凝血功能檢查

1、凝血功能檢查（一）血漿凝血酶原時間（PT）測定【參考值】手工法和血液凝固儀法1113s或（12±1s）。測定值超過正常對照值3s以上為異常。凝血酶原時間比值（PTR）參考值為1.0士0.05（0.821.15）s。國際標準化比（INR）1.0+0.1?！九R床意義】1.PT延長：先天性凝血因子（纖維蛋白原）、 （凝血酶原）、X缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏癥、纖溶亢進、DIC、使用抗凝藥物（如口服抗凝劑）和異?？鼓镔|(zhì)等。2.PT縮短：血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。3.PTR及INR是監(jiān)測口服抗凝藥物的首選指標。國

2、人以2.02.5為宜。（二）活化的部分凝血活酶時同（APTT）測定【參考值】手工法：為3143s。測定值與正常對照值比較，延長超過10s以上為異常?！九R床意義】1.APTT延長：見于因子、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏，尤其見于F、Xl缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多；此外，APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗。2.APTT縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。（三）血漿纖維蛋白原測定【參考值】24g/L。【臨床意義】1.增高 見于糖尿病、急性心肌梗死、急性傳染病、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感

3、染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)、部分老年人等。2.減低 見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化和低（無）纖維蛋白原血癥。（四）D-二聚體D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊?！緟⒖贾怠慷ㄐ?陰性。定量:小于200g/L?！九R床意義】D-二聚體主要反映纖維蛋自溶解功能。纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，

4、如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。在鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退癥病人的心肌損傷、藥物損傷、嚴重膿毒血癥所致的左心衰時cTnT也可升高。（二）糖化血紅蛋白人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。【參考值】目前我國將糖尿病患者糖化血

5、紅蛋白的控制標準定為6.5%以下?！九R床意義】糖化血紅蛋白與血糖的控制情況：4%6%：血糖控制正常。6%7%：血糖控制比較理想。7%8%：血糖控制一般。8%9%：控制不理想，需加強血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運動，并在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯。糖尿病患者經(jīng)強化治療后糖化血紅蛋白水平可以顯著降低，各種并發(fā)癥風(fēng)險也明顯減少。糖化血紅蛋白測定的意義：是糖尿病患者

6、血糖總體控制情況的指標，有助于糖尿病慢性并發(fā)癥的認識，指導(dǎo)對血糖的調(diào)整。對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義；區(qū)別應(yīng)激性血糖增高和妊娠糖尿病（GDM）中的檢測意義。甲狀腺功能（一）促甲狀腺激素（TSH）腺垂體分泌的促進甲狀腺的生長和功能的激素。TSH全面促進甲狀腺的功能，稍早出現(xiàn)的是促進甲狀腺激素的釋放，稍晚出現(xiàn)的為促進T4、T3的合成，包括加強碘泵活性，增強過氧化物酶活性，促進甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各個環(huán)節(jié)。【參考值】正常范圍210mU/L?！九R床意義】1.增高 原發(fā)性甲狀腺功能減低癥、單純性甲狀腺腫、伴有甲狀腺功能低下的橋本病、外源性促甲狀腺素分泌腫瘤（肺、乳腺）、亞急性甲

7、狀腺炎恢復(fù)期。攝入金屬鋰、碘化鉀、促甲狀腺激素釋放激素可使促甲狀腺激素增高。2.減低 垂體性甲狀腺功能減低、非促甲狀腺激素瘤所致的甲狀腺功能亢進，以及攝入阿司匹林、皮質(zhì)激素及靜脈使用肝素。（二）甲狀腺激素甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，T4）甲狀腺素測定【參考值】T3 1.72.3nmol，T4 65156nmol/L。【臨床意義】1.升高 見于彌漫性或結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫伴功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎、局限性垂體小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生兒或應(yīng)用雌激素、碘化物治療等。2.降低 見于甲狀腺功能減低癥、甲狀腺次全切除術(shù)后、腺垂體功能

8、減低癥及地方性甲狀腺腫等。自身抗體（ANA、抗DNA抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體、雙鏈DNA抗體）大綱新增【參考值】陰性?！九R床意義】抗核抗體是一組針對細胞核內(nèi)的DNA、RNA、蛋白或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的自身抗體。按其核內(nèi)各個分子的性能不同可將各ANA區(qū)分開來，如：抗DNA抗體，抗組蛋白抗體，抗非組蛋白抗體。抗核仁抗體等。每一大類又因不同抗原特性而再分為許多種類。ANA主要存在于IgG，也見于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中。ANA為一系列抗細胞核抗原的自身抗體的總稱。一般應(yīng)用免疫熒光的方法檢測。根據(jù)核熒光的類型分為以下幾種類型。周邊型（M型）：核周邊的熒光增強呈環(huán)狀。M型的ANA主要由抗雙鏈D

