分子診斷在乙肝診療中應(yīng)用

1、分子診斷在乙肝診療中應(yīng)用乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription病毒顆粒病毒顆粒上裝配上裝配乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancriptionHBsAg“空殼空殼”乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)ReverseTrancription人基因組人基因組持續(xù)分泌持續(xù)分泌ReverseTrancriptionHBeAg的形成僅的形成僅在一個(gè)途徑上與在一個(gè)途徑上與HBsAg相同相同乙肝病毒

2、復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的啟發(fā)乙肝病毒復(fù)制周期給我們的乙肝病毒復(fù)制周期給我們的3點(diǎn)啟發(fā)點(diǎn)啟發(fā) HBV cccDNA是真正的是真正的“核心核心” HBsAg的形成有三個(gè)獨(dú)立的的形成有三個(gè)獨(dú)立的“路徑路徑”p與病毒顆粒不完全相關(guān)與病毒顆粒不完全相關(guān)p與與rcDNA水平不呈比例關(guān)系水平不呈比例關(guān)系 HBeAg與與rcDNA并非一條并非一條“通路通路”，與，與HBsAg合成路徑合成路徑亦非同道，其水平不與亦非同道，其水平不與HBsAg呈比例關(guān)系呈比例關(guān)系ReverseTrancription停藥與停藥后復(fù)發(fā)停藥與停藥后復(fù)發(fā)是個(gè)令人困惑的問題是個(gè)令人困惑的問題治療終點(diǎn)治療終點(diǎn) = 停藥

3、標(biāo)準(zhǔn)停藥標(biāo)準(zhǔn)？治療終點(diǎn)治療終點(diǎn) = 治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn)？ 所以我們不斷地和回顧性尋找所以我們不斷地和回顧性尋找“預(yù)測(cè)、評(píng)估預(yù)測(cè)、評(píng)估”療效和療效和“預(yù)測(cè)、評(píng)估預(yù)測(cè)、評(píng)估”治愈（不復(fù)發(fā)）的各種指治愈（不復(fù)發(fā)）的各種指標(biāo)和現(xiàn)象標(biāo)和現(xiàn)象目目 錄錄乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述目目 錄錄乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目

4、標(biāo)的描述2012 EASL指南對(duì)治療目標(biāo)的描述指南對(duì)治療目標(biāo)的描述 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 防止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、防止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、HCC和死亡，從而改善生活質(zhì)量和提高生存率和死亡，從而改善生活質(zhì)量和提高生存率 實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 持續(xù)抑制持續(xù)抑制HBV復(fù)制復(fù)制 但是，因但是，因cccDNA 持續(xù)存在于感染的肝細(xì)胞核，持續(xù)存在于感染的肝細(xì)胞核，HBV不可能不可能完全清除，必須長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制完全清除，必須長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制 另外，另外，HBV基因整合至宿主基因組，基因整合至宿主基因組，HCC很難完全避免很難完全避免2012 EASL指南關(guān)于治療終點(diǎn)

5、的描述指南關(guān)于治療終點(diǎn)的描述 慢乙肝患者的治療終點(diǎn)：慢乙肝患者的治療終點(diǎn)： 理想的治療終點(diǎn)：理想的治療終點(diǎn)：HBeAg陽性和陰性患者在停藥后持久陽性和陰性患者在停藥后持久HBsAg消失，消失，伴有或不伴有抗伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換 (A1) 滿意的治療終點(diǎn)：基線滿意的治療終點(diǎn)：基線HBeAg陽性患者獲得持久抗陽性患者獲得持久抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換或血清學(xué)轉(zhuǎn)換或基線基線HBeAg陰性在停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，且陰性在停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答，且HBeAg持續(xù)持續(xù)陰性陰性 (A1) 次滿意的治療終點(diǎn)：未獲得抗次滿意的治療終點(diǎn)：未獲得抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的血清學(xué)轉(zhuǎn)換的H

