呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸

1、呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸咳嗽 發(fā)作性干咳-咳嗽型哮喘 長年咳嗽，冬季加重-慢支 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉、氣管、支氣管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣道呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸咳痰 鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染 大量黃膿痰-肺膿腫或支擴 紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷伯菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫 咖啡樣痰-肺阿米巴病 痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢 膿痰有惡臭-厭氧菌感染呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸咯血痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴、肺癌的常見癥狀呼吸困難 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰 慢性進

2、行性氣促-慢阻肺 急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸胸痛 出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇 應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患 注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別 呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸支氣管哮喘（bronchial asthma）呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、

3、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 哮喘的炎癥學(xué)說 老觀念-痙攣學(xué)說 反復(fù)解痙治療 新進展-炎癥學(xué)說 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細胞數(shù)量增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮黏膜水腫黏膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性降低氣道可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細胞增殖細胞增殖增加細胞外基質(zhì)增加細胞外基質(zhì)呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘

4、息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測實驗室和其它檢查呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的

5、一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標準呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫10

6、0120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸容易誤診的疾病 哮喘 咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎 毛細支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷呼吸系統(tǒng)常

7、見急危重癥呼吸 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸呼吸衰竭（Respiratory Failure） 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊

8、亂的臨床綜合征 客觀指標：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（一）按動脈血氣分類： 型： PaO260mmHg 型： PaO250mmHg（二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性（三）按病變部位分類： 中樞性、周圍性分 類呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2病 因呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通氣量、有效彌散面積、V/Q

9、失調(diào) PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛細血管瘤、肺梗死 肺動靜脈樣分流 PaO2呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（四）胸廓病變 氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足 PaO2呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸PaO2間接作用間接作用 +PaO260mmhg頸頸A體、主體、主A體體 化感器化感器 +呼吸中樞呼吸中樞 +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中樞樞 呼吸淺慢、不規(guī)則呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）（中樞性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，間接作用直接作用一般

10、缺氧，間接作用直接作用嚴重缺氧，直接作用間接作用嚴重缺氧，直接作用間接作用缺氧對呼吸的影響缺氧對呼吸的影響呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞直接和間接作用于呼吸中樞 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中樞樞 呼吸淺慢、不規(guī)則呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）（中樞性呼吸）過高過高(PaCO280mmHg)輕度輕度PaCOPaCO2 2升高對呼吸的影響升高對呼吸的影響呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 原則： 保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治 療呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（一）建立通暢的氣道通暢氣道清除分泌物解痙氣管插

11、管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸原則：保證PaO260mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧 給氧濃度 50%低濃度吸氧 給氧濃度 30%，F(xiàn)iO250%，不能糾正呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸原因：2反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相對肺泡通氣氧離曲線吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦2、型呼衰：通氣功能障礙 原則：低濃度給氧PaO2PaCO2高濃度O2低濃度O2PaO221mmHgPaCO2 17mmHg呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸1、合理使用呼吸興奮劑

12、呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成2、機械通氣 a. 神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道 c. 需長期機械通氣氣管切開 （三）增加通氣量、減少CO2潴留呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸1、呼吸性酸中毒 最常見失衡類型 治療：改善通氣，不宜補堿2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸產(chǎn)生 腎功能損害 酸性代謝產(chǎn)物排泄 改善通氣量，適量補堿（pH7.25）3、呼酸+代堿 醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿 治療：補氯、補鉀、促進腎臟排出HCO3-（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表現(xiàn)特殊性

13、 治療：引流通暢，廣譜高效抗生素（六）合并癥治療 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）營養(yǎng)支持 呼吸功能，攝入不足，發(fā)熱痰 阻呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸肺梗死肺梗死 PTE PTE 為肺栓塞的最常見類型為肺栓塞的最常見類型 肺梗死指肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受肺梗死指肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死阻或中斷而發(fā)生壞死 PE PE ：各種栓子阻塞肺動脈為其發(fā)病原因的一組疾病或：各種栓子阻塞肺動脈為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括臨床綜合征，包括PTEPTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等塞等 DVTD

