內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿

1、貧血概述一、定義 貧血（ Anemia ）是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（ Hemoglobin，Hb ） 濃度來代替。外周血中單位容積內(nèi)Hb濃度、紅細胞計數(shù)（ RBC ）和 / 或血細胞比容（ HCT ）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準，可診斷貧血。 二、診斷標準 1. 我國診斷貧血標準：海平面地區(qū) 男： Hb 120g/L RBC 4.5 1012/L 和 / 或 HCT 0.42 ， 女： Hb 110g/L RBC 4.0 1012/L 和/ 或 HCT 0.37 孕婦： Hb 100g/L RBC 3.5 1012/L

2、 和/ 或 HCT 0.30 2. 國外診斷貧血標準：在海平面地區(qū), Hb低于下述水平診斷貧血： 6 個月 6 歲： Hb110g/L 614 歲： Hb120g/L 成年男性： Hb130g/L 成年女性： Hb120g/L 孕婦： Hb110g/L 3. 嬰兒、兒童、妊娠婦女的 Hb 濃度較成人低。多與造血營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多，攝入相對不足有關(guān)。 4. 久居高原地區(qū)的居民平均 Hb 濃度較海平面居民高。與高原地區(qū)缺氧狀態(tài)刺激促紅素生成增多有關(guān)。 5. 某些狀況下，血液稀釋（血漿容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血癥、妊娠等；補液過多等）可表現(xiàn) Hb 濃度相對下降；血液濃縮（失血、脫水等），則可

3、表現(xiàn)血紅蛋白濃度相對增高。所以，需結(jié)合多方面因素綜合分析，方可正確作出貧血的診斷。 6. 老年人診斷貧血的指標可適度降低。 三、 貧血的臨床分類 1. 按貧血進展速度： 急性貧血（ acute anemia ）：常見于失血性貧血; 慢性貧血（ chronic anemia ）：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血多表現(xiàn)為慢性貧血。2. 按血紅蛋白濃度分： 輕度貧血 90g/L Hb 正常低限；中度貧血 60g/LHb90g/L；重度貧血 30g/LHb60g/L；極重度貧血 Hb30g/L。 3. 按紅細胞形態(tài)分：見表 4. 按骨髓紅系增生程度分： 4.1 增生不良性貧血 (dyshyperplasia

4、 anemia) ：再生障礙性貧血；4.2 增生性貧血 (hyperplasia anemia) ：除再生障礙性貧血外其他貧血。四、發(fā)病機制與病因分類1. 紅細胞生成減少造血干祖細胞異常 ：再生障礙性貧血（ aplastic anemia ）、純紅再生障礙性貧血（ pure red cell anemia ）、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。ǜ黝愌合到y(tǒng)腫瘤性疾病、 MDS ）、先天性紅細胞生成異常性貧血（ congenital dyserythropoeitic anemia ）； 造血調(diào)節(jié)異常 ：骨髓基質(zhì)細胞受損（如骨髓纖維化、骨髓壞死、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）、造血調(diào)節(jié)因子水平異常（腎功能不全、甲

5、低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病體內(nèi)產(chǎn)生炎癥因子等造血負調(diào)控因子）、淋巴細胞功能亢進（介導(dǎo)造血細胞凋亡或產(chǎn)生抗體破壞或抑制造血細胞）、造血細胞凋亡亢進（如 PNH ）；造血原料不足或利用障礙 ：缺鐵性貧血（鐵相對或絕對缺乏或利用障礙）；巨幼細胞貧血（葉酸或 VitB 12 相對或絕對缺乏或利用障礙）。2. 紅細胞破壞過多內(nèi)源性 紅細胞形態(tài)異常（遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥）；紅細胞酶異常 （ G-6PD 缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）；血紅蛋白異常 （鐮形細胞貧血、海洋性貧血等血紅蛋白?。?；抗紅細胞膜抗體 （自身免疫性溶血性貧血）；外源性 機械性因素（微血管病性溶血性貧血，行

6、軍性血紅蛋白尿）；生物因素 （瘧疾、溶血鏈球菌感染、梭狀芽孢桿菌感染）；化學(xué)因素 （苯、鉛、砷中毒，磺胺類，伯氨喹林）；物理因素 （大面積燒傷）；脾亢。3. 失血性貧血：急性失血性貧血/慢性失血性貧血； 出凝血性疾?。貉巡?，嚴重肝病，特發(fā)性血小板減少性紫癜等；非出凝血性疾?。合詽儯夤軘U張，肺癌，肺結(jié)核，痔瘡，功血。五、臨床表現(xiàn) 1. 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等; 2. 皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤; 3. 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音;4. 消化系統(tǒng)：食

