血液透析患者管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、血液透析患者管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者的重要并發(fā)癥，也是貧血、微炎癥狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的重要病因。相當(dāng)一部分血液透析患者存在蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energywasting，PEW），加重了各種代謝紊亂，與患者死亡和住院事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)治療是改善血液透析患者微炎癥狀態(tài)、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良常見的病因包括：攝食減少和厭食癥、高分解代謝狀態(tài)、炎癥和共存疾病、胰島素抵抗、代謝性酸中毒、透析不充分、透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素丟失、膳食限制及藥物等?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估包括：臨床調(diào)查

2、、飲食評(píng)估、人體測(cè)量、生化指標(biāo)、主觀綜合性評(píng)估及人體成分分析。詳見“第27章血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估與治療”。營(yíng)養(yǎng)不良治療應(yīng)綜合患者年齡、生理需求及原發(fā)疾病等因素，在充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，制訂包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及水電解質(zhì)等個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，并通過(guò)定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整。詳見“第27章血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估與治療”。二、血管通路管理（一）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理1. 術(shù)前注意保護(hù)上肢血管資源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保護(hù)手臂皮膚不要破損。2. 術(shù)后抬高術(shù)肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫，及時(shí)活動(dòng)手指，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后72h可進(jìn)行握拳鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。傷口

3、如有滲血可輕壓止血，并聽診雜音，避免壓迫過(guò)重導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重出血需開放止血。37d換藥1次，1014d拆線。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體負(fù)重、受壓、測(cè)血壓、輸血、輸液及采血。3. 合并血液高凝狀態(tài)的患者，如止血良好，術(shù)后可給予低分子量肝素或阿司匹林等預(yù)防血栓形成，但要注意個(gè)體化處理。4. 術(shù)后812周，內(nèi)瘺成熟后進(jìn)行穿刺透析。如果評(píng)估內(nèi)瘺成熟，也可考慮提前穿刺透析；但盡可能選擇其他靜脈穿刺作靜脈回路，減輕內(nèi)瘺損傷。5. 穿刺前檢查內(nèi)瘺區(qū)域皮膚顏色、溫度，有無(wú)腫脹、疼痛及破潰，內(nèi)瘺震顫及雜音情況，血管彈性、張力及搏動(dòng)情況，舉臂試驗(yàn)及搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)行超聲或影像學(xué)檢查。6. 初期內(nèi)瘺由經(jīng)驗(yàn)豐富的

4、護(hù)士進(jìn)行穿刺；有條件的單位，內(nèi)瘺首次使用或遇疑難情況時(shí)建議超聲引導(dǎo)下穿刺。7. 血液凈化治療時(shí)連接體外循環(huán)，應(yīng)依照無(wú)菌原則規(guī)范化操作（參見“第11章血液透析”）。8. 血液凈化結(jié)束拔出穿刺針后，壓迫穿刺點(diǎn)1530min。如遇穿刺區(qū)域出現(xiàn)血腫，24h內(nèi)適當(dāng)間斷冷敷，并注意觀察內(nèi)瘺震顫情況，24h后確認(rèn)不再滲血可熱敷或涂抹消腫類軟膏，或采用理療等方式消腫。9. 日常護(hù)理（1） 指導(dǎo)患者注意內(nèi)瘺局部衛(wèi)生。（2） 每日對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸診震顫、聽診雜音情況，觀察內(nèi)瘺區(qū)域有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)異常搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向血液透析室（中心）的醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。（3） 衣袖宜寬松，以防止內(nèi)瘺受壓，避免內(nèi)瘺

