老年人合理用藥原則

1、老年人合理用藥原則老年人合理用藥原則床床 楊建榮楊建榮 多巴絲肼多巴絲肼床床 劉玉芬劉玉芬 藥物熱藥物熱第一節(jié)、第一節(jié)、 概概 述述 WHOWHO資料：發(fā)展中國家住院病人的藥物不良發(fā)資料：發(fā)展中國家住院病人的藥物不良發(fā)生率為生率為10%-20%10%-20%。 我國我國20002000年的資料顯示：每年年的資料顯示：每年50005000萬住院病人萬住院病人中，至少有中，至少有250250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。與劑量關(guān)系與劑量關(guān)系 相關(guān)相關(guān) 無關(guān)無關(guān)可預(yù)見性可預(yù)見性 可可 不可不可發(fā)生率發(fā)生率 高高 低低死亡率死亡率 低低 高高肝或腎障礙肝或腎障礙 毒性增加毒性增加 不

2、影響不影響預(yù)防預(yù)防 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 避免用藥避免用藥治療治療 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 停止用藥停止用藥 二、老年人合理用藥的重要性二、老年人合理用藥的重要性藥物治療的多樣性藥物治療的多樣性藥物治療的長期性藥物治療的長期性1/31/3藥物相關(guān)的住院病人藥物相關(guān)的住院病人1/21/2藥物相關(guān)的死亡藥物相關(guān)的死亡耗藥量大耗藥量大 國外老年人用藥概況國外老年人用藥概況 國內(nèi)外老年人用藥種類國內(nèi)外老年人用藥種類 三、哪些因素決定了老年人三、哪些因素決定了老年人用藥的特殊性并影響了用藥的特殊性并影響了ADRADR？年齡與ADR發(fā)生率 ADRADR（% %）（一）（一） 衰老所致的生理變化：衰老所致的生理變化：

3、注：橫坐標(biāo)為年齡注：橫坐標(biāo)為年齡 縱坐標(biāo)為百分率縱坐標(biāo)為百分率1 1、基礎(chǔ)代謝、基礎(chǔ)代謝 2 2、勞動(dòng)力、勞動(dòng)力 3 3、心搏出量、心搏出量 4 4、肺活量、肺活量 5 5、最大肺活量、最大肺活量 6 6、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)傳導(dǎo)速度 7 7、含有水分量、含有水分量 8 8、腎濾過率、腎濾過率 9 9、腎血流量、腎血流量（一）（一） 衰老所致的生理變化：衰老所致的生理變化： 1. 1.老年期藥代動(dòng)力學(xué)老年期藥代動(dòng)力學(xué) 藥物的吸收、分布、代謝、排泄藥物的吸收、分布、代謝、排泄 2.2.老年期藥效學(xué)老年期藥效學(xué) 生理效應(yīng)、類型強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間生理效應(yīng)、類型強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間（二）（二） 多種藥物相互作用多

4、種藥物相互作用藥物種類藥物種類（三）不合理的用藥造成藥物不良反應(yīng)增加（三）不合理的用藥造成藥物不良反應(yīng)增加（四）衰老相關(guān)的視覺聽覺的變化、記憶力的（四）衰老相關(guān)的視覺聽覺的變化、記憶力的減退、與他人交往的障礙等，使一些老年人減退、與他人交往的障礙等，使一些老年人 容易誤用藥物，產(chǎn)生容易誤用藥物，產(chǎn)生ADRADR第二節(jié)第二節(jié) 老年期藥物代謝動(dòng)力學(xué)老年期藥物代謝動(dòng)力學(xué) absorption distributionmetabolismelimination藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué) 一、老年機(jī)體對藥物的吸收一、老年機(jī)體對藥物的吸收1.1.口服藥物的吸收口服藥物的吸收主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少收減

5、少被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變收不變胃排空速胃排空速度減慢度減慢胃酸分泌胃酸分泌 減少減少胃腸道血胃腸道血流量減少流量減少2.2.皮下、肌肉注射藥物的吸收皮下、肌肉注射藥物的吸收二、老年機(jī)體藥物的分布二、老年機(jī)體藥物的分布體液的變化體液的變化機(jī)體組織成分的變化機(jī)體組織成分的變化血漿蛋白含量降低血漿蛋白含量降低相應(yīng)組織灌流減少相應(yīng)組織灌流減少水溶性藥物分布容積減少水溶性藥物分布容積減少脂溶性藥物分布容積增加脂溶性藥物分布容積增加血漿蛋白結(jié)合率高分布容積大血漿蛋白結(jié)合率高分布容積大男性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化男性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化女性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化女性脂肪組織

