三級綜合醫(yī)院評審自查報告

1、附件 3三級綜合醫(yī)院評審自查報告單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日河北省衛(wèi)生廳制7編 號第一部分 否決指標自查情況自查結果11、依法執(zhí)業(yè)1、承包、租賃科室有 無2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動有 無3、未及時申請醫(yī)療機構校驗有 無4、非法采供血有 無5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告有 無22、完成政府部 門指令性任務6 、未完成政府部門指令性任務 （開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、 對口支援，參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工作）有 無33、醫(yī)療安全7 、發(fā)生 1 起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故有 無8 、手術室或消毒供應室未達標是 否44、重大事件9、因管理原因造成重大事件有 無

2、10 、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光有 無編 號第二部分準入指標自查情況自查結果床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)張。是 否規(guī)模房屋2、每床建筑面積，病房每床凈使用面積1面積是否新建醫(yī)院：是否是 否技術3、衛(wèi)生技術人員數(shù)與開放床位之比是 否力量4、普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比是 否5、衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是 否6、工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)是 否2功能7、職能部門設置齊全是 否8、一級科室設置是否達到要求是 否9、二級分科設置是否達到要求是 否10 、醫(yī)技科室設置是否達到要求是 否11 、臨床教學達標是 否12 、科研能力達

3、標是 否13 、有臨床重點專科是 否3醫(yī)療質(zhì)量14 、技術水平達標是 否15 、甲級病歷率 90% ，無丙級病歷是 否4工作 效率16 、病床使用率 85%是 否17 、床位周轉次數(shù) 19 次年是 否18 、平均住院日 15 天是 否5社會 形象19 、出院患者綜合滿意度 90%是 否20 、群眾測評滿意度 90%是 否編 號第三部分 評價指標 自查內(nèi)容分值自查 得分一、醫(yī)院管理1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機構和管理203（三）人力資源管理154（四）應急管理105（五）信息系統(tǒng)656（六）財務與價格管理507（七）后勤保障管理108（八）醫(yī)療儀器設備管理109（九）院務公開管理15二、

4、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織2011（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3012（三）醫(yī)療技術管理（ 25 分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 425 分）420141、非手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進20152、手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進25163、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進20174、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進25185、重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進20196、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進10207、臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進30218、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進15229、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進202310、核醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進102411、功能科

5、室質(zhì)量管理與持續(xù)改進102512、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進102613、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進502714、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進152815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進652916、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進103017、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進153118、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進203219、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進103320、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進103421、康復治療管理與持續(xù)改進10（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進100351、護理管理組織15362、護理人力資源管理18編 號第三部分 評價指標自查 內(nèi)容分值自評 得分373、護理質(zhì)量12384、臨床護理管理25395、危重癥患者護理管理20406、有護理差錯報告和管理制度10三、教學和科研管理35411、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作18422、承擔國家級、省級科研工作17四、醫(yī)院安全6543（一）建筑、設備、設施安全1044（二）危險物品及要害部門安全1045（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標45五、醫(yī)院服務7045（一）維護患者合法權益2047（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風2048（三）服務環(huán)境和服務流程254