5、側(cè)肢體負(fù)重，睡眠時(shí)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。（4） 每次透析前內(nèi)瘺側(cè)肢體用肥皂水清洗干凈，透析后穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)在第2日撤除，避免穿刺點(diǎn)沾水，洗澡時(shí)以防水貼保護(hù)，以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)。10. 建議常規(guī)3個(gè)月左右進(jìn)行內(nèi)瘺超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)狹窄、血栓及血管瘤等并發(fā)癥，有異常情況時(shí)則隨時(shí)檢查；定期評(píng)估透析再循環(huán)率及透析充分性等。（二）帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的管理1. 每次治療前，觀察導(dǎo)管出口處皮膚有無(wú)壓痛、紅腫、分泌物、出血及滲液，Cuff處是否紅腫、破潰、脫出，以及導(dǎo)管尾翼縫線固定情況。2. 觀察導(dǎo)管外接頭部分有無(wú)破裂、打折情況，管腔通暢程度，如果發(fā)現(xiàn)血流量不足或閉塞，應(yīng)立即通過(guò)超聲及影像學(xué)檢查判斷導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓及

6、纖維蛋白鞘形成，及時(shí)行溶栓或換管處理。3. 血液凈化治療連接或斷開體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4. 禁止將已經(jīng)脫出的導(dǎo)管，消毒之后再插入血管中。非搶救狀況時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管僅用于血液凈化治療，不用于輸血、輸液。5. 詢問患者有無(wú)發(fā)熱、畏寒等不適，明確是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。一旦疑似感染，立即停止使用導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行血液和導(dǎo)管口分泌物病原菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療，經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌為主的抗生素，靜脈用藥同時(shí)聯(lián)合抗生素封管。經(jīng)抗生素治療后感染情況仍不能有效控制時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及非導(dǎo)管所在肢體的外周血進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。6. 因感染需要更換新的導(dǎo)管，需重新建

7、立隧道或選擇新的靜脈重新置管，繼續(xù)抗生素治療12周。7. 對(duì)患者進(jìn)行健康教育，要注意局部衛(wèi)生，保持導(dǎo)管周圍的皮膚清潔，觀察導(dǎo)管局部有無(wú)出血及滲出，避免導(dǎo)管受壓及扭曲。（三）移植物內(nèi)瘺的管理移植物內(nèi)瘺的管理與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相似，以下情況有所不同：1. 術(shù)后24周穿刺，即穿型移植物內(nèi)瘺術(shù)后次日即可穿刺。2. 準(zhǔn)確判斷血流方向，穿刺點(diǎn)距離吻合口3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距5cm以上，避免在血管袢的轉(zhuǎn)角處穿刺。建議繩梯式穿刺，避免同一穿刺點(diǎn)反復(fù)多次穿刺，避免血管壁受損，減少瘢痕、動(dòng)脈瘤及局部狹窄的形成。3. 指導(dǎo)患者指壓止血，必須在穿刺針完全拔出后加壓，徒手用紗布卷輕壓穿刺針刺入血管的位置而非皮膚進(jìn)針位置

8、，壓迫止血1015min，壓力應(yīng)適中，既能止血又不阻斷血流。4. 每周進(jìn)行移植血管的物理檢查，包括雜音、震顫、搏動(dòng)及有無(wú)血管瘤形成等；每13個(gè)月進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。5. 移植物內(nèi)瘺感染建議切除感染段或全部移植血管，并進(jìn)行局部引流，留取血及移植物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)給予抗感染治療，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該覆蓋革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌，參考藥敏結(jié)果后續(xù)治療。三、容量管理容量超負(fù)荷是血液透析患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者心血管事件的重要原因。透析間期容量超負(fù)荷易導(dǎo)致患者高血壓、心力衰竭，同時(shí)導(dǎo)致血液透析治療時(shí)單位時(shí)間脫水量增加，易引起透析過(guò)程中低血壓、心律失常、透析不充分等，長(zhǎng)期容量超負(fù)荷是血液透析患者死亡的

9、獨(dú)立危險(xiǎn)因素。容量超負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)不良相互關(guān)聯(lián)和影響，形成惡性循環(huán)，是血液透析患者日常管理的重要內(nèi)容。（一）血液透析患者容量管理的目標(biāo)通過(guò)容量管理達(dá)到最佳干體重。最佳干體重的定義為：透析后可耐受的最低體重，此時(shí)患者僅有極輕微的低血容量或血容量過(guò)多的癥狀或體征。采取個(gè)體化措施，以保持透析間期血容量過(guò)多與透析時(shí)低血容量之間的平衡。（二）透析患者容量的評(píng)估內(nèi)容1. 病史和體格檢查透析間期是否出現(xiàn)直立性低血壓的癥狀（蹲位或臥位直立后頭暈?zāi)垦＃肝鲋惺欠癯霈F(xiàn)目標(biāo)循環(huán)容量過(guò)低的癥狀（肌肉痙攣、低血壓等）。注意體重與血壓測(cè)定，透析前頸靜脈搏動(dòng)、肺部聽診及外周水腫檢查。2. 臨床檢驗(yàn)血清鈉、血清鈣及血漿利鈉肽濃