6、及非脂肪組織隨年齡的變化 年齡和蛋白量的關(guān)系年齡和蛋白量的關(guān)系三、老年機(jī)體藥物的代謝三、老年機(jī)體藥物的代謝1.1.肝體積減?。ǜ误w積減小（17%-32%17%-32%），重量減少（），重量減少（30-40%)30-40%)，功，功 能細(xì)胞數(shù)量減少能細(xì)胞數(shù)量減少2.2.肝血流量減少（肝血流量減少（0.5-1.5%/0.5-1.5%/年）年） 老年人首過效應(yīng)減弱老年人首過效應(yīng)減弱3.3.肝臟藥酶活性（如藥物氧化酶肝臟藥酶活性（如藥物氧化酶P450)P450)降低降低 酶誘導(dǎo)酶誘導(dǎo) 酶抑制酶抑制 肝功能正常肝功能正常肝臟代謝藥物的能力正常肝臟代謝藥物的能力正常 血藥濃度可以反應(yīng)藥物作用的強(qiáng)度，藥物的

7、半血藥濃度可以反應(yīng)藥物作用的強(qiáng)度，藥物的半 衰期可以作為預(yù)測藥物作用和劑量的指標(biāo)衰期可以作為預(yù)測藥物作用和劑量的指標(biāo) 老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常導(dǎo)致老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常導(dǎo)致血藥濃度升高，引起藥物作用增強(qiáng)和不良反應(yīng)增血藥濃度升高，引起藥物作用增強(qiáng)和不良反應(yīng)增多，故需適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量多，故需適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量 1.1.老年人腎臟組織的萎縮，重量減輕老年人腎臟組織的萎縮，重量減輕1/51/5； 2.2.腎單位數(shù)量和體積都減少腎單位數(shù)量和體積都減少; ; 3. 3.腎血流減少腎血流減少1/2; 1/2; 4. 4.腎小球?yàn)V過率逐年減少腎小球?yàn)V過率逐年減少; ; 5. 5.膽

8、汁分泌功能下降。膽汁分泌功能下降。 四、老年機(jī)體藥物的排泄四、老年機(jī)體藥物的排泄 判斷老年人腎功能應(yīng)該以肌酐清除率為準(zhǔn)判斷老年人腎功能應(yīng)該以肌酐清除率為準(zhǔn) Ccr (ml/min)=(140 Ccr (ml/min)=(140年齡年齡) )體重體重(kg)/72(kg)/72血肌酐值血肌酐值(mg/dl)(mg/dl) 老年婦女，計(jì)算值乘老年婦女，計(jì)算值乘0.85 0.85 胱抑素：胱抑素： 老化對藥物的影響老化對藥物的影響 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)吸收吸收分布分布肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝腎清除腎清除老化的生理性改變老化的生理性改變胃胃pHpH增高；小腸表面積增高；小腸表面積縮小縮小全身體液減少；

9、身體肌全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少血清白蛋白減少1 1- -酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少流量減少腎血漿流量減少；腎小腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少球?yàn)V過率減少臨床意義臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加游離部分增加與與1-1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離

10、部分稍減少部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別著的個(gè)體之間的差別老年期藥物代謝動(dòng)力學(xué)老年期藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)1.1.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變2.2.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收減少主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收減少3.3.藥物排泄功能降低藥物排泄功能降低4.4.藥物清除的半衰期延長藥物清除的半衰期延長5.5.血藥濃度有不同程度地增高血藥濃度有不同程度地增高6.6.隨增齡而降低

11、隨增齡而降低定義 研究藥物對老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研研究藥物對老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研究藥物對機(jī)體的作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。究藥物對機(jī)體的作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。老年人藥效學(xué)的改變歸因于兩種機(jī)制：老年人藥效學(xué)的改變歸因于兩種機(jī)制：1.1.藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應(yīng)的變化所致的藥藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應(yīng)的變化所致的藥物敏感性的改變物敏感性的改變2.2.年齡增加所致的機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損年齡增加所致的機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性1.1.心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯對對-阻滯劑等對阻滯劑等對心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量

12、心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量2.2.動(dòng)脈血管硬化動(dòng)脈血管硬化脈壓增大脈壓增大易出現(xiàn)體位性易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血低血壓及高血壓時(shí)易出血3.3.低鉀低鉀低蛋白血癥及心肌損害低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)易出現(xiàn)地高辛中毒地高辛中毒對糖皮質(zhì)激素對糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應(yīng)降血糖藥物的反應(yīng) 1.1.糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加如出血如出血骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松高血壓高血壓白內(nèi)障等白內(nèi)障等2.2.胰島素胰島素特別是長效胰島素及口服降糖藥物特別是長效胰島素及口服降糖藥物時(shí)時(shí)易致低血糖易致低血糖多與進(jìn)食少多與進(jìn)食少藥物過量或藥物過量或未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)第四節(jié)第四節(jié) 老年期用藥的