7、欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感;5. 泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng); 6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂; 7. 血液系統(tǒng)：血細胞量，形態(tài)及生化成分改變; 8. 影響癥狀的因素： 貧血的速度 、 程度，患者的體力活動程度，患者的年齡 ,有無其他基礎(chǔ)疾病，機體對缺氧的代償及適應(yīng)能力(2,3-DPG)。六、診斷： 分兩步: 明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因。1. 詳細詢問病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣、用藥史、月經(jīng)生育史、危險因素暴露史等。 強調(diào)病史對明確病因

8、的重要意義 。 2. 全面體格檢查 3. 實驗室檢查：外周血,骨髓檢查,必要時行血清造血營養(yǎng)物質(zhì)水平測定、溶血性貧血相關(guān)檢查及原發(fā)病檢查。七、貧血的治療 1. 病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。缺鐵貧或巨幼貧貧者補充鐵劑或葉酸、維生素 B 12 ；溶血性貧血予糖皮質(zhì)激素治療或行脾切除；遺傳球行脾切除；再生障礙性貧血予造血正調(diào)控因子、抗胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素 A 等治療；腎性貧血補充 EPO ，等。 2. 對癥治療：目的是減輕重度血細胞減少對患者的致命影響，為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。包括輸血，上氧，防治感染，加強營養(yǎng)支持治療等。3. 骨髓移植八、思考題： 1. 試述貧血的常見病因 2.

9、試述貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？ 3. 簡述紅細胞形態(tài)學(xué)檢查對診斷貧血的意義? 貧血性疾病 第一節(jié) 缺鐵性貧血缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見的貧血。一、診斷1. 引起鐵缺乏的原因 胃腸道出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。2. 貧血的一般表現(xiàn) 面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。3. 缺鐵的特殊表現(xiàn) 易興奮、激動、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。 二、輔助檢查1. 血象 嚴重貧血時紅細胞形態(tài)為小細胞低色素，成熟紅細胞大小不等，白細胞和血小板正常；2.

10、 骨髓 呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大。骨髓鐵染色細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞10%；3. 血清鐵蛋白12g/L；血清鐵8.95mol/L；總鐵結(jié)合力64.44mol/L；紅細胞游離原卟啉（FEP）4.5g/gHb； 三、治療1. 病因治療；2. 鐵劑治療 2.1口服鐵劑：硫酸亞鐵 0.3g 口服 每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治療36個月，以補充貯存鐵。2.2注射鐵劑 口服鐵劑有嚴重胃腸道反應(yīng)者可用。右旋糖酐鐵。補鐵總量（mg）=150-患者Hb(g/dl)體重（kg）0.33肌注50mg，若無不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg，直至累積劑量達到補鐵總量。

11、 第二節(jié) 巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血是指葉酸和（或）維生素B12缺乏等原因?qū)е录毎薉NA合成障礙所致的一類貧血。一、診斷1. 貧血 神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的一般表現(xiàn)，可有輕度黃疸；2. 胃腸道癥狀 舌炎、牛肉舌、鏡面舌。厭食、腹脹、腹瀉或便秘；3. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢體麻木、軟弱無力、共濟失調(diào)等。腱反射亢進或減弱甚至消失。 二、輔助檢查1. 血象 紅細胞為大細胞、正常色素型，MCV100fl，MCH32pg，白細胞輕度減少，中性粒細胞分葉過多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蛏栽龆?。2. 骨髓象 呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細胞增多，呈“老漿幼核”，粒細胞可見巨大桿狀核

12、、晚幼粒及中幼粒細胞。巨核細胞減少、體積增大、分葉過多。骨髓鐵染色增多。3. 血清維生素B12 74nmol/L；葉酸6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。 三、治療1. 防治原發(fā)疾病，糾正偏食習(xí)慣。2. 補充維生素B12治療 維生素B12 100g 肌肉注射 每日1次，2周后改為每周2次，待血象恢復(fù)正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。3. 補充葉酸 葉酸 510mg 口服 每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氫葉酸鈣 6mg 肌肉注射 每日1次，連續(xù)23個月。 再生障礙性貧血多種病因引起的骨髓造血組織顯著減少，導(dǎo)致造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。發(fā)病率

