上消化道出血120匯編課件

1、上消化道出血120匯編上消化道出上消化道出血血(ch xi) 第一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)的定義v指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。v一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性(jxng)周圍循環(huán)衰竭。v大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克第二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編部位部位(bwi)與范圍與范圍第三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血的發(fā)病(f bng)因素v上消化道疾病v全身性疾病v上消化道出

2、血病因(bngyn)的統(tǒng)計(jì)第四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血病因(bngyn)的統(tǒng)計(jì)v急性胃炎(wi yn)（酒精性、藥物性、緊張型）， 40；v十二指腸潰瘍， 17； 胃潰瘍， 15； MalloryWeiss撕裂傷，11； 食管或胃靜脈曲張， 8。 第五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編00.10.20.30.40.50.60.7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍胃黏膜糜爛Mallory-原因不明結(jié)果（% ）再出血率死亡率第六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編全身性疾病(jbng)v血液病v心血管疾病(jbng)v結(jié)締組織病v尿毒癥v應(yīng)激性潰瘍v急性

3、傳染病第七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編與上消化道出血(ch xi)有關(guān)的血液病v血小板減少(jinsho)v再生障礙性貧血v白血病v血友病v真性紅細(xì)胞增多癥v播散性血管內(nèi)凝血第八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編心血管疾病(jbng)v急性(jxng)心梗并休克v充血性心衰v腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破v遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥v血管發(fā)育不良第九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編結(jié)締組織(jid-zzh)病v系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)v皮肌炎v結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編應(yīng)激性潰瘍v嚴(yán)重急性感染v外傷v大手術(shù)后v休克v中

4、風(fēng)v成人呼吸(hx)窘迫綜合癥v高度緊張持續(xù)狀態(tài)第十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編急性(jxng)傳染病v流行性出血熱v鉤端螺旋體病第十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編藥物(yow)對胃粘膜刺激v腎上腺皮質(zhì)激素v抗生素v非甾體類抗炎藥v抗凝劑v部分(b fen)感冒藥第十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道疾病(jbng)v食管疾病v胃部疾病v十二指腸疾病v胰腺(yxin)及膽道疾病v藥性對胃粘膜刺激第十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)病變分類v炎癥v潰瘍v腫瘤v息肉(xru)v憩室vV曲張破裂v異物第十五頁，共一

5、百二十四頁。上消化道出血120匯編食管(shgun)疾病v食管炎v食管消化性潰瘍v食管腫瘤v食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓v食管異物(yw)v食管裂孔疝v食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）第十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編食管食管(shgun)潰瘍潰瘍第十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編胃部疾病(jbng)v消化性潰瘍v急性胃粘膜病變v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脫垂癥v胃術(shù)后出血v胃結(jié)核(jih)、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤第十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)(kuyng)A A1 1期期第十九頁，共一百二十四頁。

6、上消化道出血120匯編潰瘍潰瘍(kuyng)腐蝕血管腐蝕血管第二十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編十二指腸(sh rzhchng)疾病第二十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍v十二指腸(sh rzhchng)炎癥v十二指腸憩室v十二指腸腫瘤-壺腹癌第二十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍第二十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編胰腺(yxin)及膽道疾病v膽道感染v膽石癥v膽囊腫瘤與膽管癌v膽道蛔蟲(huchng)癥v肝膿腫、肝癌、肝動(dòng)脈破裂v胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰v急性胰腺炎并發(fā)膿腫

7、潰破第二十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編縱隔腫瘤或膿腫(nngzhng)破入食道第二十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)的發(fā)病機(jī)理v潰瘍周圍(zhuwi)小血管充血破裂v胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管v胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管v脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死v肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓第二十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)的發(fā)病機(jī)理v肝內(nèi)多發(fā)性膿腫v膽管粘膜潰瘍侵蝕血管v食管賁門粘膜糜

8、爛或撕裂v癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血v高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛v其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張(kuzhng)癥，吻合口縫線滲血等。第二十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)的臨床表現(xiàn)v常見癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查第二十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編（1）嘔血(u xu)與黑便v嘔血前通常(tngchng)先覺上腹部不適、惡心。v嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅v血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色v血液在

9、腸道停留時(shí)間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便v出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色第二十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭v與出血量與出血速度相關(guān)v循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈(tu yn)、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）v出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。v出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡第三十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編氮質(zhì)血癥v出

10、血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高v周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少(jinsho)，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留v經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高較明顯v如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。不升高。 第三十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)合并發(fā)熱v一般(ybn)不超過38.50C，可持續(xù)35天。v由于血容量減少v貧血v周圍循環(huán)衰竭v血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第三十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi

11、)的體征v開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷v皮膚(p f)蒼白、濕冷v心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音v劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)v右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽第三十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(一一) 血常規(guī)血常規(guī)v1血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：v可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制(jzh)，數(shù)值可以暫時(shí)，數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充