14、VT與與PTEPTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸PTEPTE的常見臨床表現(xiàn)的常見臨床表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 80-90%80-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 %心絞痛樣胸痛心絞痛樣胸痛 40-70%40-70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 暈厥暈厥 11-20%11-20% 驚恐、瀕死感驚恐、瀕死感 55%55%n心動過速

15、心動過速 30-40%30-40%n發(fā)紺發(fā)紺 11-16%11-16%n發(fā)熱發(fā)熱 43%43%n頸靜脈充盈頸靜脈充盈 12%12%n濕啰音濕啰音 18-51%18-51%n哮鳴音哮鳴音 5%5%n三尖瓣區(qū)雜音三尖瓣區(qū)雜音 7.8%7.8%nP2P2亢進亢進 23%23%n胸腔積液胸腔積液 24-30%24-30%呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 動脈血氣分析動脈血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥常表現(xiàn)為低氧血癥, , 但超過但超過20%20%患者患者PaO2PaO2正常。低正常。低碳酸血癥碳酸血癥, ,肺泡動脈血氧分壓差增大，但肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%15%-20%已已確診的確診的PTEPTE其

16、肺泡動脈氧分壓差正常其肺泡動脈氧分壓差正常 心電圖心電圖表現(xiàn)為右心室負荷過重（表現(xiàn)為右心室負荷過重（SQTSQT征，征，V1V1一一V3V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)T T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴重的重的PTEPTE相關(guān)聯(lián)相關(guān)聯(lián)呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸肺性肺性P波、波、SSS、SQT是診斷是診斷APE的特異性指標，但是敏感性低。的特異性指標，但是敏感性低。78%的的APE患者患者和和V1同時出現(xiàn)負性同時出現(xiàn)負性T波，僅波，僅3%的的NSTE-ACS患者患者和和V1同時出現(xiàn)負同時出現(xiàn)負性性T波。（波。（p0.01） 郭宗生等郭宗生等.急性肺動脈栓塞與急性冠脈

17、綜合征心電圖負性急性肺動脈栓塞與急性冠脈綜合征心電圖負性T波的比較波的比較. 中國實用內(nèi)科雜志中國實用內(nèi)科雜志.2008（28）11,952-954呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸 胸部胸部X X線平片線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于出和膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者中。的患者中。 血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-dimer)(D-dimer)D-D-二聚體對二聚體對PTEPTE診斷的敏感性達診斷的敏感性達92%92%100%,100%,但其特異性僅為但其特異性僅為40%40

18、%43%43%左右。左右。D-D-二聚體對急性二聚體對急性PTEPTE有較大的排有較大的排除診斷價值除診斷價值, ,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/L,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸n超聲心動圖和周圍血管超聲檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查n核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描+ +核素靜脈造影核素靜脈造影n螺旋螺旋/ /電子束（電子束（CTPACTPA）n肺動脈造影（肺動脈造影（PAAPAA）呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸急診處理：急診處理： 右心功能不全右心功能不全, ,心排血量下降心排血量下降, ,但血壓尚正常的患但血壓尚正常的患者者,

19、 ,可予多巴酚丁胺和多巴胺可予多巴酚丁胺和多巴胺; ;若血壓下降若血壓下降, ,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等素等; ;液體負荷療法需審慎液體負荷療法需審慎, ,一般所予負荷量限于一般所予負荷量限于500ml500ml之內(nèi)之內(nèi); ;監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTEPTE患者有益?；颊哂幸?。呼吸系統(tǒng)常見急危重癥呼吸溶栓治療溶栓治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時，除非有絕急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時，除非有絕對禁忌證（活動性內(nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）對禁忌證（活動性內(nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均應(yīng)給予溶栓治療。均應(yīng)給予溶栓治療。次大面積次大面積PTEPTE，若無禁忌證可以進行溶栓。，若無禁忌證可以進行溶栓。 時間窗時間窗溶栓的時間窗一般定為溶栓的時間窗一般定為14