13、1.87-2.1/10萬，男女2.6-41一、病因：1. 遺傳因素再障可分先天性和獲得性兩類，先天性的有家族傾向和其他先天異常，如Fanconi 貧血。2. 化學(xué)因素2.1藥物：在繼發(fā)性再障中，藥物是最常見的發(fā)病因素。常見的有氯(合)霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等。2.2化學(xué)毒物：苯及其衍生物最見，農(nóng)藥所致的再障近年來也時有發(fā)生。2.3.物理因素：X射線、r射線，可損害造血微環(huán)境，造成再障。3. 病毒感染所有能夠?qū)е赂窝椎牟《径伎蓪?dǎo)致再障。4. 其他因素妊娠、慢性腎功能衰竭、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，PNH和AA的關(guān)系密切，15的再障可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，2030PNH可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，叫做

14、AA-PNH綜合征。 二、發(fā)病機理：1. 造血干細胞異常2. 造血微環(huán)境的異常3. 免疫機制 三、臨床表現(xiàn)：1. 急性再障的特點為起病急、進展迅速、病程短。發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進展，貧血進行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血，貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表出血外，常有深部臟器出血，如：便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見，嚴重者可發(fā)生敗血癥，致病菌以大腸桿菌、綠膿

15、桿菌、金黃色葡萄球菌多見，感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。2. 慢性再障的特點為起病緩、病程進展較慢，病程較長。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀，出血一般較輕，多為皮膚、粘膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制，如感染重并持續(xù)高熱，往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀Ｒ话愀?、脾、淋巴結(jié)均無腫大，晚期可因反復(fù)感染和輸血，脾輕度腫大。 四、實驗室檢查：1. 血象 外周血全血細胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細胞減少。貧血較重，以重度貧血（Hb3060g/L）為主，多為正細胞正色素性貧血，少數(shù)為輕、中度大細胞性貧血。紅細

16、胞形態(tài)無明顯異常，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，急性再障網(wǎng)織紅細胞低于1%。中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核細胞、淋巴細胞絕對值減少，其中中性粒細胞減少尤明顯，急性再障均低于0.5109/L。血小板不僅數(shù)量少，而且形態(tài)較小，可致出血時間延長，血管脆性增加，血塊回縮不良。急性再障血小板常低于10109/L。2. 骨髓象 急性再障多部位骨髓增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞包括：淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞增多，巨核細胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多數(shù)病例骨髓增生減低，三系造血細胞減少，其中幼稚紅細胞及巨核細胞減少更明顯，非造血細胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活躍，紅

17、系有代償性增生，但成熟停滯在較晚階段，因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。肉眼觀察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒鏡檢，非造血細胞超過50%，急性再障骨髓小粒以非造血細胞為主，慢性再障脂肪細胞較多見。3. 骨髓活檢 骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細胞、淋巴細胞和其他非造血細胞，上述細胞比例大于50%，并可見骨髓間質(zhì)水腫和出血。急性再障造血面積顯著縮小，常5%，以非造血細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較明顯。慢性再障造血面積15%，以脂肪細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較輕。 五、診斷1. 急性再障（AAA）亦稱重型再障型（SAAI）1.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈現(xiàn)進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。1.

18、2血象 除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：網(wǎng)織紅細胞1%（經(jīng)紅細胞壓積糾正），絕對值15109/L；白細胞明顯減少，中性粒細胞0.5109/L；血小板70%），如增生活躍須有淋巴細胞增多；骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。2. 慢性再障（CAA）2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢、貧血、感染、出血較輕。2.2血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。2.3骨髓象三系或二系減少，至少一個部位增生減低，如增生活躍，紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少；骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。慢性再障病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相

19、同，稱重型再障型（SAA）。 六、鑒別診斷1. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH） 再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH出血、感染較少、較輕，網(wǎng)織紅細胞絕對值往往高于正常，骨髓多增生活躍，紅細胞系統(tǒng)增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗（Rous）可陽性，酸化血清溶血試驗（Ham），CD55、CD59抗原表達明顯減少，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。2. 骨髓增生異常綜合征（MDS） 再障與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。MDS以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞，單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系細胞病態(tài)改

