112/10112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為萬(wàn)，年發(fā)病率為81/1081/10萬(wàn)，萬(wàn)，n高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率，n死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝形成腦疝形成.n高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)：最常見(jiàn)n顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤n腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形 n其他：腦動(dòng)脈炎、其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等血液病等 .高血壓高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈

8、痙攣破裂、出血破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫易出血因素易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤易形成微動(dòng)脈瘤. .二、病理二、病理 急性期：腦內(nèi)形成大小不等的血腫，出急性期：腦內(nèi)形成大小不等的血腫，出血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，腦組血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成?？椝[、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成。 急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血腫內(nèi)血塊溶解，并被吞噬細(xì)胞清除，小出血灶腫內(nèi)血塊溶解，并被吞噬細(xì)胞清除，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成

9、中風(fēng)囊，內(nèi)含含鐵血形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成中風(fēng)囊，內(nèi)含含鐵血黃素的黃色液體。黃素的黃色液體。 .三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)l50歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發(fā)病較多。歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發(fā)病較多。l活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，多無(wú)預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛、活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，多無(wú)預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木或說(shuō)話不清等前驅(qū)癥狀。頭暈、肢體麻木或說(shuō)話不清等前驅(qū)癥狀。l出血后臨床表現(xiàn)輕重與以下因素有關(guān)出血后臨床表現(xiàn)輕重與以下因素有關(guān):l出血的動(dòng)脈出血的動(dòng)脈;血腫擴(kuò)展的方向；血腫擴(kuò)展的方向；腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)破壞的程度破壞的程度;有否破入腦室有否破入腦室;出血量。出血量。l臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰

10、，重臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，重者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)人意識(shí)模糊或昏迷可轉(zhuǎn)人意識(shí)模糊或昏迷.病例病例l58歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，看到自己鐘愛(ài)的球隊(duì)輸球后，突然暈倒，急診看到自己鐘愛(ài)的球隊(duì)輸球后，突然暈倒，急診入院，昏迷入院，昏迷2天后，意識(shí)才恢復(fù)。天后，意識(shí)才恢復(fù)。l體格檢查體格檢查:右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面肌進(jìn)，伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓。右半身的位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別性癱瘓。

11、右半身的位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別性觸覺(jué)消失，右側(cè)上下肢及軀干的痛溫覺(jué)障礙。觸覺(jué)消失，右側(cè)上下肢及軀干的痛溫覺(jué)障礙。瞳孔對(duì)光反射正常，但兩眼右側(cè)半視野缺失。瞳孔對(duì)光反射正常，但兩眼右側(cè)半視野缺失。l診斷診斷:左側(cè)內(nèi)囊出血左側(cè)內(nèi)囊出血 .問(wèn)題：?jiǎn)栴}：l什么是內(nèi)囊？什么是內(nèi)囊？l內(nèi)囊的位置及組成？?jī)?nèi)囊的位置及組成？l內(nèi)囊的血液供應(yīng)是由哪條動(dòng)脈及其分支提供的？?jī)?nèi)囊的血液供應(yīng)是由哪條動(dòng)脈及其分支提供的？ l為何會(huì)出現(xiàn)右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓、右半身的為何會(huì)出現(xiàn)右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓、右半身的感覺(jué)消失？感覺(jué)消失？l 為何會(huì)出現(xiàn)伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)、右側(cè)眼裂為何會(huì)出現(xiàn)伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)、右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓？以下面

12、肌癱瘓？ l為何會(huì)出現(xiàn)兩眼右側(cè)半視野缺失？為何會(huì)出現(xiàn)兩眼右側(cè)半視野缺失？ .腦出血的好發(fā)部位腦出血的好發(fā)部位（1）血管：）血管： 腦動(dòng)脈深穿支腦動(dòng)脈深穿支最常見(jiàn)：大腦中動(dòng)脈深穿支最常見(jiàn)：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈其次：丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁中央支等其次：丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁中央支等.殼核和丘腦-高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)和內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維(1) 基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅▋?nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見(jiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見(jiàn)頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶凝視病灶”側(cè)側(cè)三偏：對(duì)側(cè)偏癱三偏：對(duì)側(cè)偏癱 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)