6、BeAg陽性患者以及陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)過長(zhǎng)期抗病毒治療，達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制陰性患者，經(jīng)過長(zhǎng)期抗病毒治療，達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制 (A1) 最希望達(dá)到的治療終點(diǎn)：達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制（用最靈敏方法檢測(cè)不最希望達(dá)到的治療終點(diǎn)：達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制（用最靈敏方法檢測(cè)不到到HBV-DNA ）（）（A1）。）。當(dāng)前的實(shí)際情況是，理想的終點(diǎn)只是一個(gè)當(dāng)前的實(shí)際情況是，理想的終點(diǎn)只是一個(gè)“理想理想”，大多數(shù)患者能達(dá)，大多數(shù)患者能達(dá)到到“次滿意次滿意”終點(diǎn)，終點(diǎn)，“滿意滿意”者也很困難者也很困難2012 APASL指南對(duì)治療目標(biāo)的描述指南對(duì)治療目標(biāo)的描述 主要治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)(Primary

7、 aim) ：持久抑制：持久抑制HBV復(fù)制復(fù)制達(dá)到“初始應(yīng)答”，即HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和/或HBV DNA抑制，ALT復(fù)常，并預(yù)防肝功失代償，保證“維持/持久應(yīng)答”，降低治療期間或治療后肝臟壞死性炎癥和肝纖維化的發(fā)生預(yù)防肝臟失代償、減少或預(yù)防疾病進(jìn)展到肝硬化和/或HCC，并延長(zhǎng)生存期2012 APASL指南關(guān)于治療終點(diǎn)的描述指南關(guān)于治療終點(diǎn)的描述對(duì)應(yīng)用核苷酸類藥物治療的HBeAg陽性者，當(dāng)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBV-DNA至少12個(gè)月低于檢測(cè)水平(10-15 IU/ml)時(shí)，可以考慮停藥。對(duì)HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，若患者已治療2年，且3次HBV-DNA不可測(cè)不可測(cè)(間隔6個(gè)

8、月)，可考慮終止治療。 2010中國(guó)指南對(duì)治療終點(diǎn)的描述中國(guó)指南對(duì)治療終點(diǎn)的描述 HBeAg陽性患者陽性患者 HBV DNA低于檢測(cè)下限、低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換鞏固至血清學(xué)轉(zhuǎn)換鞏固至少少1年（經(jīng)過至少年（經(jīng)過至少2次復(fù)查，每次間隔次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)年者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā) HBeAg陰性患者陰性患者 HBV DNA低于檢測(cè)下限、低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常至少再鞏固復(fù)常至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍

9、保持不變、且總療程至少已達(dá)到個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。年半者，可考慮停藥。當(dāng)前的實(shí)際情況是，即使達(dá)到當(dāng)前的實(shí)際情況是，即使達(dá)到“終點(diǎn)終點(diǎn)”，停藥后復(fù)發(fā)的比，停藥后復(fù)發(fā)的比例很大，少有人能在例很大，少有人能在2年或年停藥年或年停藥目目 錄錄乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述乙肝檢測(cè)指標(biāo)在診療中的應(yīng)用乙肝檢測(cè)指標(biāo)在診療中的應(yīng)用高靈敏度高靈敏度HBV DNA定量定量（內(nèi)標(biāo)法）（內(nèi)標(biāo)法）感染早期判斷病情監(jiān)測(cè)藥物療效判斷用藥方案

10、指導(dǎo)停藥判斷HBV基因分型基因分型病情預(yù)后發(fā)展評(píng)估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測(cè)檢測(cè)確定病毒清除判斷停藥時(shí)間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測(cè)序乙肝耐藥全基因測(cè)序（測(cè)序法）（測(cè)序法）抗藥監(jiān)測(cè)治療藥物選擇HBsAg定量檢測(cè)定量檢測(cè)（全定量）（全定量）乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)療效預(yù)測(cè)療效監(jiān)測(cè)乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義HBeAg消失與血清轉(zhuǎn)換消失與血清轉(zhuǎn)換 HBeAg“陰轉(zhuǎn)”與乙肝病毒的基因型有關(guān)，與治療有相關(guān)性 A型（北美、歐洲）：HBeAg陰性乙肝比例高 D型（地中海和中東）：HBeAg陽性和陰性乙肝比例近似 B型和C型（遠(yuǎn)東）：HBeAg陽性乙肝比例