20、變，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒細胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異常或分葉過多。巨核細胞不少，淋巴樣小巨核細胞多見。進一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細胞增養(yǎng)（CFU-L）、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。3. 急性造血功能停滯 常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關(guān)，起病多伴高熱、貧血重、進展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：貧血重，網(wǎng)織紅細胞可為0，伴重度粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕；骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞；病情有自限性，不需特殊治療26周可恢復(fù)；血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。4. 惡性組織細胞?。∕H） 常伴有非感染性

21、高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞，多部位骨髓檢查找到異常組織細胞，常有吞噬現(xiàn)象。5. 其他需除外的疾病有純紅細胞再障、巨幼細胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾亢等。 七、治療1. 雄激素（Androgen）：為治療慢性再障首選藥物,臨床常見的品種及用法如下。1.1司坦唑醇(康力龍 Stanozolol) 24mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用為甲睪酮的30倍,雄激素活性僅1/4。1.2十一酸睪酮(安雄 Testosterone Undecanoate) 為長效制劑,首劑1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日

22、三次口服。單一雄激素治療慢性再障的有效率約在50%左右.用藥劑量要大,持續(xù)時間應(yīng)足夠長,至少三個月。治療半年無血紅蛋白增加,才算無效.若一種雄激素無效,可換用另一種雄激素或同時用兩種雄激素治療。用藥12月后,輸血減少,網(wǎng)織上升,血紅蛋白增加,說明有效,白細胞恢復(fù)慢,血小板恢復(fù)較難.有效的病例,不能突然停藥,需減量維持至少半年,否則可能復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)患者有的再用藥仍效。雄激素的副作用主要是肝損害和男性化.前項表現(xiàn)為GPT增高,膽汁淤積性黃疸。2. 免疫抑制劑 已成為再障,特別是急性再障的主要治療措施之一.應(yīng)用時需要注意保護性隔離和支持療法。2.1抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG).

23、目前是一些不適合作骨髓移植治療的急性再障患者的主要治療措施.通常劑量為1215mg/kg d,靜脈滴注,第15天.同時合并使用潑尼松1mg/kg d,二周后開始減量,療程一個月.有效率在50%左右。2.2環(huán)孢菌素A(CSA) 治療急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%60%.年齡與性別在治療上無顯著差異,而骨髓中紅，粒比例較高者(E/G0.6),效果較好。2.3大劑量甲基潑尼松龍(HD-MP) 療效不如ALG/ATG和CSA據(jù)報道在20%左右,對急性再障的早期死亡率高,小兒的療效可能優(yōu)于成人。2.4大劑量環(huán)磷酰胺(HD-Cy) 來源于個別患者經(jīng)HD-Cy預(yù)處理后未接受移植,或移植未成功,但自

24、身造血功能卻得到恢復(fù).僅有個別報道,方法為環(huán)磷酰胺45mg/kg d,靜脈輸注,共4天.治療10例重型再障,7例完全緩解,隨訪7年以上,無晚期克隆性疾病發(fā)生.同時用恩丹西酮能改善惡心,嘔吐等嚴重的消化道癥狀。大量輸液和合并使用的美斯鈉(巰乙磺酸鈉,Mesna),可預(yù)防出血性膀胱炎,用藥后中性粒細胞和血小板在低水平維持很長時間,平均3個月才有增加.此階段需及時輸注血小板及預(yù)防感染。3. 干細胞移植 對于年齡小于45歲,尤其是小于25歲的年青急性再障患者,如有人類白細胞抗原(HLA)匹配的相關(guān)供髓者,應(yīng)積極爭取做干細胞移植.移植后長期無病存活率可達6080%,以后也很少有晚期克隆性疾病并發(fā)癥。4.