12、血容量，即無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時(shí)血色素小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。判斷。第三十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編2細(xì)胞細(xì)胞(xbo)計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)： v出血后出血后25h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過過15109/L。肝硬化伴脾功能。肝硬化伴脾功能(gngnng)亢進(jìn)時(shí)，亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)

13、數(shù)可以不增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 第三十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)診斷與鑒別診斷v出血病因和部位(bwi)的診斷v出血量的估計(jì)v出血是否停止的判定v出血程度的分級v鑒別診斷v危重指標(biāo)第三十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)(j )問題問題v急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問及查體，問診和查體應(yīng)急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問及查體，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。v(一一)病史病史v注意詢問有無慢性上

14、腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 v(二二)確定是否為上消化道出血確定是否為上消化道出血v1嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。v2黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。v3短期內(nèi)大出血者，有可能短期內(nèi)大出血者，有可能(knng)先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別

15、。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。 第三十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編上消化道出血(ch xi)的鑒別診斷v咯血v假性的嘔血與黑便v大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭(shuiji)征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、-宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動(dòng)脈瘤破裂等第三十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編出血量的估計(jì)(gj)v根據(jù)血容量減少致周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭表現(xiàn)v出血量20ml， 糞便潛血試驗(yàn) （+）v出血量5070ml 可見黑便v出血量5001000ml 柏油樣便v出血量400ml 無癥狀v出血量500ml 頭暈乏

16、力心悸BP第三十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編出血量的估計(jì)(gj)v胃內(nèi)存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量v血壓及脈搏與出血量的關(guān)系v血紅蛋白(xuhng dnbi)低于100g/L，RBC 50%v尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常時(shí),出血1000v 第四十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10(400ml左右)以下時(shí)可無循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達(dá)到血容量20(1000 ml左右)，可發(fā)現(xiàn)(fxin)手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13.3kPa(100mmHg)以下

17、，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/min以上。失血量更大時(shí)即致明顯失血性休克。第四十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編出血是否停止(tngzh)的判定v下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠v治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復(fù)(huf) 出血已止第四十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v確定有無活動(dòng)出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新

18、鮮血。 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速(xn s)輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 6. 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， v 第四十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編根據(jù)臨床表現(xiàn)初步(chb)估計(jì)病因和部位v伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？v伴黃疸、腹水、腹壁V曲張(q zhn)肝硬化-V？v伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？v伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？v伴出血傾向-血液病？

19、肝?。磕蚨景Y？v中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？第四十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編. .不同部位出血不同部位出血(ch xi)(ch xi)具有不同特具有不同特點(diǎn)點(diǎn)v食管或胃底出血食管或胃底出血(ch xi)(ch xi)（曲張靜脈破裂），（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血一般很急，一次出血( c h x i )( c h x i )量常達(dá)量常達(dá)5005001 1 000ml000ml，?？梢鹦菘恕ＥR床主要表現(xiàn)是嘔血，?？梢鹦菘?。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。術(shù)療法的同時(shí)

20、，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。第四十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過一般不超過500ml500ml，并發(fā)休克的較少。臨，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血過積極的非手術(shù)療法多能止血(zh xu)(zh xu)，但日，但日后可再出血。后可再出血。第四十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v球部以下出血（膽道出血），出血量一球部以下出血（膽道出血），出血量

21、一般不多，一次為般不多，一次為200200300ml300ml；很少引起休；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止(tngzh)(tngzh)，但，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1 12 2周。周。第四十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編特殊特殊(tsh)檢查檢查v(一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)v（二（二)放射性核素檢查放射性核素檢查v(三）選擇性動(dòng)脈造影三）選擇性動(dòng)脈造影v (四）四）X線鋇劑造影線鋇劑造影v（五）消化液檢查（五）消化液檢查第四十八

22、頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編(一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)v1目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：出血原因；出血原因；評估預(yù)后；評估預(yù)后；進(jìn)行內(nèi)鏡治療。進(jìn)行內(nèi)鏡治療。v2時(shí)機(jī)：主張急診檢查時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血出血24-48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95。若延誤時(shí)間，一些淺。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害表性粘膜損害(snhi)部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓

23、有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 v3準(zhǔn)備：空腹準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。v4記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄。分型記錄。Forrest分型中分型中I、II型為有近期型為有近期出血指征出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SR

24、H)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年年3月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級月昆明會(huì)議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。 第四十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編(二二)選擇性動(dòng)脈選擇性動(dòng)脈(dngmi)造影造影v 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影可做選擇性動(dòng)脈造影(zoyng)。若造影。若造影(zoyng)劑外滲，劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。

