局部封閉配合手法復(fù)位治療婦女產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥38例

1、局部封閉配合手法復(fù)位治療婦女產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥 38 例關(guān)鍵詞 產(chǎn)后；骶髂關(guān)節(jié)紊亂；局部封閉；手法復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)紊亂也被稱作骶髂關(guān)節(jié)錯位或骶髂關(guān)節(jié)半脫位， 屬中醫(yī)“骨錯縫筋出槽” 范疇， 是由于各種因素導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系發(fā)生變化， 引起骨盆的不對稱， 從而引起疼痛并功能障礙的一組綜合癥候群。 妊娠是每一位健康女性都要面臨的過程， 但在這個充滿期待和幸福的過程中， 一部分人也不得不面對一些難以擺脫的痛苦， 圍產(chǎn)期骶髂關(guān)節(jié)疼痛即是其常見的并發(fā)癥之一。 該疾病雖與妊娠相關(guān)， 但因其主要臨床表現(xiàn)為骶髂部疼痛和同側(cè)肢體功能受限，故在臨床上，往往骨科門診是其首診科室。筆者在臨床診療過程中，于2012

2、年1月至2016年12月，采用局部封閉配合手法整復(fù)治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥38例，取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組患者全部來自西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科創(chuàng)傷關(guān)節(jié)病門診， 共計 38例， 均為產(chǎn)后女性，年齡2236歲，中位數(shù)27歲。左側(cè)發(fā)病20例，右側(cè)發(fā)病17例，雙側(cè)發(fā)病1例。病程18W中位數(shù)4.2W。生理產(chǎn)31例，剖腹產(chǎn)7例，均為單胎。初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。后錯位22例，前錯位16例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1發(fā)病前有孕產(chǎn)史。多為一側(cè)腰舐部疼痛，少數(shù)患者雙側(cè)發(fā)病，彎腰及翻身活動困難，不能主動抬腿，患側(cè)下肢拒絕負(fù)重站立、行走，嚴(yán)重者患側(cè)下肢出現(xiàn)麻木、放射痛。舐骼部壓痛、叩擊痛明

3、顯，兩側(cè)骼后上棘高度不對稱，骨盆擠壓分離試驗、雕膝屈曲試驗、“4”字試驗、唧筒柄試驗呈陽性表現(xiàn)。嚴(yán)重者可見腰舐部脊柱側(cè)凸，骨盆歪斜及雙下肢相對不等長。影像學(xué)檢查一般無明顯異常，僅部分可見患側(cè)舐骼關(guān)節(jié)間隙增寬、毛糙或密度增高等。以上5項中，必須符合第1項，其余4項中包括2項即可診斷。1.3 分型要點 2 前錯位型：患側(cè)髂骨后上嵴略低陷，髂后上棘水平下移，患側(cè)下肢相對變長。后錯位型：患側(cè)髂骨后上嵴略突起，髂后上棘水平上升，患側(cè)下肢長度相對縮短。2 方法2.1 局部封閉藥物配方為1 %鹽酸利多卡因注射液10ml+復(fù)方倍他米松注射液1ml?；颊吒┡P位，腹下墊枕，使臀微屈，腰椎前凸減少，充分暴雙側(cè)骶髂關(guān)

4、節(jié)，以便定位及注射藥物。穿刺點定位要準(zhǔn)確， 直接影響封閉治療的效果。 在髂后上棘與骶骨角連線中點附近可觸及一凹陷， 即為骶髂關(guān)節(jié)間隙，在該凹陷中觸及疼痛最明顯處加以標(biāo)記，作為進(jìn)針點， 常規(guī)消毒覆以無菌洞巾，用7號注射器針頭（肥胖者可用腰穿針）向外側(cè)傾斜10°對準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行穿刺，緩慢進(jìn)針約4-6cm至舐骼關(guān)節(jié)后方，回抽見無血液回流，且推注無明顯阻力后，緩慢注射藥物，注射完畢后，拔出針頭，用靜脈用輸液貼包扎覆蓋進(jìn)針點，局部揉按2分鐘以促進(jìn)藥物擴散。2.2 復(fù)位手法2.2.1 前錯位型：采用仰臥屈雕屈膝壓膝復(fù)位法。以右側(cè)為例，患者取仰臥位，雙手重疊置于腹部，左下肢伸直位，術(shù)者位于患者右側(cè)