9、NA抗體組成，故高滴度的M型ANA幾乎僅見于SLE，因此有助于SLE的診斷。均質(zhì)型（H型）。整個細胞核呈一片模糊而均勻的熒光。H型的ANA主要由抗脫氧核蛋白抗體組成。高滴度的H型ANA主要見于SLE，而低滴度H型ANA偶可見于藥物性狼瘡等其他自身免疫性疾病。斑點型（S型）核內(nèi)熒光呈顆粒狀。是由抗Sm抗體，抗SSB/La抗體、抗Scl-70抗體等多種抗體組成。因此S型ANA可見于SLE，混合性結(jié)締組織?。∕CTD），硬皮?。≒SS），干燥綜合征（SS），多發(fā)性肌炎及皮肌炎（PM或DM）等自身免疫病。約99%（86%100%）的活動期SLE患者ANA陽性，其滴度也常為1：80，但它的特異性差。AN

10、A陽性本身不能確診任何疾病，但ANA陽性且伴有特征性狼瘡癥狀則支持狼瘡診斷。ANA陰性幾乎可除外SLE的診斷?？笵NA抗體主要為抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體?？筪s-DNA抗體主要見于SLE患者，其他疾病及正常人很少出現(xiàn)，是SLE的診斷標準之一。高滴度的抗ds-DNA抗體不僅表示疾病的活動性，而且提示疾病累及腎臟的可能性。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，可以鑒別侵蝕性、非侵蝕性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），是IgG型為主的抗體，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有很好的敏感性和特異性，且抗CCP抗體陽性的RA患者骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴重?？笴CP抗體大于50AU/ml即可對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

11、有較高診斷意義。病例及分析患者女性，46歲，口渴多飲1年，因尿頻尿痛3天于門診就診。既往無疾病史記載。父親及哥哥均患糖尿病。查體：T36.5,BP120/80mmHg,身高156cm,體重75KG,雙肺未聞干濕啰音，心率76次/分，律齊，腹平軟，左上中輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩痛陰性，下肢無水腫。初步診斷：2型糖尿病可能性大 膀胱炎輔助檢查：尿常規(guī)+電解質(zhì)+肝腎功能+空腹及餐后2小時血糖測定和OGTT+糖化血紅蛋白骨髓常規(guī)檢查（一）血細胞的細胞化學(xué)染色1.過氧化物酶（POX）染色【臨床意義】主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應(yīng)；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性

12、反應(yīng)；急性淋巴細胞白血病則呈陰性反應(yīng)。P0X染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。2.中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色【參考值】成人NAP陽性率10%40%；積分值4080分?！九R床意義】（1）感染性疾病：急性化膿菌感染時NAP活性明顯增高，病毒性感染時其活性在正常范圍或略減低。（2）慢性粒細胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0分。類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒細胞白血病鑒別的一個重要指標。（3）急性粒細胞白血病時NAP積分值減低；急性淋巴細胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細胞白血病時一般正常或減低。（4）再生障礙性貧血時NAP活性增高；陣

13、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。（5）惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、骨髓增殖性疾病如真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥等NAP活性中度增高，惡性組織細胞病時NAP活性降低。（6）腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、雌激素等NAP積分值可增高。3.-醋酸萘酚酯酶（-NAE）染色【臨床意義】急性單核細胞白血病細胞呈強陽性反應(yīng)，但單核細胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。急性粒細胞白血病時，呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細胞白血病與急性粒細胞白血病的鑒別。4.糖原染色（

14、又稱PAS反應(yīng)）【臨床意義】 （1）紅血病或紅白血病時幼紅細胞呈強陽性反應(yīng)，積分值明顯增高。（2）急性粒細胞白血病，原粒細胞呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)呈細顆粒狀或均勻淡紅色；急性淋巴細胞白血病原淋和幼淋細胞常呈陽性反應(yīng)，弱陽性反應(yīng)物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀；急性單核細胞白血病原單核細胞大多為陽性反應(yīng)，呈彌漫均勻紅色或細顆粒狀，有時在胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。PAS反應(yīng)對三種急性白血病類型的鑒別有一定參考價值。（3）其他：巨核細胞PAS染色呈陽性反應(yīng)，Gaucher細胞PAS染色呈強陽性反應(yīng)，腺癌細胞呈強陽性反應(yīng)。幾種常見急性白血病的細胞化學(xué)染色結(jié)果急淋急粒急單POX-+-+a-NAE