25、 造血細胞生長因子 包括重組的人粒-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF),紅細胞生成素(rh-EPO),白細胞介素-3(rh-IL-3)和干細胞生長因子(rhSCF)。5. 改善骨髓微環(huán)境藥物 此類藥物可能通過興奮神經(jīng),調(diào)節(jié)骨髓血流,改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用、常用于慢性再障。5.1山莨菪堿(654-2) 從小劑量開始,每日30mg加5%葡萄糖500ml靜脈滴注.劑量每3天遞增10mg,直至發(fā)生嚴重副作用或劑量達120mg為止.夜間可加服654-2片1030mg, 副作用有眼花口干,排尿困難,心跳加快,嚴重者可出現(xiàn)尿潴留,腸梗阻,心衰,誘發(fā)腦出血.老年人

26、發(fā)生嚴重副作用較多,使用須謹慎。5.2硝酸士的寧 每周使用5天,休息2天,每日劑量順序為1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日24mg,用3周后休息1周.療程需超過半年.副作用有痤瘡,失眠和小肌群輕微顫動.有肝腎功能不全,高血壓,癲癇,甲狀腺功能亢進病史者忌用。6. 聯(lián)合用藥 應(yīng)用不同作用機制的藥物,能產(chǎn)生協(xié)同作用,不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量,減輕毒副反應(yīng),而且有助于提高療效，急性再障常見的聯(lián)合方式有ALG/ATG(通常合并使用常規(guī)劑量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,對慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龍,一葉秋堿,左旋咪唑)。 溶

27、血性貧血一、概述 溶血性貧血 (hemolytia anemia,HA) 是指各種原因引起紅細胞破壞過多過速，壽命縮短，超過骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細胞 6 8 倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細胞壽命約為 120 天，當平均紅細胞壽命短于 15 20 天，紅細胞破壞速度則遠遠超過骨髓代償潛能。紅細胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。二、發(fā)病機制及臨床分類 1. 按溶血發(fā)生場所分： 1.1 血管內(nèi)溶血：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH ），血型不合輸血，輸注低滲液體等;1.2 血管外溶血：由單核巨噬細胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅

28、細胞。如，遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;1.3 原位溶血：無效紅細胞生成（ ineffective erythropoiesis ） , 骨髓中幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見于巨幼貧， MDS 等。2. 按紅細胞破壞的原因：2.1 紅細胞膜異常：2.1.1 遺傳性紅細胞膜缺陷：遺傳性球形紅細胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，遺傳性棘形紅細胞增多癥，遺傳性口形細胞增多癥等: 收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，紅細胞膜脆性異常 or 變形能力異常，易受破壞;2.1.2 獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（ GPI ）錨鏈蛋白異常：如 PNH：膜蛋

29、白結(jié)構(gòu)異常（受體，信號傳遞系統(tǒng)異常），紅細胞對補體不穩(wěn)定（補體敏感細胞），易激活補體導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。2.2 遺傳性紅細胞酶缺乏：2.2.1 戊糖途徑酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：紅細胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì)，一旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（ Heinz body ）附著于胞膜，細胞硬度增大，可朔性減低，在脾被阻留破壞;2.2.2 無氧糖酵解途徑酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：紅細胞膜對陽離子通透性發(fā)生改變， K + 漏出 Na + 滲入增加，紅細胞穩(wěn)定性破壞。2.3 珠蛋白與血紅素異常：2.3.1 遺傳性血紅蛋白病 ( 珠蛋白生成障礙 ) ：珠蛋白肽鏈量的異常（海洋

30、性貧血）、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅蛋白病 S 、 C 、 D 、 E ）;2.3.2 血紅素異常：卟啉?。ㄏ忍煨约t細胞卟啉代謝異常，可分為原卟啉型、尿卟啉型、糞卟啉型），鉛中毒。2.4 紅細胞周圍環(huán)境異常：2.4.1 免疫性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體繼發(fā)性： SLE 、病毒或藥物等原發(fā)性：紅細胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體，紅細胞易被單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬同種免疫性溶血性貧血： eg, 血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原抗體反應(yīng)，補體激活，紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞2.4.2 血管性溶血性貧血：血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜

31、、血管炎病微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合征（ TTP/HUS ），彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）等血管壁反復(fù)受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿2.4.3 生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋白癥并發(fā)溶血三、臨床表現(xiàn) 1. 急性溶血：急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛高熱，面色蒼白，黃疸（紅細胞破壞分解產(chǎn)物毒性作用），醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。2. 慢性溶血：多為血管外溶血。2.1 三大特征：貧血、黃疸、肝脾大2.2 長期高膽紅

