諾如病毒腹瀉防控與監(jiān)測(cè)-高志勇

1、諾如病毒腹瀉防控與監(jiān)測(cè)諾如病毒腹瀉防控與監(jiān)測(cè)高志京市疾病預(yù)防控制中心傳染病地方病控制所腹瀉病腹瀉病 全球每年有約17億腹瀉病例，腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因，每年有76萬5歲以下兒童死于腹瀉。北京市居民1年內(nèi)腹瀉癥狀報(bào)告率為17.6%。北京市每年腸道門診有15-18萬人次腹瀉患者就診。 引發(fā)腹瀉的病原主要是細(xì)菌、病毒，其他有真菌、寄生蟲等。病毒性腹瀉病毒性腹瀉 病毒性腹瀉（Viral Diarrhea），又稱病毒性胃腸炎（Acute Gastroenteritis），是一組由多種病毒引起的急性腸道傳染病。臨床特點(diǎn)為起病急、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，排水樣便或稀

2、便，也可有發(fā)熱及全身不適等癥狀，病程短，病死率低。各種病毒所致胃腸炎的臨床表現(xiàn)基本類似。 其他感染性腹瀉其他感染性腹瀉 定義：除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉（GB17012-1997）。 可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起，為中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。 丙類傳染病中其它感染性腹瀉病發(fā)病數(shù)居第二位。病毒性腹瀉病原體（病毒性腹瀉病原體（不同屬不同屬） 輪狀病毒（Rotavirus）：呼腸孤病毒科輪狀病毒屬 人杯狀病毒（human caliciviruses ）：杯狀/嵌杯病毒科 諾如病毒屬（Norovirus） 扎如病毒屬（Sapovirus） 腸道腺病毒（

3、Adenovirus）：腺病毒科哺乳動(dòng)物腺病毒屬 人星狀病毒（ human Astrovirus）： 星狀病毒科哺乳動(dòng)物星狀病毒屬引起急性胃腸炎的引起急性胃腸炎的其他病毒其他病毒 Picobirnavirus Coronavirus Picornavirus (Aichivirus; Coxsackie A, B virus; Echo virus; Poliovirus) Pestivirus Parvovirus Breda virus Picotrirnavirus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6, 7 Influenza virus Respira

4、tory syncytial virus Hepatitis A, E virus SARS, etc腸道病毒腸道病毒和腹瀉病毒和腹瀉病毒腸道病毒（Enteric Viruses，廣義）： 并不是分類學(xué)上的名稱，指主要在腸道內(nèi)一過性繁殖，并可能經(jīng)消化道傳播的病毒。 胃腸炎病毒（腹瀉病毒） 小RNA病毒科腸道病毒屬（ Enterovirus，狹義）： 脊髓灰質(zhì)炎病毒（Poliovirus） 柯薩奇病毒（Coxsackie virus） 埃可病毒（ECHO virus） 新型腸道病毒（New enterovirus）：EV68，70，71 肝炎病毒：HAV，HEV 呼腸孤病毒科呼腸孤病毒屬：人類呼

5、腸孤病毒 輪狀病毒輪狀病毒RiskEvents600,000 deaths2.3 million inpatient visits24 million outpatient visits114 million episodes1 : 2851 : 581 : 51 : 1低收入國家輪狀病毒疾病負(fù)擔(dān)低收入國家輪狀病毒疾病負(fù)擔(dān)1973年發(fā)現(xiàn)，直徑70-75nm，無包膜，11節(jié)段dsRNA根據(jù)VP6，分A-G 7組，A、B、C組感染人 A組：5歲以下重癥腹瀉 B組：中國成人暴發(fā) C組：散發(fā)和家庭內(nèi)暴發(fā)分型： VP7(G分型) 27個(gè)，G1、G2、G3、G4、G8、G9 、G12 VP4(P分型) 3

6、5個(gè)，P4、P6、P8 組合：G1P8 、G2P4、 G3P8 、G4P8 、G9P8 諾如病毒諾如病毒諾如病毒的發(fā)現(xiàn)過程諾如病毒的發(fā)現(xiàn)過程 1929年，Zahorsky提出“冬季嘔吐病”（ “Winter vomiting disease”）； 20世紀(jì)40年代, Gordon 及同事將胃腸炎暴發(fā)病人的糞便樣本過濾后, 接種給志愿者，導(dǎo)致志愿者發(fā)??； 1968年, 美俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)暴發(fā)急性胃腸炎，1972年Kapikian及同事利用免疫電鏡發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒，命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus），小圓結(jié)構(gòu)病毒（small round structured viruses)；