13、基本原則老年期用藥的基本原則一、嚴(yán)格掌握用藥指標(biāo)，合理選擇藥物一、嚴(yán)格掌握用藥指標(biāo)，合理選擇藥物二、控制藥品種類，避免藥物相互作用二、控制藥品種類，避免藥物相互作用三、掌握最佳的用藥劑量、劑型和最佳的用藥時(shí)間，三、掌握最佳的用藥劑量、劑型和最佳的用藥時(shí)間， 從小劑量開始，劑量個(gè)體化從小劑量開始，劑量個(gè)體化 中國藥典規(guī)定中國藥典規(guī)定6060歲以上的人只用成人量的歲以上的人只用成人量的3/43/4， 有些藥僅用成人量有些藥僅用成人量1/21/2四、提高病人依（順）從性四、提高病人依（順）從性 五、重視認(rèn)知水平五、重視認(rèn)知水平 老年人常用藥物及注意事項(xiàng)老年人常用藥物及注意事項(xiàng)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、

14、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.1.腦血流量減少腦血流量減少2.2.受體數(shù)量與結(jié)合率的改變受體數(shù)量與結(jié)合率的改變3.3.神經(jīng)介質(zhì)受體的改變神經(jīng)介質(zhì)受體的改變老年人使用降壓藥注意兩類副作用：老年人使用降壓藥注意兩類副作用：1.1.體位性低血壓體位性低血壓2.2.中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制 二、抗高血壓藥二、抗高血壓藥老年抗高血壓藥物使用原則老年抗高血壓藥物使用原則1.1.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥2.2.從小劑量開始從小劑量開始緩慢降壓（緩慢降壓（1 13 3周內(nèi)使周內(nèi)使血壓緩慢降至正常）血壓緩慢降至正常）3.3.目標(biāo)血壓達(dá)到后以最小有效量長期維持目標(biāo)血壓達(dá)到后以最小有效量長期維持4.4.注意合并癥和藥物副反應(yīng)注意合并

15、癥和藥物副反應(yīng) 三三 、強(qiáng)心甙類藥物、強(qiáng)心甙類藥物 常用的強(qiáng)心甙類藥物有地高辛、西常用的強(qiáng)心甙類藥物有地高辛、西地蘭洋地黃類。老年人對洋地黃類正性地蘭洋地黃類。老年人對洋地黃類正性肌力作用敏感性降低，但中毒的發(fā)生率肌力作用敏感性降低，但中毒的發(fā)生率和死亡率都比年輕人高。和死亡率都比年輕人高。 四、抗心律失常藥四、抗心律失常藥 老年人心律失常的發(fā)生率隨年齡增加而升高，對老年人心律失常的發(fā)生率隨年齡增加而升高，對抗心律失常藥物的反應(yīng)性與年輕人不同，半衰期及達(dá)到抗心律失常藥物的反應(yīng)性與年輕人不同，半衰期及達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間都延長。大多數(shù)抗心律失常的藥物同時(shí)穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間都延長。大多數(shù)抗心律失常的藥物

16、同時(shí)也是致心律失常藥，而且多具有減慢竇性心率的作用。也是致心律失常藥，而且多具有減慢竇性心率的作用。 用藥必須明確適應(yīng)癥，開始劑量要?。ㄓ盟幈仨毭鞔_適應(yīng)癥，開始劑量要?。?/2-1/31/2-1/3），），避免長期用藥。避免長期用藥。 五、五、口服降糖藥和胰島素口服降糖藥和胰島素五、老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則五、老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則1.1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2.2.胰島素促泌劑從小劑量開始胰島素促泌劑從小劑量開始3.3.同類口服降糖藥不聯(lián)用同類口服降糖藥不聯(lián)用4.4.口服降糖藥聯(lián)用一般不超過口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3 3種種5.5.口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素島素、抗凝藥物容易導(dǎo)致出血容易導(dǎo)致出血七、利尿劑七、利尿劑容易產(chǎn)生水鹽、酸堿失衡容易產(chǎn)生水鹽、酸堿失衡 八、非甾體抗炎藥（八、非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID） 九、鎮(zhèn)痛藥九、鎮(zhèn)痛藥 十、抗菌藥十、抗菌藥 1.1.抗生素應(yīng)用應(yīng)有明確細(xì)菌感染，必要時(shí)