32、素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害2.3 嬰幼兒時期起病者可有骨骼改變。四、實驗室檢查 1. 提示紅細胞破壞增加的檢查：1.1 提示血管內(nèi)溶血的檢查：1.1.1 血漿游離血紅蛋白：增多; 1.1.2 血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約 3 4 天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復(fù)原;1.1.3 血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，但尿紅細胞陰性;1.1.4 含鐵血黃素尿：脫落上皮細胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見于慢性溶血。1.2 提示血管外溶血的檢查：1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多; 1.2.2 24 小時糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。2. 提示骨髓紅系代償增生的檢查：2.1 網(wǎng)織紅細胞增多：可

33、達 0.05 0.20; 2.2 外周血出現(xiàn)幼稚細胞：常為晚幼紅，嚴重溶血時上可見幼粒;2.3 骨髓幼紅細胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。3. 其他提示紅細胞壽命縮短的檢查3.1 外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細胞或紅細胞碎片3.2 單核巨噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象：紅細胞膜上吸附有自身抗體、補體時3.2.1 紅細胞壽命測定： 51Cr 標記紅細胞，壽命縮短;3.2.2 乳酸脫氫酶：增高;3.2.3 紅細胞滲透脆性異常：遺傳球靶形細胞;3.2.4 海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病， G6PD 缺乏癥可見。五、診斷與鑒別診斷 1. 詳細詢問病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、胎

34、產(chǎn)史等。2. 全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。3. 實驗室檢查：紅細胞破壞增加及紅系代償增生各項指標的檢查（見前），明確溶血是否存在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)上，鑒別各類溶貧：3.1 紅細胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細胞畸形，如遺傳球，可見球形細胞；海洋性貧血可見靶性紅細胞；微血管病性溶血性貧血可見大量紅細胞碎片;3.2 抗人球蛋白試驗：直抗陽性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進一步查尋抗體;3.3 紅細胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗：膜穩(wěn)定性檢驗;3.4 血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血;3.5 Ham 試驗（酸溶血試驗）： PNH 酸性環(huán)境中溶血增強;3.6 高鐵血紅蛋白還原試驗： G6P

35、D 缺乏癥過篩;3.7 異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生成試驗：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。六、治療 1. 病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強產(chǎn)前檢查；繼發(fā)因素導(dǎo)致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因;2. 糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及 PNH;3. 免疫抑制劑：用于免疫性溶貧;4. 脾切除：適用于異常紅細胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧;5. 輸血支持：可暫時改善患者情況，但需嚴格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血，必要時輸洗滌紅細胞。七、思考題 1. 溶血性貧血、血管外溶血的概念 2. 確定溶血性貧血的

36、 實驗室 依據(jù)是什么？ 3. 急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴重發(fā)作時的并發(fā)癥有哪些？ 4. 如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），治療措施有哪些？ 5. 簡述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。 白血病 白血病是血液系統(tǒng)某類細胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。根據(jù)白血病細胞的幼稚程度和自然病程，分為急性白血?。ˋcute Leukemia）和慢性白血?。–hronic Leukemia）兩大類。一、 發(fā)病情況： 白血病是世界范圍內(nèi)青少年發(fā)病較多的一種惡性腫瘤。白血病發(fā)病率為2.62/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，

37、占第6位（男）和第8位（女），在35歲以下人群中占第1位。我國白血病發(fā)病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。與亞洲國家相近（歐美則為慢淋多見），在年齡上，成人白血病急粒占多數(shù)，兒童白血病急淋占多數(shù)。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更顯著。二、 病因與發(fā)病機理：下列各種因素相互作用的結(jié)果：1. 病毒感染2. 電離輻射3. 化學(xué)物質(zhì)4. 遺傳因素 急性白血病 一、臨床表現(xiàn)1.貧血： 2.發(fā)熱： 3.出血： 4.各組織被浸潤的表現(xiàn)4.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大4.2骨及關(guān)節(jié)疼痛4.3皮膚及粘摸變化： 4.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–entral nervous system leukemia, CNSL）4.5其他

38、部位浸潤：二、實驗室檢查1 血象：紅細胞：有不同程度的貧血（正細胞、正色素）。白細胞：大部分患者都增加的細胞多為原始和幼稚細胞，而成熟中性粒細胞大多減少。血小板：基本都是減少。2 骨髓象：極大多數(shù)呈極度活躍和明顯活躍，白血病細胞一般與正常原始及幼稚細胞不同，有核紅細胞減少（M6除外），粒紅比增高，巨核細胞明顯減少（M7除外），原始細胞30%，或原始+幼稚（早幼粒）50%。ANLL分型2.1 急性粒細胞性白血病未分化型（M1）：2.2 急性粒細胞白血病部分分化型：M2a、M2b。2.3 急性顆粒增多的早幼粒細胞白血?。∕3）：2.4 急性粒單核細胞白血?。∕4）：2.5 急性單核細胞白血?。∕5