5、，左手扶于患者右膝部，右手握住患者右踝， 做屈慨屈膝旋轉(zhuǎn)動作多次，待患者放松后，極度屈慨屈膝并內(nèi)旋雕關(guān)節(jié)將膝部用力壓向?qū)?cè)， 復(fù)位即可成功。2.2.2 后側(cè)錯位型：采用俯臥伸雕按舐復(fù)位法。以左側(cè)為例，患者取俯臥位，雙手交叉置 于頭上，右下肢伸直，術(shù)者站在患者左側(cè)，左手掌用力按壓患者左側(cè)骼骨，右肘部屈曲跨過患者左大腿膝上部做反復(fù)上抬動作，待患者放松后，兩手同時發(fā)力對抗，即可復(fù)位。治療結(jié)束后，骨盆帶保護(hù)，臥床休息1周，堅持做骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練和肌肉平衡性訓(xùn)練3,應(yīng)避免過早下地活動引起疾病復(fù)發(fā)。3結(jié)果3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：4：:治愈：腰舐部疼痛徹底消失，腰部及患肢活動正常，下地活

6、動自如，查體陽性體征轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：腰舐部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 腰腿活動功能改善，查體陽性體征部分轉(zhuǎn)陰或減弱；未愈：癥狀、體征均與治療前相同，無 改善。本組共計38例患者，治愈29例、好轉(zhuǎn)8例、無效1例，治愈率為76.32%,總有效率達(dá)97.37%。3.2 下腰痛（LBOS）評分5最高75分，最低為0分。分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重，7565分為優(yōu)，6450分為良，4930分為一般，29。分為差。見表1。表1 38例產(chǎn)后舐骼關(guān)節(jié)紊亂癥下腰痛LBOSF 分x ± s組別 n優(yōu)良差治療前 38046.57± 3.3838.65 ±4.2920.48 ± 3.92治療

7、后 3872.45 ±2.64 58.92±4.1242.04 ±2.6125.54 ±4.314討論舐骼關(guān)節(jié)是由舐骨、骼骨以及韌帶構(gòu)成的一個穩(wěn)定性良好的復(fù)合體 ，正常情況下只容許 有輕微的前后旋轉(zhuǎn)活動，屬于微動關(guān)節(jié)，是在 6個自由度上的耦合運動6。婦女正常妊娠時, 體內(nèi)會生理性的分泌能使韌帶變軟、延展的松弛素 s ,使恥骨聯(lián)合及舐骼關(guān)節(jié)的活動度增大以增強骨盆的順應(yīng)性O(shè)但如果妊娠及分娩過程中，骨盆擴張超過了韌帶的承受能力, 韌帶損傷后不能發(fā)揮其正常的力學(xué)性能， 致使錯開移位的關(guān)節(jié)不能自行復(fù)位， 或造成滑膜嵌 入關(guān)節(jié)間隙，出現(xiàn)舐骼部疼痛及功能受限等一系列癥

8、狀。 有研究認(rèn)為，妊娠引發(fā)的腰舐部疼 痛約占整個后背部疼痛的 50%，其中舐骼關(guān)節(jié)疼痛給患者帶來的痛苦最為嚴(yán)重 口"我們在產(chǎn)后舐骼關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床實踐中，常先給予局部封閉治療，關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺阻滯不只是治療手段，同時也被認(rèn)為是診斷舐骼關(guān)節(jié)疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)11。封閉治療后 再施以復(fù)位手法，使錯位的舐骼關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系，而達(dá)到治愈疾病的目的。 手法整復(fù)是治療舐骼關(guān)節(jié)疼痛中較早應(yīng)用的一種手段12。文獻(xiàn)報道中，舐骼關(guān)節(jié)復(fù)位的手法很多，如屈雕屈膝法、伸 雕按舐法、側(cè)扳法、骨盆旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等，作者臨床中一般選擇屈雕屈膝復(fù)位法（前錯位）和 伸雕壓舐復(fù)位法（后錯位），因該法術(shù)者一人即可完成，復(fù)位效果良好，儉

