重型顱腦損傷的護(hù)理

1、重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理 一：疾病簡介 二：病史匯報(bào) 三：實(shí)驗(yàn)室檢查 四：護(hù)理診斷 五：護(hù)理措施 六：在疾病病程中病情觀察的要點(diǎn)重型顱腦損傷的護(hù)理疾病簡介 重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜，起病具有危、急、重的特點(diǎn)。通常損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓，患者昏迷時(shí)間長，病死率和致殘率高達(dá)50%以上。重型顱腦損傷的護(hù)理疾病簡介 顱腦損傷可分為以下三種類型 1頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷 2顱骨骨折：按部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態(tài)可分為線性骨折和凹陷性骨折。按是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折

2、。顱骨骨折的臨床意義不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，通?？珊喜⒛X脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。 3腦損傷：可分為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。其中顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。根據(jù)血腫的來源可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。其中尤以硬膜下血腫最常見。重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理顱腦損傷的臨床分型顱腦損傷的臨床分型重型顱腦損傷的護(hù)理 1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折

3、。 重型顱腦損傷的護(hù)理 2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。 重型顱腦損傷的護(hù)理 3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重型顱腦損傷的護(hù)理 4、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼

4、吸已近停止。重型顱腦損傷的護(hù)理病史匯報(bào) 308床，范永軍，男，27歲。因“車禍致傷頭，胸部，伴神志不清一小時(shí)余”由120急救車送入我院。 患者一小時(shí)之前出現(xiàn)車禍，當(dāng)即神志不清，路人呼之不應(yīng)，伴頭部出血，口內(nèi)有鮮紅色血性液體，內(nèi)含部分食物殘?jiān)烤唧w不詳，病程中有四肢抽搐，無發(fā)熱無腹瀉、黑便，無大小便失禁。重型顱腦損傷的護(hù)理病史匯報(bào) 體格檢查： 入院查體GCS評分4分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔約4.0mm,無對光反射。T36.7，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg，四肢無活動(dòng)，伴有四肢抽搐，雙下肢無浮腫重型顱腦損傷的護(hù)理 急診CT示: 1左側(cè)大腦半球硬膜下血腫 2左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷

5、，蛛網(wǎng)膜下腔出血 3顱面骨多發(fā)骨折，氣顱 4左側(cè)側(cè)腦室后角小脂肪瘤可能 5頭皮血腫、副鼻竇積液 6雙肺挫傷可能 7脂肪肝重型顱腦損傷的護(hù)理病史匯報(bào) 初步診斷： 極重型顱腦損傷，腦疝，左側(cè)大腦半球硬膜下血腫，左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱面骨多發(fā)骨折，氣顱，頭皮血腫，雙肺挫傷可能，脂肪肝。重型顱腦損傷的護(hù)理 入院后立即完善相關(guān)檢查急診在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，于當(dāng)日的23:15術(shù)畢回室。術(shù)中留置硬膜下引流管，氣管插管，尿管各一根?；厥液蠡颊吆粑⑷趿⒓匆院粑鼨C(jī)輔佐呼吸。重型顱腦損傷的護(hù)理病史匯報(bào) 11月16號患者體溫升高，最高達(dá)40.2，遵醫(yī)囑予冰毯機(jī)物理降溫，并于同一

6、天置入深靜脈導(dǎo)管一根，予當(dāng)晚19:30在局麻下行氣管切開術(shù)。18號置入胃管一根并改流質(zhì)飲食。10:40從患者胃管抽出咖啡樣液體后停流質(zhì)改禁食并予胃腸減壓，19號下午三點(diǎn)再次改為流質(zhì)飲食。重型顱腦損傷的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查日期正常值15161718202325白細(xì)胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6紅細(xì)胞壓積0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349中性粒細(xì)胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840紅細(xì)胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.

7、75血紅蛋白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚體0-550250003300重型顱腦損傷的護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷 （1）意識障礙 （2）清理呼吸道無效 （3）氣體交換受損重型顱腦損傷的護(hù)理術(shù)后護(hù)理診斷 1意識障礙：與腦損傷有關(guān) 2腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān) 3潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā) 4清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關(guān) 5氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān) 6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關(guān) 7體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān) 8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

8、 9有便秘的危險(xiǎn) 10潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥重型顱腦損傷的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理（1）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細(xì)胞的代）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細(xì)胞的代謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓、謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓、改善氧供給的重要措施。改善氧供給的重要措施。（2）定期為患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。）定期為患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。（3）保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血；）保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血；（4）確保脫水劑的有效使用；）確保脫水劑的有效使用；（5）

9、保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護(hù)理。根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)定）保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護(hù)理。根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)定期更換導(dǎo)尿管，集尿袋應(yīng)每周更換，尿袋應(yīng)低于尿道口，防止泌尿系期更換導(dǎo)尿管，集尿袋應(yīng)每周更換，尿袋應(yīng)低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗生素治療。逆行感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗生素治療。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 意識障礙：與腦損傷有關(guān) 1密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主癥。 2嚴(yán)密觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、尿量等變化 3遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓 4術(shù)后注意病