25、對于十二指腸。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影斷價(jià)值。造影(zoyng)時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影(zoyng)。禁忌證是碘過敏或。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等腎功能衰竭等 第五十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編(三三)X線鋇劑造影線鋇劑造影(zoyng)v X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者穩(wěn)定的患者(hunzh)，其對急性消化道出血病因

26、，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。診斷的陽性率不高。 第五十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編出血嚴(yán)重程度出血嚴(yán)重程度(chngd)(chngd)的評估的評估v入院時(shí)將患者分為高?；虻臀＝M是重要的。表2是Rocket定義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后的研究顯示這一定義可準(zhǔn)確預(yù)示死亡(A級)。這些因素包括： (1) 年齡增加：死亡率和年齡有密切相關(guān)性。40歲以下患者罕見死亡， 90歲以上患者的死亡危險(xiǎn)性為30%。 (2)伴發(fā)?。核劳鰩缀蹩傁抻谟酗@著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導(dǎo)致失代償。術(shù)后并發(fā)癥較可能發(fā)生于有并發(fā)癥的患者。并發(fā)癥的數(shù)量以及嚴(yán)重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密

27、切相關(guān)。有晚期肝腎(n shn)疾病和癌腫播散患者的預(yù)后差。識別和處理影響心臟、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要。 第五十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編出血嚴(yán)重程度出血嚴(yán)重程度(chngd)(chngd)的評估的評估v (3)休克(xik)：定義是脈率100次/分，收縮壓100mmHg。v (4)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡檢查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險(xiǎn)性(A級)。相比較而言，有潰瘍活動(dòng)性出血的休克患者的繼續(xù)出血或死亡的危險(xiǎn)性為80%(A級)。非出血可見血管伴有的院內(nèi)再出血危險(xiǎn)性為50%(A級)。表2示這些危險(xiǎn)因素的評分?？偡?

28、者伴有高死亡危險(xiǎn)性(A級)。 v 肝病患者的預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度而非出血的處理相關(guān)。第五十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編 評分評分變量 0123年齡(歲) 100mmHg，脈率100次/分，收縮壓100mmHg低血壓(收縮壓100次/分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss 撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管 因急性消化道出血因急性消化道出血(ch xi)入院患者的入院患者的Rockall再出血再出血(ch xi)和死亡危

29、險(xiǎn)性和死亡危險(xiǎn)性 評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 第五十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編常見上消化道出血的病因常見上消化道出血的病因(bngyn)及診斷依及診斷依據(jù)據(jù)第五十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編消化性潰瘍消化性潰瘍(kuyng)：v1消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。上消化道出血的病因中居首位。v診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：v(1)慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物(yow)有關(guān)。

30、有關(guān)。v(2)疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減多饑餓痛及夜間痛。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約輕或緩解。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。第五十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v(3)上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和樣物和(或或)黑便，體位性低血壓，失血性休克。黑便，體位性低血壓，失血性休克。v(4)黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱黑便或便潛血陽性提示潰

31、瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱血血(ynxu)陽性有助于診斷。陽性有助于診斷。v(5)胃鏡是首選，可見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷胃鏡是首選，可見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內(nèi)鏡像。端等內(nèi)鏡像。Hp檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復(fù)發(fā)檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復(fù)發(fā)有重要作用。有重要作用。vX線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。第五十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓(goy)出血出血v2肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張破肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見裂出血最常見(chn

32、jin)，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據(jù)：依據(jù)：v(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。v(2)有門脈高壓有門脈高壓(側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大)基礎(chǔ)的體基礎(chǔ)的體征。征。v(3)突然大量嘔血突然大量嘔血(往往為暗紅色往往為暗紅色)及黑便。重者失血性休克甚及黑便。重者失血性休克甚至死亡。至死亡。v(4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。為主，出血量不大，可以自行停止。第五十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血12

33、0匯編v(5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴(kuò)張，曲張靜脈的表面或瘤樣擴(kuò)張，曲張靜脈的表面(biomin)可以見到可以見到活動(dòng)性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛活動(dòng)性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴(kuò)等內(nèi)鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴(kuò)張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以胃以胃底腺領(lǐng)域?yàn)橹?，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅、糜爛底腺領(lǐng)域?yàn)橹?，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅、糜爛)。第五十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)v概述：1定義：由多

34、種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、肝v 細(xì)胞(xbo)結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三者病變反復(fù)v 交替進(jìn)行，使肝小葉的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改v 建，導(dǎo)致肝臟變形、變硬。 v 2、分類：v （1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生蟲性肝炎v 膽汁性、隱源性v (2)按形態(tài)分：大結(jié)節(jié)型(3mm5cm)、小結(jié)節(jié)型（2.7kpa (N:0.931.33kpa)v 1、正常的門靜脈回流途徑：v 肝門 左支v 門靜脈 右支 反復(fù)分支 小葉間V 終末門微Vv 下腔V 23支肝V 小葉下V 中央V 肝竇v2、原因：（1）假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化，壓迫小葉下V、中v 央V及肝靜脈竇，使門靜脈血液回流受阻。v v