11、較高 亞洲兒童HBeAg自發(fā)血清轉(zhuǎn)換率： 3歲：2%/年 3歲：4-5%/年 近90%的HBsAg攜帶者中，在其15-20歲期間保持HBeAg陽性；隨著年齡增長(zhǎng)，HBeAg陽性率逐漸下降，在40歲的人群中，HBeAg陽性率10%LiawYF. HBeAg seroconversion as an important end point in the treatment of chronic hepatitis B. Hepatol Int (2009) 3:425433在在“計(jì)算計(jì)算”抗病毒藥物抗病毒藥物HBeAg消失和消失和血清轉(zhuǎn)換率時(shí)，必須納入這些因素血清轉(zhuǎn)換率時(shí)，必須納入這些因素采用采用

12、HBeAg定量預(yù)測(cè)定量預(yù)測(cè)PegIFN治療者治療者HBeAg血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換 患者來自一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、III期注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)分析 對(duì)其中271例HBeAg陽性且用Peg-IFN-2a+口服安慰劑治療48周的患者回顧性地進(jìn)行HBeAg定量檢測(cè) HBeAg定量檢測(cè)用微粒子酶免疫分析，并以來自Paul Ehrlich Institute (PEIU/mL)內(nèi)參標(biāo)準(zhǔn)基線、治療基線、治療12周和周和24周周HBeAg水平水平與與HBeAg血清轉(zhuǎn)換的相關(guān)性血清轉(zhuǎn)換的相關(guān)性基線基線HBeAg定量低的患者定量低的患者獲得獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高血清轉(zhuǎn)換率高治療治療12周時(shí)，周時(shí)，HBeAg 10PEIU/

13、ml的患者中的患者中53%在停藥在停藥24周時(shí)獲得周時(shí)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療治療24周時(shí)，周時(shí)，HBeAg水水平越低，停藥后獲得血清平越低，停藥后獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換率越高學(xué)轉(zhuǎn)換率越高HBsAg自發(fā)清除率：亞洲自發(fā)清除率：亞洲0.12-2.38%Chia-Ming Chu，Yun-Fan Liaw Antiviral therapy,2010;15:133-143HBsAg定量：定量：Why and how to use?qHBsAg預(yù)測(cè)干擾素的療效預(yù)測(cè)干擾素的療效(HBeAg陽性陽性)n干擾素治療干擾素治療12周，周，HBsAg無明顯下降的患者預(yù)示可能出現(xiàn)不應(yīng)答無明顯下降的患者預(yù)示

14、可能出現(xiàn)不應(yīng)答n干擾素治療干擾素治療24周，周，HBsAg下降明顯的患者預(yù)示干擾素療效良好下降明顯的患者預(yù)示干擾素療效良好(12/92)(9/92)(31/114)(117/510)(173/510)(46/114)(112/510)(66/510)(21/114)(16/114)(63/202)(51/209)(97/399)qHBsAg預(yù)測(cè)干擾素的療效預(yù)測(cè)干擾素的療效(HBeAg陰性陰性)n患 者 在患 者 在 1 2 W 時(shí)時(shí)qHBsAg下降下降10%的患的患者，病毒學(xué)應(yīng)答率低者，病毒學(xué)應(yīng)答率低( 1 6 % v s 4 7 % , P0.01)qHBsAg預(yù)測(cè)干擾素的療效預(yù)測(cè)干擾素的療

15、效(HBeAg陰性陰性)n患 者 在患 者 在 1 2 W 時(shí)時(shí)qHBsAg下降下降10%的患的患者，者，5年年HBsAg消失率消失率低低 ( 5 % v s 2 3 % , P0.01)qHBsAg預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)NUCs療效療效 NA治療，qHBsAg下降緩慢且與HBV DNA下降的水平無相關(guān)性 但在NA治療期間，尤其是在獲得VR后，HBsAg 快速下降，預(yù)示著患者長(zhǎng)期治療后可獲得HBsAg清除 每6-12月HBsAg定量可以作為NA治療中的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 亞洲人群中（B、C型），qHBsAg100IU/ml者，停藥后復(fù)發(fā)的可能性小，可據(jù)此作為停藥依據(jù)，但需要更多的多中心研究來證實(shí) 本研究是文獻(xiàn)回顧，數(shù)

