提高護(hù)理文件書寫合格率PDCA

1、提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)一、背景三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)， 對護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科于 2015年第一季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查2015年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷 162例，護(hù)理文件書 寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入 17例；未按規(guī)定及時(shí)完成病歷15例; 醫(yī)護(hù)記錄不一致10例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù) 理記錄單上2例；交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)1例；手寫簽名筆色錯(cuò)誤1例。2015年第一季度護(hù)理文件

2、書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫提前錄入17%未及時(shí)完成病歷15%醫(yī)護(hù)記錄不一致10%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7%藥物試敏結(jié)果未記錄2%交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)1%手寫簽名筆色錯(cuò)誤1%100%4036322824201612840100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%項(xiàng)目例數(shù)r一累計(jì)百分比三、原因分析1、醫(yī)護(hù)人員：電子病歷使用不熟、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、責(zé)任心不強(qiáng)、工作時(shí) 間安排不合理；2、制度流程：護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核 過少、督察不足；3、設(shè)備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、

3、工作繁重易分心法環(huán)為何護(hù)理文件不規(guī)范率高四、計(jì)劃1、整理護(hù)理文件存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、 法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書寫，不提前、不推后。護(hù)士長和責(zé) 任組長加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及 時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。8、匯總統(tǒng)計(jì)二季度護(hù)理文件存在問題，進(jìn)行效果評價(jià)。五、實(shí)施1、收集一季度護(hù)理文件資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，組織

4、護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫相關(guān)知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長合理排班，安排聽班；護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。匯總統(tǒng)計(jì)第二季度護(hù)理文件存在問題，進(jìn)行效果評價(jià)。對廣問題體溫提前錄入主要原因工作時(shí)間安排不合理；護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺之改善前：護(hù)士提前錄入還未到時(shí)間的體溫，急于 提前完成工作對策內(nèi)容：1 .加強(qiáng)規(guī)范，按醫(yī)囑時(shí)間或常規(guī)時(shí)間測量體溫， 不準(zhǔn)提前測量2 .不允許將體溫表長時(shí)間存放在病人處，要隨用 隨拿，隨時(shí)消毒3 .護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)

5、檢查(P對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：一實(shí)施地點(diǎn)：不對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持A, 對策效果確認(rèn)：C / 體溫提前錄入問題由改善前的17例/季度一降至5例/季度體溫提前錄入問題對比第一季度第二季度季度對策二問題未及時(shí)安成病歷、滿頁打印不及時(shí)主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：未及時(shí)安成病歷、滿貝打印不及時(shí) 對策內(nèi)容：對策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員 負(fù)責(zé)人：1.合理排班，安排聽班，護(hù)理人力資源相對充 足實(shí)施時(shí)間：一 實(shí)施地點(diǎn)：2 .滿頁打印病歷，加強(qiáng)檢查3 .組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療文件相關(guān)法律法規(guī)，提高 法律意識，認(rèn)識到醫(yī)療文件是重要的法律文 件，不可疏忽4 .與醫(yī)生溝通，有退

6、回或新開的醫(yī)囑，有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正，要及時(shí)與護(hù)對策效果確認(rèn)：未及時(shí)安成病歷由改善前的例/季度15例/季度降至5未及時(shí)完成病歷問題對比季度對策三問題醫(yī)護(hù)記錄不一致主要原因改善前：醫(yī)護(hù)記錄不一致對策內(nèi)容：1 .護(hù)士切實(shí)加強(qiáng)執(zhí)行查對制度，對醫(yī)囑、病歷等加強(qiáng)查對，避免誤記漏記2 .加強(qiáng)護(hù)患溝通，醫(yī)生有退回或新開的醫(yī)囑，及時(shí) 給予護(hù)士提示3 .有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正，要及時(shí)與護(hù)士溝通，避免不一致對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持查對制度執(zhí)行不到位，醫(yī)護(hù)溝通不到位對策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：一實(shí)施地點(diǎn)：D對策效果確認(rèn)：醫(yī)護(hù)記錄不一致由改善前的io例/季度降至2例/季度醫(yī)護(hù)

7、記錄不一致問題對比季度六、檢查1、科室按照病歷書寫規(guī)范對 162份病歷進(jìn)行檢查，對存在問題進(jìn)行記錄2、每月對護(hù)理文件存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。七、處理1、規(guī)范護(hù)理文件書寫。2、繼續(xù)做好科室護(hù)理文件質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行 3、對新出現(xiàn)的護(hù)理文件質(zhì)量問題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)中八、效果評價(jià)經(jīng)過改進(jìn)，第二季度檢查病歷 162份，存在缺陷項(xiàng)為：體溫提前錄入 5例；未 及時(shí)完成病歷5例；醫(yī)護(hù)記錄不一致2例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 5例；藥物 試敏結(jié)果未記錄、交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)、手寫簽名筆色錯(cuò)誤都為 0例。新出現(xiàn)的 問題為：漏記大便6例；出入量記錄錯(cuò)誤1例；缺診斷1例。2015年一、二季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況對比、口±t日漏】錄"吳漏 .已