39、）：2.6 紅白血?。ǎ?.7 巨核細胞白血?。ǎ? 染色體檢查4 生化三、診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)骨髓和血象，一般不困難，對牙齦增生，胸骨壓痛，進行性貧血，皮膚、粘膜出血，關(guān)節(jié)疼痛，不明發(fā)熱等要提高警惕，及時做骨髓涂片檢查。對一些疾病引起的癥狀，應(yīng)注意鑒別1.其他原因引起的口腔炎癥2. 某些感染引起的白細胞增多或異常3. 原發(fā)性藥物性血小板減少紫癜4. 其他原因引起的貧血5. 風(fēng)濕熱 四、治療1.化療1.1 治療急性白血病常用化療方案1.2 化療藥物常見毒副反應(yīng)2. 骨髓移植指征：年齡40歲，在第一次緩解時來源：同基因骨髓（單卵孿生子）；異基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，臍帶血

40、3. 支持療法3.1 預(yù)防治療感染；3.2 貧血嚴重者，可輸少將血。3.3 出血者；根據(jù)不同原因治療。3.4 高尿酸血癥治療4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治4.1 鞘內(nèi)注射MTX4.2 鞘內(nèi)注射Ara-C：4.3 頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX 慢性粒細胞白血病 一、慢性期：1. 臨床表現(xiàn)：1.1 緩慢起病1.2 常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。1.3 自覺乏力、多汗、盜汗、消瘦、低熱。1.4 脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個別在眼眶、頭顱、軟組織處有無痛腫塊（綠色瘤）。 2. 實驗室檢查：2.1 血象；白細胞增高50-400109/L原始+早幼10%.中性粒細胞NAP積分顯著降低2.2 骨髓象：

41、增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒10%，嗜堿、嗜酸粒細胞增加。紅系減少，巨核系早期增多或正常。2.3 染色體：90%以上患者PH染色體陽性。t（9；22）（q34；q11） 2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12濃度增高。二、加速期：三、急變期：1. 臨床癥狀、體征比加速期更惡化。2. 外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原單加幼單大于20%） 四、鑒別診斷：1類白血病反應(yīng)2其他原因引起的脾腫大3. 原發(fā)性骨髓纖維化 五、治療：1. 羥基脲（Hydroxyurea）2. 格列衛(wèi)3. 干擾素4. 聯(lián)合化療，加別嘌呤醇5. 骨髓移植年齡小于45歲， 慢性期開展效果

42、好。 淋巴瘤淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為何杰金?。ɑ羝娼鸩?，Hodgkins disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkins disease, NHL）。明確診斷要依據(jù)病理。一、流行病學(xué) 男1 20-40歲占50% 10歲以下，85%為男孩 15-35歲時男女發(fā)病率幾乎相等其中NHL占95.1% 二、病因1. 病毒感染（HTLV）2. 免疫異常3. 其他 三、淋巴瘤的分類1. 何杰金病2. 非何杰金淋巴瘤 四、臨床表現(xiàn)1. 全身癥狀1.1 發(fā)熱1.2 消瘦，盜汗，皮膚瘙癢2. 全身淋巴結(jié)腫大 深部淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴

43、組織、器官病變3. 胸腔內(nèi)病變：4. 腹腔內(nèi)病變：5. 神經(jīng)系統(tǒng)病變：6. 骨骼病變：7. 皮膚病變：8. 咽淋巴環(huán)病變9. 骨髓受侵 五、實驗室檢查1. 血象：2. 骨髓象：3. 生化及免疫學(xué)檢查 六、診斷和鑒別診斷1. 診斷主要依據(jù)：組織病理學(xué)檢查2. 與其他淋巴結(jié)腫大疾病的區(qū)別3. 與引起發(fā)熱的疾病鑒別4. 結(jié)外淋巴瘤相應(yīng)器官與惡性腫瘤的區(qū)別 七、疾病分期與分組1. Ann Arbor 分類主要用于HD，目前NHL也參照執(zhí)行2. 分組做好分期工作，需進行如下工作2.1 詳細詢問病史2.2 仔細全面體檢2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、腎），胸部或腹部CT，靜脈腎盂造影，胃腸造影