9、省人力，且可以 避免因多人操作配合不當(dāng)造成復(fù)位失敗。我們通過多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，局部封閉和手法整復(fù)聯(lián)合使用治療婦女產(chǎn)后舐骼關(guān)節(jié)紊亂癥效果良好，安全性高。遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率低，僅1例患者因過早下地活動后復(fù)發(fā)，再次重復(fù)上述治療后痊愈。本組病例中僅1例患者治療無效，再次評估后認(rèn)為，該患者除一側(cè)舐骼關(guān)節(jié)錯位外，恥骨聯(lián)合分離達(dá)1.5cm,骨盆穩(wěn)定性破壞，建議行手術(shù)治療。作者在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對產(chǎn)后舐骼關(guān)節(jié)紊亂癥有了進(jìn)一步的認(rèn)識，總結(jié)六點體會，如下：1）該病診斷困難，目前尚未制定出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像資料診斷證據(jù)有限， 大多數(shù)無明顯異常， 僅少部分可見關(guān)節(jié)間隙不等或重疊、毛糙、密度增

10、高等。診斷主要依據(jù)臨床癥狀及查體，但由于其具有多變性，不同個體臨床表現(xiàn)差異較大， 從而造成了診斷的困難13。2）臨床中一定要注意和腰椎間盤突出癥、腰椎結(jié)核、腰椎小關(guān) 節(jié)紊亂等疾病相鑒別，以免誤診、失治。因在解剖上，組成坐骨神經(jīng)和股后側(cè)皮神經(jīng)的神經(jīng)束緊貼著舐骼關(guān)節(jié)前緣通過，舐骼關(guān)節(jié)損傷后會使神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)痛等癥狀14 ,故該病在臨床中極易被誤診為腰椎間盤突出癥。二者區(qū)別在于，本病常一側(cè)或兩側(cè)舐骼關(guān)節(jié)疼痛及腹股溝部位疼痛，骼窩處有壓痛、叩擊痛，“4”字征、骨盆分離擠壓試驗均呈陽性，直腿抬高試驗及加強試驗陰性，且可出現(xiàn)下肢不等長及旋轉(zhuǎn)畸形，影像學(xué)檢查常無陽性表現(xiàn)，或僅部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙

11、增寬、毛糙等；而腰椎間盤突出癥直腿抬高試驗及加強試 驗陽性，而骨盆分離擠壓試驗、“4”字征呈陰性，CK MRI等影像學(xué)資料提示相應(yīng)節(jié)段椎間盤有退變突出表現(xiàn)。3）病發(fā)后患者均處于婦乳期， 全身用藥受限制，故治療常以局部用藥 及手法復(fù)位為主。4）孕產(chǎn)婦情緒緊張，易波動，如果直接手法復(fù)位常難以配合，故宜先予局 部封閉，再行復(fù)位，患者易于接受，安全可靠。5）手法復(fù)位前，應(yīng)先予局部按摩以緩解患者緊張情緒，待患者全身放松后， 順勢行手法復(fù)位。6）骨科門診調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 產(chǎn)后舐骼關(guān)節(jié)紊亂癥就診患者中， 初產(chǎn)婦及生理產(chǎn)婦就診率高， 而經(jīng)產(chǎn)婦和剖腹產(chǎn)婦就診率相對較低。 考慮與初產(chǎn)婦及生理產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中更緊張、 初

12、產(chǎn)婦骨盆順應(yīng)性相對經(jīng)產(chǎn)婦較差、 生理產(chǎn)相對剖腹產(chǎn)對骨盆的擴張要求較小等因素有關(guān)。 但作者在骨科門診只觀察到發(fā)病后就醫(yī)的產(chǎn)婦， 沒有對照組， 樣本數(shù)量也少， 也沒有考慮到產(chǎn)婦胎位等其他因素的影響， 故仍需進(jìn)一步觀察研究。5 參考文獻(xiàn)1 王恒斌，馮前. 平樂郭氏推按整復(fù)手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯位120例 J. 中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19 ( 11)： 44-45.2何慶生.手法整復(fù)治療舐骼關(guān)節(jié)錯位44例J.廣西中醫(yī)藥，2013,36 (5) :37-38.3 Forst SL,Wheeler MT, Fortin JD, et al. The sacroiliac joint:anatomy,

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