16、據(jù)也是來自回顧從從HBV復(fù)制周期與看復(fù)制周期與看NUC對(duì)對(duì)HBsAg的清除的清除pNUC治療阻斷逆治療阻斷逆轉(zhuǎn)錄，選擇性地抑轉(zhuǎn)錄，選擇性地抑制制HBV病毒顆粒的病毒顆粒的合 成 ； 但 由 于合 成 ； 但 由 于cccDNA 的長(zhǎng)期存的長(zhǎng)期存在 ， 不 能 降 低在 ， 不 能 降 低HBsAg水平水平目目 錄錄乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作療效預(yù)測(cè)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述各國(guó)指南對(duì)乙肝治療終點(diǎn)和目標(biāo)的描述乙肝檢測(cè)指標(biāo)在診療中的應(yīng)用乙肝檢測(cè)指標(biāo)在診療中的應(yīng)用高靈敏度高靈敏度HBV DNA定量定量（內(nèi)標(biāo)法）（內(nèi)

17、標(biāo)法）感染早期判斷病情監(jiān)測(cè)藥物療效判斷用藥方案指導(dǎo)停藥判斷HBV基因分型基因分型病情預(yù)后發(fā)展評(píng)估抗病毒藥物療效判斷cccDNA檢測(cè)檢測(cè)確定病毒清除判斷停藥時(shí)間判斷肝外組織感染乙肝耐藥全基因測(cè)序乙肝耐藥全基因測(cè)序（測(cè)序法）（測(cè)序法）抗藥監(jiān)測(cè)治療藥物選擇HBsAg定量檢測(cè)定量檢測(cè)（全定量）（全定量）乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)療效預(yù)測(cè)療效檢測(cè)乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義乙肝檢測(cè)指標(biāo)作治療終點(diǎn)的意義高靈敏高靈敏HBV-DNA定量在臨床中的應(yīng)用定量在臨床中的應(yīng)用開始治療開始治療治療治療12周周治療治療24周周基于HBV DNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段 是否存在原發(fā)性無應(yīng)答（HBV DNA較基

18、線降低不到1 log10）完全病毒學(xué)應(yīng)答2000 IU/ml改用或加用更強(qiáng)藥物每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBV DNA治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)抑制（用最靈敏方法檢測(cè)不到用最靈敏方法檢測(cè)不到HBV-DNA ） 常規(guī)定量PCR檢測(cè)下限偏高，無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療應(yīng)答情況及判斷治療終點(diǎn)，使得治療后臨床復(fù)發(fā)率高HBV DNA（0-20 IU/ml）HBV DNA（500 IU/ml）更準(zhǔn)確檢測(cè)低濃度病毒判斷治療終點(diǎn)，避免假陰性HBV DNA（20-1.7108 IU/ml）HBV DNA（103-107 IU/ml）線性范圍更寬，可以更準(zhǔn)確地檢測(cè)低濃度與高濃度的HBV DNA高靈敏度定量高靈敏度定量常規(guī)定量常規(guī)定量PCR優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)檢出限檢出限線性范圍線性范圍目前監(jiān)測(cè)目前監(jiān)測(cè)HBV-DNA中存在的問題中存在的問題“HBV DNA定量檢測(cè)需要高靈敏度方法定量檢測(cè)需要高靈敏度方法（最低值為（最低值為20 IU/ml以下）以下）”“一個(gè)能夠偵測(cè)一個(gè)能夠偵測(cè)10-15 IU/ml 的的real-time PCR方法是方法是最好的疾病監(jiān)測(cè)的工具最好的疾病監(jiān)測(cè)的工具”2011 EASL指南指南要進(jìn)行高敏感度要進(jìn)行高敏感度HBV DNA定量檢測(cè)定量檢測(cè)COBAS HBV430例血漿Real time PCRHBV20 IU/mL208/430(48.4%) 1000 copies/mLCobas