腦出血后血壓管理

1、腦出血后的血壓管理腦出血后的血壓管理石獅市醫(yī)院石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科吳建陽吳建陽序言J重要但常被忽視的重要但常被忽視的話題！話題！E腦出血后的血壓管腦出血后的血壓管理！理！主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項概述概述外傷性腦出血外傷性腦出血腦出血腦出血原發(fā)性腦出血原發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血占占78-8878-88，主要由慢，主要由慢性高血壓性高血壓( (或或CAA)CAA)所致所致血管畸形、凝血障礙、血管畸形、凝血障礙、腫瘤等等腫瘤等

2、等在發(fā)達國家，原發(fā)性腦出在發(fā)達國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的血約占所有腦卒中的6.56.5 19.6 %19.6 %，我國統(tǒng)計的數(shù)，我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為據(jù)為1818. .8 8 4747. .6 6%概述概述1 1年病死率年病死率: :A A 腦葉腦葉 57% BCBC 深部腦組織深部腦組織 51%51%D D 腦干腦干 65% 65% E E 小腦小腦 42%42%概述：腦出血與高血壓 腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不良相關(guān)：良相關(guān)：有有報道約報道約7575的腦出血病人的腦出血病人SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，其中：，其

3、中：140140184mmHg 50184mmHg 50，185185219mmHg 219mmHg 1717，220mmHg 3220mmHg 3。有研究分析有研究分析顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預后不良相關(guān)?？刂撇怀浞峙c臨床預后不良相關(guān)。血壓的自動調(diào)節(jié)機制 正常情況下，腦組織可正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動耐受較大范圍血壓波動通過小動脈直徑的變通過小動脈直徑的變化完成自動調(diào)節(jié)：血化完成自動調(diào)節(jié)：血壓增高時，小動脈收壓增高時，小動脈收縮，血壓降低時，小縮，血壓降低時，小動脈舒張。動脈舒張。自動調(diào)節(jié)的范圍：平自動調(diào)節(jié)的范圍：平均動脈壓（

4、均動脈壓（MAPMAP）5050150mmHg150mmHg。慢性高。慢性高血壓者曲線右移。血壓者曲線右移。血壓增高的原因 慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血壓控制不良；壓控制不良； 腦干受壓的反應，即腦干受壓的反應，即CushingKocherCushingKocher反應，來維反應，來維持腦灌注；持腦灌注； 腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦 應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等改變以及兒茶酚胺水平升高等 其他：患者導

5、尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束其他：患者導尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項血壓管理的理論原則 血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)歸不良相關(guān)BrottBrott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)

6、，約，約3838的患者在發(fā)病的患者在發(fā)病3 3小時內(nèi)小時內(nèi)CTCT復查發(fā)現(xiàn)血腫復查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大體積增大( (3333) )；其中；其中2 23 3的患者的患者CTCT掃描掃描1 1小小時內(nèi)血腫明顯增大時內(nèi)血腫明顯增大血壓管理的理論原則 高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風險險有學者回顧性分析有學者回顧性分析7676名高血壓腦出血患者的資名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與料，發(fā)現(xiàn)與SBPSBP150mmHg150mmHg相比，相比，SBPSBP160 mm 160 mm HgHg與血腫增大顯著相關(guān)。與血腫增大顯著相關(guān)。血壓管理的理論原則 在人

7、類，在人類，PETPET監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當動脈壓下降監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當動脈壓下降 1515并沒有使腦并沒有使腦CBFCBF（腦血流）下降。（腦血流）下降。 血壓管理的理論原則 前瞻性研究表明，當前瞻性研究表明，當ICHICH患者發(fā)病患者發(fā)病6060 h h 內(nèi)使血壓降至內(nèi)使血壓降至160/90160/90 mmmm HgHg以下時，有改以下時，有改善預后的趨勢。善預后的趨勢。 血壓管理的理論原則 回顧性研究表明，入院時的急性期過快回顧性研究表明，入院時的急性期過快降壓與病死率升高相關(guān)。降壓與病死率升高相關(guān)。 卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動脈壓（MAP）大約在50150

8、 mm Hg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應較高的MAP水平，因此對于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。血壓管理的理論原則 在腦外傷的經(jīng)驗與自發(fā)性在腦外傷的經(jīng)驗與自發(fā)性ICHICH一樣，均支一樣，均支持腦灌注壓維持在持腦灌注壓維持在6060 mmmm HgHg以上以上血壓管理的理論原則 結(jié)論結(jié)論 大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的 血壓升高與血腫擴大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)血壓升高與血腫擴大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān) 急性期過快降血壓可能導致腦灌注不足急性期過快降血壓可能導致腦灌注不足 基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是

9、合基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是理的，但是MAP必須控制在合理的范圍之內(nèi)必須控制在合理的范圍之內(nèi)主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項血壓管理2010 美國指南 患者的最適血壓水平應基于個體因素，如慢性高患者的最適血壓水平應基于個體因素，如慢性高血壓、血壓、ICPICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標值時間等來確定目標值 理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂

10、小動脈繼續(xù)出血的風險脈繼續(xù)出血的風險 血壓與血壓與ICPICP升高和出血的體積有關(guān)系升高和出血的體積有關(guān)系 很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴大和大和ICPICP增高的反應增高的反應血壓管理2010 美國指南自發(fā)性腦出血血壓升高時的治療建議自發(fā)性腦出血血壓升高時的治療建議1 1If SBPIf SBP200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每積極降低血壓，每5 5分鐘監(jiān)測一次血壓分鐘監(jiān)測一次血壓2 2If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPM

11、AP130mmHg130mmHg，并有，并有ICPICP增高的證增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測ICPICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓以保證腦灌注壓60-80mmHg60-80mmHg3 3If SBPIf SBP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg，但無，但無ICPICP增高的證增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（egeg，MAPMAP 110mmHg110mmHg或目標血壓或目標血壓160/ 90mmHg160/ 90mmHg），每），每1515分鐘

12、給病分鐘給病人做一次臨床檢查人做一次臨床檢查SBP SBP 收縮壓收縮壓 MAP MAP 平均動脈壓平均動脈壓血壓管理澳大利亞指南 急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機研究來指導該治療。只有一項僅有27例患者的證據(jù)級別為級的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點是，對既往有高血壓的腦出血降對既往有高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動脈壓壓治療只需保持平均動脈壓130 mmHg20%,否則可能造成腦低灌注。 收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者

13、,其目標血壓應適當提高,以保證足夠的腦灌注 血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南2 血壓管理的理論原則血壓管理的理論原則4 降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。 降壓治療要求做到個體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已使腦血

14、管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預，尤其當并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。 降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導致再出血。降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 對少數(shù)低血壓者，可適當升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高MAP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等降壓治療的注意事項：降壓治療的注意事項： 硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應慎用。 烏拉地爾使用注意事項 烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能 不影響顱內(nèi)壓，不會引起反射性心動過速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾 使用療程一般不超過7天。 硝普鈉使用注意事項 只宜作靜脈滴注。 應用5葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處理。 溶液應新