10、情變化，準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)血腫清除的效果并及時(shí)的發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的跡象。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān) 1快速建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑快速滴入甘露醇等高效脫水劑，并觀察脫水的效果。 2維持呼吸道功能，保持呼吸道通暢，充分給氧，維持適當(dāng)?shù)难躏柡投龋匾獣r(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。 3密切觀察病情變化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意識的變化，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā) 1術(shù)后患者取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。 2保持引流管的在位通暢，防止扭曲受壓，定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞引流管。 3引流袋應(yīng)低于創(chuàng)

11、腔30cm。密切觀察引流液的性質(zhì)量，記錄每天的引流量，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 4嚴(yán)密觀察病人的病情變化，尤其是意識、瞳孔等的變化。監(jiān)測并記錄每天的尿量變化，詳細(xì)記錄每天的出入量并匯報(bào)個(gè)醫(yī)生。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關(guān)。 1根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素 2根據(jù)患者痰液粘稠情況進(jìn)行氣道濕化和吸痰，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 3定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)痰液的排出。 4必要時(shí)進(jìn)行超聲霧化吸入以稀釋痰液。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān)1保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑使用祛痰劑，抗生素等藥物治療，必要時(shí)進(jìn)

12、行霧化吸入。2嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。3協(xié)助患者定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4密切觀察，記錄生命體征。觀察患者有無氣促，呼吸困難，缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節(jié)律、和幅度等。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關(guān) 1根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，控制營養(yǎng)液輸入的速度以及濃度。 2做好患者口腔護(hù)理，保持口腔內(nèi)清潔。鼻飼前，確定胃管的在位通暢，鼻飼前后溫開水30ml沖管。 3由于機(jī)體的高消耗情況，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化流質(zhì)。 4每次鼻飼前都應(yīng)抬高床頭30-45，防止食物反流

13、引起吸入性肺炎。 5必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān) 1應(yīng)給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害. 2必要時(shí)，給予冰毯物理降溫。根據(jù)患者體溫情況調(diào)節(jié)冰毯機(jī)的參數(shù)設(shè)置。并根據(jù)患者體溫變化進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。監(jiān)測冰毯機(jī)參數(shù)，確保機(jī)器正常運(yùn)行，以達(dá)到做好的降溫效果。 3每天更換傷口敷料，保持切口敷料的清潔干燥，做好尿道的護(hù)理，和深靜脈置管的護(hù)理，防止逆行感染和血液相關(guān)性感染。重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1定時(shí)的翻身拍背，一般2小時(shí)一次，必要時(shí)1小時(shí)一次，保持肢

14、體的功能位。 2保持床鋪平整、 清潔，及時(shí)清理患者的排泄物，保持皮膚的干燥清潔。 3使用氣墊床，減少骶尾部等受壓部位的壓力，減少摩擦力的作用，必要時(shí)保護(hù)性的使用各種保護(hù)性敷料保護(hù)受壓部位。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 有便秘的危險(xiǎn) 1給予易消化的流質(zhì)飲食，增加綠色蔬菜的攝入，以增加膳食纖維的攝入。 2遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予開塞露灌腸，或是肥皂水灌腸。 3給患者多飲水，或液狀石蠟口服。重型顱腦損傷的護(hù)理護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥 1保持肢體的功能位，防止足下垂，必要時(shí)可以穿丁字鞋。 2每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌體按摩23次，防止肢體攣縮和畸形。重型顱腦損傷的護(hù)理疾病觀察要點(diǎn) 意識狀

15、態(tài) 生命體征 瞳孔改變 神經(jīng)體征 顱內(nèi)壓有無增高的情況重型顱腦損傷的護(hù)理意識狀態(tài) 意識狀態(tài) 了解患者意識狀態(tài)和昏迷程度的 改變，才能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和實(shí) 施干預(yù)。重型顱腦損傷的護(hù)理生命體征 生命體征：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和體溫改變生命體征：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和體溫改變（1）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓 增高的跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內(nèi)血腫的早期階段。增高的跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內(nèi)血腫的早期階段。（2）若脈搏快而弱、血壓下降、呼吸淺且不規(guī)則，則提示患者血容）若脈搏快而弱、血壓下降

16、、呼吸淺且不規(guī)則，則提示患者血容 量不足，有腦干功能衰竭的可能。量不足，有腦干功能衰竭的可能。（3）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明可能體）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明可能體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。（4）若體溫先降后升，且持續(xù)高熱）若體溫先降后升，且持續(xù)高熱1周，則提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染、周，則提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染、傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。重型顱腦損傷的護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 了解心功能狀態(tài)，重型顱腦損傷患者易出現(xiàn)竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。若心電圖異常得到改善，則提示病情得到控制或處于恢復(fù)階段。 重型顱腦損傷的護(hù)理瞳孔變化觀察患者是否存在瞳孔縮小、散大，有無對光反射遲鈍或消失，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化有重要意義（1）瞳孔先縮小后