13、偏身感覺(jué)障礙 對(duì)側(cè)同向偏盲對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ)出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ).(2) 腦橋出血n 小量出血 交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視n 嚴(yán)重出血出現(xiàn)四肢癱瘓、兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣和中樞性高熱等三大特征性體征伴去大腦強(qiáng)直 .+ 占腦出血的3%5%+ 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈和室管膜下動(dòng)脈破裂出血(3) 原發(fā)性腦室出血n 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSF 無(wú)意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征 酷似SAH，可完全恢復(fù)，預(yù)后好.n 大量腦室出血 起病急驟，迅速陷入昏迷，頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱和去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔，眼球分離斜視和浮動(dòng) 病情危篤，迅速死亡

14、 .(4) 小腦出血 小量出血： 一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼震 大量出血： 1224h陷入昏迷和腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)、瞳孔小而光反應(yīng)存在、肢體癱和病理反射 晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，枕大孔疝死亡.n皮層下出血皮層下出血.n頭部頭部 CTCT ：-首選首選n發(fā)病后立即出現(xiàn)發(fā)病后立即出現(xiàn)圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚, ,n可顯示血腫的部位、大可顯示血腫的部位、大 小、臨近水腫帶、有否移位及破小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室入腦室n血腫吸收血腫吸收低密度和囊性變低密度和囊性變n常規(guī)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎

15、功等：血尿常規(guī)、血糖、腎功等n腰穿腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：尋找出血原因：尋找出血原因.n1. 診斷對(duì)于典型腦出血診斷并不困難。n(1)50歲以上髙血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。n(2)迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱高壓表現(xiàn)。n(3)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失的定位體征。n(4)CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性。.n2. 鑒別診斷腦出血有時(shí)需要與以下情況進(jìn)行鑒別。n腦梗死由于腦出血和腦梗死在治療原則上完全不同，因此對(duì)兩者的鑒別十分重要。應(yīng)用CT檢査可直接明確有無(wú)腦出血（表7-1)。n蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急

16、驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)障礙。有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難（表7-1)。 .出血性腦卒中鑒別簡(jiǎn)表 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 好發(fā)年齡 5060歲 中青年 主要病因 高血壓腦動(dòng)脈硬化 腦動(dòng)脈瘤或血管畸形 起病方式 急（min/h） 急驟（min） 起病時(shí)血壓 明顯增高 增高或正常 好發(fā)部位 腦內(nèi)穿通動(dòng)脈 腦底動(dòng)脈環(huán)附近血管 全腦癥狀 持續(xù)/較重 明顯 局灶性腦損害 有 無(wú) 腦膜刺激征 可有 明顯 頭CT 腦內(nèi)高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔高密度灶 .n急性期治療原則急性期治療原則: :防止再出血防止再出血 控制腦水腫控制腦水腫 維持生命維持生命 防止并

17、發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療適合手術(shù)的手術(shù)治療n恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù).n現(xiàn)場(chǎng)急救處理n保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)生命體征n內(nèi)科治療n原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。n手術(shù)治療.1.1.一般處理：臥床、維持生命體征、保持水一般處理：臥床、維持生命體征、保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，保持功能位，防電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，保持功能位，防止肢體畸形和褥瘡。止肢體畸形和褥瘡。 2.2.特殊治療：特殊治療：控制血壓控制血壓 ：維持在：維持在160/100mmHg160/100mmHg附近附近控制腦水腫：控制腦水腫：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 靜滴靜滴止血治療：除有出血傾向和并發(fā)消化道出止血治療：除有出血傾向和并發(fā)消化道出血外，否則不常規(guī)使用。血外，否則不常規(guī)使用。低溫及腦保護(hù)劑。低溫及腦保護(hù)劑。.n急診手術(shù)治療的指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。n以出血量來(lái)選擇治療：n殼核出血:30mln丘腦出血:14mln小腦出血:15mln應(yīng)行手術(shù)治療。.4.防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥l消化道出血多發(fā)生在腦出血后消化道出血多發(fā)生在腦出血后24 h內(nèi)，特別是內(nèi)，特別是4 h內(nèi)多發(fā)，以嘔血為主。基本治療原則是降低顱內(nèi)壓、內(nèi)多發(fā)，以嘔血為主。基本治療原則是降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫，同時(shí)給予止血藥、胃黏膜保護(hù)劑及制酸