44、，骨掃描，X片（骨疼痛區(qū)），骨髓活檢涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查 七、治療1. 放射治療：2. 化學(xué)治療：對B以上的患者都需用化療（加或不加放療）HD：MOPPNHL：CHOP 老年體弱者用COP3. 其他： 全身支持治療，糾正貧血，防治血尿酸血癥，提高患者免疫力，抗感染等。 漿細胞病一、概述漿細胞病在本質(zhì)上與B細胞淋巴瘤是相同的，只是不同階段的表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤（mu-ltiple myeloma,MM)是最常見的惡性漿細胞病，以單克隆IgG、IgA和（或）輕鏈大量分泌為特征。其它惡性漿細胞病包括原發(fā)性巨球蛋白血癥（IgM異常分泌增多），重鏈病和原發(fā)性淀粉樣變性。惡性漿細胞產(chǎn)生的各類M蛋白

45、出現(xiàn)頻率如下：含重鏈和輕鏈的M蛋白。百分比 含重鏈和輕鏈的M蛋白。.百分比 IgG.52 IgA.21IgM.12IgD.2IgE.0.01 含輕鏈的M蛋白（或）。11含重鏈的M蛋白（、）。12類M蛋白。.0.5血或尿中無M蛋白 . 二、流行病學(xué)多發(fā)性骨髓瘤在歐美等國家的發(fā)病率高且有明顯增高的特點，在美國其發(fā)病率為3-9.6/10萬，黑人發(fā)病率高，約為白人的二倍。在我國據(jù)北京、上海、天津從醫(yī)院病例統(tǒng)計看其發(fā)病率35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L。34 尿本周蛋白測定：1.0g/24h。35骨X線片、CT或同位素掃描：可發(fā)現(xiàn)多部位穿鑿樣溶骨性病

46、變或廣泛性骨質(zhì)疏松。36 其它：血沉增快；血鈣增高；腎功能衰竭時：尿素氮、肌酐增高。4 鑒別診斷需與骨轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。 六、治療措施1. 一般治療：11 血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞；12 高鈣血癥：等滲鹽水水化，強的松：20mg，口服，34次/d；13 高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；14 高粘滯血癥 ：血漿交換治療；15 腎功能衰竭：血液透析；16 感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。2. 化療：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強的松20mg，口服，3次/d，

47、療程7d，6周重復(fù)，治療12年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強的松40 mg/m2，口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方案：長春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第14，1720天靜脈滴注。VBAP方案：長春新堿2mg/d，卡氮芥6080mg/d，阿霉素4060mg/d，均第1天靜脈注射，強的松60100mg/d，第15天口服。3. 放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。4. a干擾素：35百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程6月。5. 骨髓移植：自體骨髓、自

48、體外周血干細胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。 惡性組織細胞病一、定義惡性組織細胞?。ê喎Q惡組）是組織細胞及其前身細胞異常增生的惡性疾病，主要特點為高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少及進行性衰竭?？煞譃榧毙孕秃吐孕汀?二、病理異常組織細胞浸潤是本病的基本特點，累及范圍廣泛，除常見肝、脾或淋巴結(jié)等處外，也可侵及肺、皮膚、腎、消化道粘膜下肌層或漿膜層。惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細胞呈斑片狀浸潤，有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，與實體瘤有明顯區(qū)別。上述器官不一定每個都被累及，如有病變存在，其分布也不均勻。三、臨床表現(xiàn)由于病理改變的多樣性

49、，臨床表現(xiàn)也錯綜復(fù)雜。任何年齡均可發(fā)病，1540歲占多數(shù) (68.4%)，男女之比約為3:1。1.發(fā)熱 系多發(fā)及常見癥狀，多數(shù)為不規(guī)則高熱，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常持續(xù)不退，并隨病程進展而升高?？砂槲泛蚝畱?zhàn)。2.血液系統(tǒng)受累 貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結(jié)因組織細胞浸潤而增大。脾大可達左肋緣下35cm，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大小,頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。3.其他系統(tǒng)浸潤的癥狀 3.1肝大常見，可達右肋下3-5cm，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)是肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可弓起腹痛、腹瀉、消化道出血、