藥店負(fù)責(zé)人變更

1、變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）企業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位（公章）：填報(bào)要求與說(shuō)明1、申請(qǐng)資料需提供A4規(guī)格紙張?zhí)顚?xiě)打印、復(fù)印及裝訂；藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件需復(fù)印有變更記錄和不良行為記錄的內(nèi)容。2、申請(qǐng)材料中前后文字、數(shù)字表述應(yīng)一致；每一頁(yè)均應(yīng)加蓋企業(yè)公章；非法人分支門(mén)店或連鎖門(mén)店應(yīng)加蓋上級(jí)法人單位公章或連鎖企業(yè)公章；所有復(fù)印件應(yīng)標(biāo)明“與原件一致”由法定代表人或被委托人簽字認(rèn)可，一式兩份。3、如變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)將申請(qǐng)材料合并提交，并準(zhǔn)確合并書(shū)寫(xiě)行政許可申請(qǐng)書(shū)。合并提交材料內(nèi)容重復(fù)的，只需提交一份。4、作為分支機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)的，需同時(shí)提供上級(jí)法人的相關(guān)資質(zhì)及簽章。申報(bào)資料審查說(shuō)明申請(qǐng)材料中所提供所

2、有復(fù)印件，經(jīng)審查均與原件一致,且所有原件已返還。備注：行政審批辦公室承辦人：年月日申請(qǐng)人（被委托人）：年月日行政許可申請(qǐng)書(shū)石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位現(xiàn)申請(qǐng)變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）企業(yè)負(fù)責(zé)人，并提交如下申請(qǐng)材料：一、企業(yè)變更基本情況表；申請(qǐng)單位藥品經(jīng)營(yíng)許可證（副本）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件二、變更后企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表、身份證、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件三、企業(yè)人員基本情況表四、所有人員市食藥監(jiān)部門(mén)（藥品流通監(jiān)管處）出具的培訓(xùn)考核證明和健康證復(fù)印件、學(xué)歷證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)復(fù)印件、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊(cè)證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件五、企業(yè)任免

3、文件或董事會(huì)決議文件，并加蓋企業(yè)公章及法定代表人簽字（非法人企業(yè)需提供上級(jí)法人企業(yè)的任免文件，并加蓋上級(jí)法人企業(yè)公章及法定代表人簽字）；藥品質(zhì)量責(zé)任承諾書(shū)六、授權(quán)委托書(shū)（非申請(qǐng)人本人申辦時(shí)須提交）申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，如有虛假本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）聯(lián)系電話(huà):許可證號(hào):企業(yè)變更基本情況表項(xiàng)目變更前變更后企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址(m2)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址(m2)(公章)注：變更前所有項(xiàng)目按藥品經(jīng)營(yíng)許可證(副本)實(shí)際情況填寫(xiě),變更后不涉及項(xiàng)目填寫(xiě)“不變”。企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表姓名性別畢業(yè)院校學(xué)歷身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)個(gè)人簡(jiǎn)

4、歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)/崗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年年月至年對(duì)有無(wú)違規(guī)及兼職情況的說(shuō)明:1、本人口有無(wú)違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人口有無(wú)在其他單位兼職情形，口能口不能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間在職在崗。以上說(shuō)明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔(dān)由虛假說(shuō)明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人本人簽名企業(yè)人員基本情況表姓名學(xué)歷/專(zhuān)業(yè)職務(wù)/崗位職稱(chēng)/職業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)（管理）人處方審核人驗(yàn)收人員養(yǎng)護(hù)人員收貨員營(yíng)業(yè)員中藥調(diào)劑人員采購(gòu)員計(jì)算機(jī)管理員儲(chǔ)存注：申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)此表，并作調(diào)整，無(wú)中藥飲片經(jīng)營(yíng)范圍的可不設(shè)中藥調(diào)劑人員、不設(shè)倉(cāng)庫(kù)的可不設(shè)養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存人員。授權(quán)委托書(shū)委托人：職務(wù)：工作單位：聯(lián)系電話(huà)：被委托人：職務(wù)：工作單位：聯(lián)系電話(huà)：茲委托#到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）變更企業(yè)負(fù)責(zé)人有關(guān)事宜。授權(quán)范圍：1. 代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。2. 接受你局依法告知的權(quán)利。3.