7、世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)類似的病毒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk like viruses） 美籍華人Jiang Xi， 首次克隆基因組，首次RT-PCR檢測(cè)，首次全基因組測(cè)序 Xi JN, Graham DY, Wang KN, Estes MK. Norwalk virus genome cloning and characterization. Science. 1990 Dec 14; 250(4987): 1580-3. X Jiang, J Wang, D Y Graham and M K Estes. Detection of Norwalk virus in stool by p

8、olymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1992, 30(10): 2529-34. Xi Jiang, Min Wang, Kening Wang, Mary K. Estes. Sequence and Genomic Organization of Norwalk Virus. Virology. 1993, 195(1): 5161. 2002年，第八屆國際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)名稱為Norovirus，大陸和香港均將之譯為“諾如病毒”，臺(tái)灣將之譯成“諾羅病毒” 。Jiang xi病原學(xué)病原學(xué)直徑約為2635nm，無包膜，球形，呈二十面體對(duì)稱

9、，單股正鏈RNA病毒?；蚪M大小為7700個(gè)堿基左右，包括3 個(gè)開放閱讀框（Open Reading Frames，ORFs）。ORF1編碼包括保守的具有RNA 多聚酶在內(nèi)的非結(jié)構(gòu)蛋白；ORF2 編碼分子量約為 56Kda的衣殼蛋白；ORF3 編碼分子量約為 22.5Kda 的強(qiáng)堿性微小結(jié)構(gòu)蛋白。病原學(xué)病原學(xué) RNA病毒，易變異，突變方式：點(diǎn)突變，基因重組。 諾如病毒可分為6個(gè)基因組（GI-GVI），其中G、G、G組感染人， G 組也可感染豬， G和 G組分別感染牛和鼠 。 至少39個(gè)基因型，G/4型是最活躍的基因型，自1993年以來，它引起了世界上絕大多數(shù)的胃腸炎暴發(fā)疫情。 目前不能細(xì)胞培養(yǎng)

10、，沒有動(dòng)物模型。 NV對(duì)熱、乙醚和酸穩(wěn)定，室溫pH2.7環(huán)境下存活3h，20%乙醚4處理存活18h，60孵育30min仍有感染性，耐受普通飲水中3.756.25ppm的Cl-濃度（游離氯0.51.0ppm），但在處理污水的10ppm的Cl-濃度中被滅活。諾如病毒的滅活諾如病毒的滅活 醇類消毒劑：乙醇和異丙醇，爭議 季銨鹽類消毒劑：R-82 含氯消毒劑：次氯酸鈉 過氧化物類消毒劑：二氧化氯，臭氧 紫外線 高溫：100 3 minNorovirus is more often the cause of acute gastroenteritis among people in developed

11、countries. In developed countries, norovirus causes about 1 in 5 cases of acute gastroenteritis; in developing countries, its about 1 in 6 cases.暴發(fā)：非細(xì)菌性急性胃腸炎、食源性急性胃腸炎最主要病原體； 散發(fā)腹瀉：成人首位， 5歲以下第二位在美國，諾如病毒每年引起1900-2100萬病例、5.6-7.1萬人住院、570-800名患者死亡，每年報(bào)告暴發(fā)疫情1200起左右。世界流行現(xiàn)狀世界流行現(xiàn)狀Norovirus-associated Emergency

12、 Department VisitsNorovirus-associated Outpatient Visits暴發(fā)：2006-2013共8年間，全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告系統(tǒng)僅報(bào)告諾如病毒暴發(fā)疫情56起。監(jiān)測(cè)：2006年起中國CDC在17個(gè)省、直轄市（包括北京），針對(duì)5歲以下住院患兒開展腹瀉病毒監(jiān)測(cè)。 2009-2013年輪狀病毒：33.840.8% 2010-2013年杯狀病毒：14.820.3% 2010-2013年腸道腺病毒：3.64.8% 2010-2013年星狀病毒：2.94.7%國內(nèi)流行現(xiàn)狀國內(nèi)流行現(xiàn)狀流行特點(diǎn)流行特點(diǎn) 10-100（中位數(shù)18）個(gè)病毒顆粒即可引起感染，105-

