胃癌術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療.

1、術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療術(shù)后胃癱綜合征的診斷與治療 術(shù)后胃癱綜合癥n術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastropareses syndrome，PGS)是指在手術(shù)后出現(xiàn)的，一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。多見(jiàn)于上腹部手術(shù)后，特別是胃和胰腺手術(shù)。PGS根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性和慢性，其中以急性為常見(jiàn)。急性PGS：發(fā)生在術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食的12 d內(nèi)或飲食由流質(zhì)向半流質(zhì)過(guò)渡時(shí)；慢性PGS：可發(fā)生在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。 術(shù)后胃癱綜合征術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指在手術(shù)后出現(xiàn)的，一種

2、以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。多見(jiàn)于上腹部手術(shù)后，特別是胃和胰腺手術(shù)。流行病學(xué)特征 n國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單位單位報(bào)道年份報(bào)道年份 研究者研究者手術(shù)例數(shù)手術(shù)例數(shù)PGSPGS例數(shù)例數(shù)發(fā)病率發(fā)病率北京協(xié)和醫(yī)院2005于健春胃大部切除術(shù)306例22例7.2%復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2006秦新裕根治性遠(yuǎn)端胃大部切除652例26例4.0%中山大學(xué)湘雅醫(yī)院 2008廖有祥胃癌手術(shù)486例43例8.9%解放軍309醫(yī)院2008曹志宇胃癌根治術(shù)585例24例4.1% PGS發(fā)病機(jī)制 手術(shù)因素去神經(jīng)化：去神經(jīng)化：迷走神經(jīng)使胃基本電節(jié)律穩(wěn)定于自然電節(jié)律，并對(duì)胃內(nèi)存在的異位起搏點(diǎn)有壓抑作用

3、。切斷迷走神經(jīng)干后，提供了一種異位起搏點(diǎn)存在的環(huán)境，進(jìn)而造成術(shù)后胃電節(jié)律的紊亂 手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)破壞了胃的完整性，切除了胃竇和幽門(mén)部的蠕動(dòng)起搏點(diǎn)，減弱了胃排空能力；復(fù)雜的胃腸道重建過(guò)程影響了胃腸電機(jī)械活動(dòng)的協(xié)調(diào)，甚至造成胃腸道逆蠕動(dòng)吻合方式：吻合方式：畢II式吻合較畢I式的術(shù)后胃癱發(fā)生率較高，可能是因?yàn)楫?I 式吻合更符合生理狀態(tài)，胃腸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)端端吻合較端側(cè)吻合能更快使胃腸動(dòng)力恢復(fù) 基礎(chǔ)疾病n術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良n低蛋白血癥n高齡n糖尿病等 均為胃功能性排空延遲的高危因素手術(shù)前已有幽門(mén)梗阻的患者，胃癱的發(fā)生率顯著增高 精神因素患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后思慮過(guò)多，精神處于極度緊張狀態(tài) 術(shù)后疼痛、腹脹等不

4、良刺激 環(huán)境噪雜，休息不好、失眠心情壓抑、抑郁 較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)引起植物神經(jīng)功能紊亂，不僅可通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元來(lái)抑制胃蠕動(dòng)，還可通過(guò)交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的、受體結(jié)合，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致胃腸排空延遲。 臨床表現(xiàn)常有持續(xù)性上腹飽脹、噯氣、反酸及嘔吐大量胃內(nèi)容物等癥狀體檢有胃區(qū)振水音胃腸減壓量持續(xù)多日800 mld胃鏡檢查：可見(jiàn)殘胃無(wú)蠕動(dòng)波、吻合口慢性炎癥，有時(shí)可見(jiàn)吻合口水腫，但胃鏡能通過(guò)吻合上消化道造影：胃蠕動(dòng)差或無(wú)蠕動(dòng)，造影劑雖可通過(guò)吻合口，但是胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空延緩征象診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于PGS的診斷目前還有很多爭(zhēng)論，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 國(guó)內(nèi)文