35、（2）肝動(dòng)脈與門靜脈之間的異常吻合支開放。第六十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第七十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第七十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v3、臨床表現(xiàn)：v （1）脾腫大：原因：門脈高壓 脾靜脈血回流受阻，產(chǎn)生v 慢性淤血伴纖維組織增生。v 表現(xiàn)：大、硬，紅褐色、脾竇擴(kuò)張、充血，脾亢。v （2）胃腸淤血、水腫：消化、吸收功能障礙。v （3）腹水：原因原因v 門脈系統(tǒng)內(nèi)壓力升高 Cap通透性增加。v 肝合成白蛋白減少(jinsho) v 消化不良 低蛋白血癥 血漿膠滲壓v v 肝臟滅活功能減退 鈉水潴留。v 小葉下V、中央V受壓 肝竇內(nèi)壓力v

36、淋巴液生成 “肝哭泣肝哭泣”v 表現(xiàn)：表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出現(xiàn)了大量淡黃色、澄清、v 含少量蛋白的漏出液。第七十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編肝硬化肝硬化病人晚期(wnq)出現(xiàn)腹水第七十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v4、側(cè)支循環(huán)的形成：、側(cè)支循環(huán)的形成： 門靜脈的血不經(jīng)肝臟直接回流入腔靜脈。門靜脈的血不經(jīng)肝臟直接回流入腔靜脈。v 主要的并發(fā)癥：主要的并發(fā)癥： v 食管食管(shgun)胃底靜脈曲張：死因之一胃底靜脈曲張：死因之一v 門門V 胃冠狀靜脈、食管胃冠狀靜脈、食管V叢叢 奇奇V 上腔上腔Vv v 直腸靜脈叢曲張：便血直腸靜脈叢曲張：便血v 門門V 腸系膜下腸系膜下

37、V、直腸、直腸V叢叢 髂內(nèi)髂內(nèi)V 下腔下腔Vv 臍周及腹壁靜脈曲張：臍周及腹壁靜脈曲張： 海蛇頭海蛇頭v 胸腹壁胸腹壁V 上腔上腔Vv 門門V 臍臍V、臍旁、臍旁V v 腹壁下腹壁下V 下腔下腔V第七十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)(xnhun)的形成的形成第七十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第七十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編胃胃 底底 靜靜 脈脈 曲曲 張張第七十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第七十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編直直 腸腸 靜靜 脈脈 曲曲 張張直腸(zhchng)靜脈叢曲張曲張第七十九頁

38、，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v（二）、肝功能不全：v 原因：肝細(xì)胞反復(fù)受損肝功能降低肝功能降低 。v 臨床表現(xiàn)：v 1、男子睪丸萎縮、乳腺發(fā)育：v 原因：肝臟對雌激素的滅活作用減退。v v 2、蜘蛛痣：末梢小動(dòng)脈擴(kuò)張所致。與雌激素過多有關(guān)(yugun)。v 3、出血傾向：鼻衄、皮膚黏膜的出血。v 原因：凝血因子合成減少。v 脾亢對血小板的破壞增多。v 4、黃疸：原因：毛細(xì)膽管受壓及膽栓的形成。v 肝細(xì)胞受損使膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄障礙。v 5、肝性腦?。ǜ位杳裕撼Ｒ娝酪蛑弧 肝臟解毒功能減退，致使血氨升高。第八十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編 蜘蜘 蛛蛛 痣痣第

39、八十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第八十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編男男 性性 乳乳 腺腺 發(fā)發(fā) 育育第八十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編皮皮 下下 淤淤 斑斑第八十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編黃黃 疸疸第八十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編第八十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編 A B C血清膽紅素血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水腹水 無無 易控制易控制 難控制難控制肝性腦病肝性腦病 無無 輕輕 重、昏迷重、昏迷營養(yǎng)營養(yǎng)(y

40、ngyng)狀態(tài)狀態(tài) 優(yōu)優(yōu) 良良 差差,消耗性消耗性門脈高壓癥出血(ch xi) Child分級第八十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編v四、預(yù)后：四、預(yù)后：v 1、早、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。、早、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。v 2、晚期、晚期(wnq)可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血化道大出血v 或癌變（多見于或癌變（多見于HBSAg持續(xù)陽性者）。持續(xù)陽性者）。第八十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120匯編急性急性(jxng)胃黏膜損傷胃黏膜損傷v3急性胃黏膜損傷：急性胃黏膜損傷診斷依據(jù)：v(1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素史或應(yīng)激病史，如急性腦血管疾病、嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。 v(2)以嘔血(u xu)和黑便為主。多數(shù)出