13、1010 copies/g糞便。 潛伏期24-48小時(shí)，病程自限，一般為23天。 發(fā)病后1-3天排毒高峰，發(fā)病前已開始排毒。 老年人：平均14.3天，嬰幼兒：平均16天。 常在醫(yī)院、餐館、學(xué)校、托兒所、孤兒院、養(yǎng)老院、軍隊(duì)、游輪、家庭及其他人群中引起暴發(fā)， “游輪病”。 傳染源：病人、病毒攜帶者。 食品加工者：近期感染諾如病毒的 食品加工者避免從事加工食品工作， 可以在飯店中從事其它工作。不能 辭退，待遇不變。嘉年華自由號(hào)海洋自由號(hào)流行特點(diǎn)流行特點(diǎn)傳播途徑：糞-口途徑。 1. 飲用諾如病毒污染的水； 2. 食用諾如病毒污染的食物 (貝類食物：牡蠣)； 3. 接觸到諾如病毒污染的物體或表面，然后

14、手接觸到口； 4. 人-人直接接觸傳播：直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具)； 5. 病人的嘔吐物可形成氣溶膠。 6. 口-口傳播？高危人群：老人、嬰幼兒、器官移植者、接受免疫抑制治療者以及合并有慢性疾病者。免疫力：感染后僅獲得短期對(duì)同株病毒的免疫保護(hù)（6-48月），缺乏長期免疫保護(hù)；各型別之間無交叉免疫，易反復(fù)感染。牡蠣牡蠣 牡蠣，又名蠔，別名蠣黃、海蠣子。有“養(yǎng)血、補(bǔ)血、滋陰”之功效，素有“海底牛奶”之美稱，每年冬春是牡蠣收獲季節(jié)，我國民間有 “冬至到清明，蠔肉肥晶晶”的俗諺，從冬至開始到次年清明的牡蠣肉最為肥美，是最好吃的時(shí)候。 新鮮肥美的上川蠔剛剛打開的生蠔，還帶

15、著上川島的海洋氣息，肥碩鮮腴、格外誘人，撒上幾滴檸檬汁、就著少許海水就可以直接入口，這可是品嘗鮮蠔的最佳方式。 生物富集 全世界各地都有在牡蠣中檢測(cè)到諾如病毒的報(bào)告嘉年華自由號(hào)牡蠣養(yǎng)殖近海灘涂諾如病毒感染暴發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)糞便細(xì)菌培養(yǎng)陰性50%病例有嘔吐癥狀潛伏期：24-48h（平均/中位數(shù)）病程：12-60h（平均/中位數(shù)）Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Pu

16、blic Health 1982; 72:13291332. 2006年末諾如病毒在全球連續(xù)引起暴發(fā)流行，繼歐洲、澳大利亞及北美地區(qū)之后，日本最近也暴發(fā)了25年來最嚴(yán)重的諾如病毒感染性腹瀉疫情，疫情迅速蔓延到日本全國，據(jù)推算全國至少已有近304萬人感染，數(shù)人死亡，其中195萬名患者是在12月10日為止的一個(gè)月大流行近年暴發(fā)案例 2010年12月，廣州市從化區(qū)發(fā)生一起水污染引起的諾如病毒感染事件，共有429人發(fā)病。 2012年6月15日，美國FDA宣布從韓國進(jìn)口的生蠔、蛤蜊、扇貝全面下架，懷疑諾如病毒污染。 2012年10月，德國暴發(fā)最大規(guī)模的食物中毒事件，造成11000多名學(xué)童上吐下瀉，懷疑中

17、國進(jìn)口低溫冷凍草莓被諾如病毒污染。 2012年12月，韓國首爾與浦項(xiàng)的四所高中，144名學(xué)生集體感染諾如病毒， 懷疑泡菜污染諾如病毒。2012年12月14日至22日，日本宮崎縣日南市春光會(huì)東醫(yī)院發(fā)生諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情，6名年齡78歲至88歲之間的高齡男性患者死亡，另有5人病危。 2013年3月，廣州大學(xué)城多所高校出現(xiàn)諾如病毒引起的聚集性腹瀉病例，累計(jì)確診200多例。 2013年4月，廣東省揭陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院近400名學(xué)生感染諾如病毒。 2014年2月20日，浙江嘉興的海寧市、海鹽縣兩地部分學(xué)校511人發(fā)病，涉及10所學(xué)校、3家幼兒園，由飲用不潔桶裝水引起。 人群易感性人群易感性 以前：人群普