5、獻(xiàn)中使用較多的是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦新裕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻，但有 胃潴留；胃引流量每天在800 ml以上，并持續(xù)10d以上；無(wú)明顯水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；無(wú)應(yīng)用影響平滑肌收縮藥物史，如嗎啡、阿托品。 診斷路徑 治療措施n一般治療n促動(dòng)力藥物治療n中醫(yī)治療n胃鏡治療n胃電起搏n手術(shù)治療：慎重n心理輔導(dǎo)及藥物治療 一般治療n應(yīng)給予禁食、胃腸減壓等使胃充分休息的保守治療同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。n高滲溫鹽水洗胃，減輕殘胃及吻合口水腫n如果PGS患者伴有其他疾患，如糖尿病、甲狀腺功能減退等應(yīng)

6、同時(shí)予以治療 促動(dòng)力藥物治療n多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安和嗎丁啉n5-HT受體激動(dòng)劑：西沙必利 、莫沙必利n大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：紅霉素n頭孢菌素：頭孢唑啉 中醫(yī)治療n中藥：大承氣湯、旋復(fù)代赭湯、血府逐瘀湯、十全大補(bǔ)湯n針灸：曲池、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、三陰交、太沖等，重者取俞穴 胃鏡治療 胃鏡檢查改善胃鏡檢查改善PGS癥狀的可能機(jī)制癥狀的可能機(jī)制:通過(guò)胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔和空腸輸出袢，機(jī)械刺激胃腸平滑肌，激發(fā)了有效蠕動(dòng)的形成；胃鏡適度刺激胃壁或通過(guò)吻合口刺激空腸輸出袢，加速胃及空腸輸出袢蠕動(dòng)功能的恢復(fù)；胃鏡檢查時(shí)可反復(fù)多次通過(guò)吻合口，既可清除吻合口處的異物、粘液分泌物等，又可對(duì)吻合口起擴(kuò)張作用發(fā)生PGS

7、的患者多數(shù)伴有精神高度緊張，胃鏡檢查可排除機(jī)械性梗阻的存在，證實(shí)吻合口的通暢，從而緩解患者的精神壓力，增強(qiáng)治療信心，促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)。 胃鏡檢查改善胃鏡檢查改善PGS癥狀的可能機(jī)制癥狀的可能機(jī)制:文獻(xiàn)作者文獻(xiàn)作者行胃鏡檢查病例數(shù)行胃鏡檢查病例數(shù)緩解病例數(shù)緩解病例數(shù)有效率有效率(%)秦新裕劉全達(dá)孫備陳濤曹新廣尹福君張寶宏余超剛陳路川譚廣薛英威顧榮民袁建明合計(jì)127168321115412514611153824219415410311211956729252559361001008360793310062 胃鏡治療應(yīng)用報(bào)道胃電起搏n通過(guò)外科手術(shù)將起搏裝置植于胃的漿膜下，通過(guò)電刺激使胃的慢波頻率恢復(fù)正常n目前對(duì)胃電起搏治療的療效和確切機(jī)理還存在爭(zhēng)議 n至今還沒(méi)有臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)胃電起博的有效性 手術(shù)治療n絕大部分PGS患者經(jīng)保守治療可以痊愈n胃癱持續(xù)較久，為實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可行胃造口術(shù)和空腸造瘺術(shù)n長(zhǎng)期胃癱不能緩解者經(jīng)慎重選擇可行全胃切除術(shù)n捷徑手術(shù)通常不奏效，并且延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間心理輔導(dǎo)及藥物治療n通過(guò)心理暗示和鼓勵(lì)，使病人對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)信心，消除了病人的緊張情緒，可以使處于抑制狀態(tài)的迷走神經(jīng)得到緩解，減弱或消除神經(jīng)對(duì)胃蠕動(dòng)的抑制作用，從而達(dá)到治療的效果n抗焦慮、催眠藥物n抗抑郁藥物n相應(yīng)檢查：相應(yīng)檢查： 分別于2012-2-14及2012-3-5兩次行上消化道造影示