10、度測(cè)定。3. 有條件的單位可使用生物阻抗容積描記法、相對(duì)血漿容量監(jiān)測(cè)、下腔靜脈直徑測(cè)定等較為精確的方法。（三）血液透析患者的容量管理方法1. 容量管理以控制鈉鹽攝入為主，限制水、鈉攝入量。所有患者應(yīng)堅(jiān)持限鹽飲食（每日攝入1.52.0g鈉元素，或35g食鹽）。2. 避免透析間期體重增加過(guò)多（理想情況為不超過(guò)23kg，或5%干體重），以限制透析時(shí)超濾量。3. 準(zhǔn)確評(píng)估干體重，防止過(guò)量超濾。4. 在數(shù)日到數(shù)周期間調(diào)整目標(biāo)體重。每次透析增加0.5L超濾量，逐漸降低至目標(biāo)干體重。若不能耐受，嘗試每次透析增加0.2L超濾量。5. 難以降低目標(biāo)干體重的患者，可延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析頻率或可調(diào)鈉透析。四、血液

11、透析相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的監(jiān)測(cè)管理（一）傳染病學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)新入血液透析和維持性血液透析患者肝炎病毒標(biāo)志物、人類免疫缺陷病毒標(biāo)志物、梅毒螺旋體需定期檢測(cè)，具體內(nèi)容參見“第3章血液透析室（中心）感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”。（二）慢性并發(fā)癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥腎性貧血、慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder，CKD-MBD）、微炎癥狀態(tài)等指標(biāo)的最低檢測(cè)頻率詳見“第1章血液透析的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”。五、血液透析患者主要并發(fā)癥的管理血液透析患者主要并發(fā)癥為高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、CKD-MBD等。六、血液透析患者

12、的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理血液透析患者存在不同程度的生活自理或體力活動(dòng)障礙。運(yùn)動(dòng)能改善患者鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量、心理與睡眠狀況，防止肌肉萎縮，提高免疫、心肺功能與透析充分性，還有助于控制血壓與血糖。對(duì)有條件的血液透析室（中心），建議并鼓勵(lì)患者積極參與定期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉。在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的透析患者，每6個(gè)月評(píng)定1次；以FITT（frequency：頻率，intensity：強(qiáng)度，time：時(shí)間，type：方式）原則制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。1. 運(yùn)動(dòng)頻率每周35次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為3060min。2. 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量為宜，即心率以不超過(guò)最大心率的60%70%或主觀疲勞感覺評(píng)分1216分，即自感稍累或累，但又不精疲力竭的狀態(tài)。3. 運(yùn)動(dòng)時(shí)間（1） 透析間期：飯后2h、至少睡前1h，早晨與傍晚為佳。（2） 透析治療過(guò)程中前2h。4. 運(yùn)動(dòng)方式可為以下一種或多種方式聯(lián)合。（1） 靈活性運(yùn)動(dòng)：如頸關(guān)節(jié)、上下肢關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。（2） 有氧運(yùn)動(dòng)：非透析期，如行走、慢跑、游泳、保健操、太極拳等；透析過(guò)程中，腳踏車等。（3） 抗阻力運(yùn)動(dòng)：透析期及非透析期均可進(jìn)行非內(nèi)瘺側(cè)上肢或雙上肢舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練、進(jìn)行性腳踝負(fù)重、阻力帶訓(xùn)練、膝蓋伸展運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)屈曲、踝伸屈運(yùn)動(dòng)、遞增式的仰臥抬腿等。5.