18、遍易感。 現(xiàn)在：感染與腸上皮細(xì)胞表面的組織血型抗原 (histo-blood group antigens，HBGAs)的表型有關(guān)。這些抗原主要是一些糖類，除分布于紅細(xì)胞表面之外，泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道的上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，此外唾液，乳汁等體液。 ABO 抗原系統(tǒng)：A，B，O，AB Lewis 抗原系統(tǒng)：ab， ab ， ab 以諾如病毒原型株(GI.1)為例，O型最易感染，A型次之，最后B型。 個(gè)體對(duì)每一型別的諾如病毒的易感性是不一樣的。諾如病毒感染為什么容易發(fā)生？諾如病毒感染為什么容易發(fā)生？ 病原： 感染劑量低（小于100copy） 抵抗力強(qiáng) 型別眾多，易發(fā)生基因變異 傳播途徑多 人： 易感

19、人群多，人口密度 感染后排毒時(shí)間長 食物：購買增加，物流 交通，旅行 感染后缺乏長期免疫保護(hù)臨床癥狀臨床癥狀 感染后潛伏期多在2448h，病程一般1272h，老人、嬰幼兒、器官移植病人等免疫力低下者可延長。 發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，此外，頭痛、輕度發(fā)熱、寒顫和肌肉痛也是常見癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水。 兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉48次。 糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)鏡檢WBC15，未見RBC。診斷診斷 臨床診斷病例：主要依據(jù)流行季節(jié)、地區(qū)、發(fā)病年齡等流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。在一次腹瀉流行中符合以下標(biāo)準(zhǔn)者，可初步診斷

20、為諾如病毒感染： （1）潛伏期2448h； （2）50%以上發(fā)生嘔吐； （3）病程1260h； （4）糞便、血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)； （5）排除常見細(xì)菌、寄生蟲及其它病原感染。 確診病例：除符合臨床診斷病例條件外，在糞便標(biāo)本或嘔吐物中檢測(cè)出諾如病毒。治療治療 為自限性疾病，通常病程在1272h，目前尚無特效的抗病毒藥物，不需用抗菌素，預(yù)后良好。 主要是對(duì)癥治療或支持療法。脫水是NLV腹瀉致死的主要死因，故對(duì)嚴(yán)重病例，尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。預(yù)防措施預(yù)防措施 健康教育：環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，尤其是手衛(wèi)生 肥皂和清水機(jī)械沖洗，赤手接觸食物 alcohol-based

21、 hand sanitizers 免疫接種：輪狀病毒有疫苗，諾如病毒等其他三種病毒無 蘭州生物制品研究所的羊源輪狀病毒疫苗（LLR） 減毒口服疫苗；2月齡到3歲嬰幼兒，每年服用1劑 保護(hù)效果為69.6 WHO：Rotarix，Rotateq 加強(qiáng)飲用水衛(wèi)生：改水改廁，保護(hù)水源，腺病毒作為指標(biāo) 食品衛(wèi)生監(jiān)督 病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)：流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)警洗手液或手消毒劑（酒精為主要成分）？Of 45 facilities that reported preferential use of alcohol-based hand sanitizers, 53% experienced a conirme

22、d outbreak of norovirus, compared with 18% of 17 facilities that used hand sanitizers less often than soap and water. 具體預(yù)防措施具體預(yù)防措施1. 牡蠣等雙葉貝類必須充分加熱煮熟后再吃。用熱水燙一下不能殺死病毒。2. 生鮮食品(蔬菜、水果類)充分洗凈。3. 人廁后，做飯時(shí)，飯前認(rèn)真洗手。4. 上廁后使用的毛巾等要清潔消毒。5. 不要接觸感染者的糞便和嘔吐物。在不慎接觸的情況下要充分清洗并進(jìn)行消毒。6. 在清理受到嘔吐物或糞便污染的衣物時(shí)，盡量戴塑膠手套和戴口罩等。7. 受到嘔吐

23、物和糞便等污染的衣物同其他衣物分開洗滌。8. 清理嘔吐物使用的用具、抹布等要用含氯漂白劑泡洗。9. 被嘔吐物污染的地板，用含氯漂白劑的布覆蓋，略放一會(huì)兒后進(jìn)行消毒處理。10. 清理完污染物品后要認(rèn)真洗手、嗽口。11. 廚師在有腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)燒等類似感冒癥狀時(shí)，暫時(shí)停止工作。到醫(yī)院檢查診治。出現(xiàn)癥狀后2572小時(shí)內(nèi)。糞便量盡量不少于5ml。貯存于28，但最多不能超過3天，長期貯存應(yīng)在20或70。肛拭子、嘔吐物。 血、腦脊液標(biāo)本采集標(biāo)本采集實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷電鏡 膠體金 ELISA RT-PCR Real-time PCR基因測(cè)序感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS271-20