15、-+a-NAE+NaF不被NaF抑制能被NaF抑制NAP增加減少正常或增加PAS+，粗顆粒狀或塊狀-或+，彌漫性淡紅色-或+，彌漫性淡紅色或細顆粒狀5.鐵染色【參考值】細胞外鐵+，大多為+。細胞內(nèi)鐵20%90%，平均值為65%。【臨床意義】（1）缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細胞外鐵呈“-”。鐵粒幼細胞百分率減低，常15%，甚至為“0”。鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項可靠和臨床實用的檢驗方法。（2）鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細胞增多，可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞，占幼紅細胞的15%以上。（3）珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、溶血性貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血及骨

16、髓病性貧血時細胞外鐵多增加，常+。（二）常見血液病的骨髓象特征1.缺鐵性貧血 血中紅細胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴大。可見嗜多色性紅細胞及點彩紅細胞增多?！竟撬柘蟆浚?）骨髓增生明顯活躍。（2）紅細胞系統(tǒng)增生活躍，幼紅細胞百分率常30%，使粒紅細胞比例降低，紅系以中幼及晚幼紅細胞為主。（3）幼紅細胞體積減小，胞質(zhì)量少，著色偏嗜堿性。晚幼紅細胞的核固縮呈小而致密的紫黑色“炭核”。（4）粒細胞系相對減少。（5）巨核細胞系正常2.溶血性貧血【骨髓象】（1）骨髓增生明顯活躍。（2）紅細胞系顯著增生，幼紅細胞常30%，急性溶血時甚至50%，粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細胞增多，以中幼及晚幼紅細胞增多

17、為主。核分裂像幼紅細胞多見。可見幼紅細胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、Howell-Jolly小體、嗜堿點彩等。（3）粒細胞系相對減少。（4）巨核細胞系一般正常。3.再生障礙性貧血【骨髓象】（1）急性型：骨髓增生明顯減低，細胞稀少，造血細胞罕見，大多為非造血細胞。粒、紅兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高，可達80%以上。巨核細胞顯著減少，多數(shù)病例常無巨核細胞可見。漿細胞比值增高。有時還可有肥大細胞（組織嗜堿細胞）、網(wǎng)狀細胞增高。（2）慢性型：慢性再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定差異，有時需多部位穿刺檢查及配合骨髓活檢，才能獲得較可靠的診斷依據(jù)。骨髓多為增

18、生減低。巨核細胞、粒細胞、紅細胞三系細胞均不同程度減少。淋巴細胞相對增多，漿細胞、肥大細胞和網(wǎng)狀細胞也可增高。如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可正常或減低，紅細胞百分率常增高，但巨核細胞仍顯示減少或明顯減少。4.急性白血病【骨髓象】（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）原始細胞明顯增多，30%非紅系細胞。（根據(jù)WHO2000年分類標準原始細胞需20%非紅系細胞）。（3）其他系列血細胞均受抑制而減少。 （4）涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。在急淋白血病中?！盎@細胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體；急性紅白血病時，可見幼紅細胞呈

19、巨幼樣變?！綟AB分型】急性髓細胞白血?。篗0型 急性髓細胞白血病微小分化型：原始細胞類似淋巴細胞；MP0染色弱，電鏡下MP0（+）；CD13，CD33（+）；淋巴系抗原（-）。M1型急性粒細胞白血病未分化型：未分化原粒細胞占骨髓非幼紅細胞90%；P0X（+）。M2型急性粒細胞白血病部分分化型：原粒細胞占骨髓非幼紅細胞30%89%；單核細胞20%。M3型急性早幼粒細胞白血病：早幼粒細胞占骨髓非幼紅細胞30%。M4型急性粒-單核細胞白血?。涸技毎脊撬璺怯准t細胞30%；粒細胞20%；單核細胞20%。M5型急性單核細胞白血病：單核細胞占骨髓非幼紅細胞80%。M6型急性紅白血?。汗撬栌准t細胞50%；非紅系細胞中原始細胞占30%。M7型急性巨核細胞白血病：原始巨核細胞占骨髓非幼紅細胞30%。急性淋巴細胞白血病：L1型原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主。L2型原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主；細胞大小不均，核形不規(guī)則。L3型原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，核型規(guī)則，細胞有明顯空泡。5.慢性粒細胞白血病【慢性期骨髓象】骨髓增生極度活躍。粒細胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高。原粒和早幼粒細胞10%。嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞也增多。幼紅細胞增生受抑制。巨核細胞早期增多，晚期減少。6