24、07）中檢測(cè)方法中檢測(cè)方法諾瓦克病毒檢驗(yàn)1.電鏡2.ELISA：血清中急性期和恢復(fù)期雙份血IgG，四倍升高。3.RT-PCR：289/290引物。美國美國CDC諾如病毒檢測(cè)方法諾如病毒檢測(cè)方法ELISA： The RIDASCREEN Norovirus 3rd Generation EIA，暴發(fā)調(diào)查時(shí)使用，不能用于散發(fā)。RT-PCR：測(cè)序、基因分型。RT-qPCR：最優(yōu)選擇。水、食物和環(huán)境樣本檢測(cè)水、食物和環(huán)境樣本檢測(cè)水樣：陽離子膜食物：PEG（polyethylene glycol）聚乙二醇沉淀，PEG6000，PEG8000環(huán)境涂抹標(biāo)本：直接震蕩，提取核酸。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、方案相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、方案

25、感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS271-2007） 諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行），衛(wèi)生部，2007年1月。 疑似暴發(fā)疫情的判定標(biāo)準(zhǔn)：以村、居委會(huì)、學(xué)校、托兒所、養(yǎng)老院或其他集體為單位，一周內(nèi)出現(xiàn)20例及以上病毒性腹瀉臨床診斷病例。 全國病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)方案（2007年修訂版） 1.病毒性腹瀉疑似病例 每日排便3次或3次以上，且大便性狀有改變（呈稀便、水樣便等），大便常規(guī)鏡檢WBC15，未見RBC的腹瀉病例，或者病例表現(xiàn)為腹瀉未達(dá)到3次/日，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀，或以嘔吐為主要癥狀。 2.病毒性腹瀉暴發(fā) 以村、居委會(huì)、學(xué)校、工廠、托兒所、孤老院、軍隊(duì)或其他集體為單位，一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)20例及以上病

26、毒性腹瀉疑似病例；或醫(yī)療衛(wèi)生保健人員判定為病毒性腹瀉暴發(fā)。 我國病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)體系1.5歲以下腹瀉住院兒童 四種病毒：輪狀病毒、杯狀病毒、腸道腺病毒、星狀病毒。 1998年 2006年，17個(gè)省市2.暴發(fā)監(jiān)測(cè)美國諾如病毒監(jiān)測(cè)體系美國諾如病毒監(jiān)測(cè)體系 NORS（National Outbreak Reporting System） 2009年啟動(dòng)，傾向于流行?。喊l(fā)生場(chǎng)所，傳播路線，可疑食品 CaliciNet 2009年啟動(dòng)，傾向于實(shí)驗(yàn)室，鑒定新變異株 NoroSTAT（ Norovirus Sentinel Testing and Tracking ） 2012年啟動(dòng)，快速評(píng)估諾如活動(dòng) New

27、 Vaccine Surveillance Network (NVSN) Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)p 核酸提?。?羅氏自動(dòng)核酸提??；QIAGEN：57704，52904/52906p 輪狀病毒： ELSIA，Real time PCR；巢式、多重RT-PCR（G/P分型）p 諾如病毒： Real time PCR，RT-PCR，測(cè)序：聚合酶、衣殼蛋白區(qū)p 腸道腺病毒：PCR，引物Ad1/ Ad2p 星狀病毒： RT-PCR，引物Mon269/270北京市病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)北京市病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)散發(fā)腹瀉監(jiān)測(cè)聚集性腹瀉p 監(jiān)測(cè)對(duì)象1) 5歲以下兒童腹瀉病例（5歲以下）：年齡肛拭子嘔吐物；環(huán)境涂抹；食物、水。 10例以下盡量全采，10以上采10例。 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：real time PCR，普通PCR。 病因判定：首發(fā)病例；病例對(duì)照？ 病例隔離：癥狀消失后三天。 密切接觸者：居家觀察三天？ 環(huán)境消毒和健康教育 結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3天沒有新發(fā)病例。 聚集性腹瀉監(jiān)測(cè)聚集性腹瀉監(jiān)測(cè) 上報(bào)及撰寫報(bào)告 劉白薇模版 標(biāo)本編號(hào) 年份（2位）