藥店負(fù)責(zé)人變更

1、變更藥品經(jīng)營許可證（零售）企業(yè)負(fù)責(zé)人申請單位（公章）：填報(bào)要求與說明1、申請資料需提供A4規(guī)格紙張?zhí)顚懘蛴　?fù)印及裝訂；藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件需復(fù)印有變更記錄和不良行為記錄的內(nèi)容。2、申請材料中前后文字、數(shù)字表述應(yīng)一致；每一頁均應(yīng)加蓋企業(yè)公章；非法人分支門店或連鎖門店應(yīng)加蓋上級法人單位公章或連鎖企業(yè)公章；所有復(fù)印件應(yīng)標(biāo)明“與原件一致”由法定代表人或被委托人簽字認(rèn)可，一式兩份。3、如變更藥品經(jīng)營許可證多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)將申請材料合并提交，并準(zhǔn)確合并書寫行政許可申請書。合并提交材料內(nèi)容重復(fù)的，只需提交一份。4、作為分支機(jī)構(gòu)提出申請的，需同時(shí)提供上級法人的相關(guān)資質(zhì)及簽章。申報(bào)資料審查說明申請材料中所提供所

2、有復(fù)印件，經(jīng)審查均與原件一致,且所有原件已返還。備注：行政審批辦公室承辦人：年月日申請人（被委托人）：年月日行政許可申請書石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位現(xiàn)申請變更藥品經(jīng)營許可證（零售）企業(yè)負(fù)責(zé)人，并提交如下申請材料：一、企業(yè)變更基本情況表；申請單位藥品經(jīng)營許可證（副本）、營業(yè)執(zhí)照（副本）、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件二、變更后企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表、身份證、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件三、企業(yè)人員基本情況表四、所有人員市食藥監(jiān)部門（藥品流通監(jiān)管處）出具的培訓(xùn)考核證明和健康證復(fù)印件、學(xué)歷證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱復(fù)印件、（執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證及繼續(xù)教育證明）復(fù)印件五、企業(yè)任免

3、文件或董事會(huì)決議文件，并加蓋企業(yè)公章及法定代表人簽字（非法人企業(yè)需提供上級法人企業(yè)的任免文件，并加蓋上級法人企業(yè)公章及法定代表人簽字）；藥品質(zhì)量責(zé)任承諾書六、授權(quán)委托書（非申請人本人申辦時(shí)須提交）申請人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，如有虛假本申請人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。請依法審查并予以批準(zhǔn)。申請人簽字（蓋章）聯(lián)系電話:許可證號:企業(yè)變更基本情況表項(xiàng)目變更前變更后企業(yè)名稱注冊地址(m2)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營范圍倉庫地址(m2)(公章)注：變更前所有項(xiàng)目按藥品經(jīng)營許可證(副本)實(shí)際情況填寫,變更后不涉及項(xiàng)目填寫“不變”。企業(yè)負(fù)責(zé)人資格審查表姓名性別畢業(yè)院校學(xué)歷身份證號聯(lián)系電話個(gè)人簡

4、歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)/崗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年年月至年對有無違規(guī)及兼職情況的說明:1、本人口有無違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人口有無在其他單位兼職情形，口能口不能保證營業(yè)時(shí)間在職在崗。以上說明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔(dān)由虛假說明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人本人簽名企業(yè)人員基本情況表姓名學(xué)歷/專業(yè)職務(wù)/崗位職稱/職業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)（管理）人處方審核人驗(yàn)收人員養(yǎng)護(hù)人員收貨員營業(yè)員中藥調(diào)劑人員采購員計(jì)算機(jī)管理員儲(chǔ)存注：申請人根據(jù)實(shí)際情況填寫此表，并作調(diào)整，無中藥飲片經(jīng)營范圍的可不設(shè)中藥調(diào)劑人員、不設(shè)倉庫的可不設(shè)養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存人員。授權(quán)委托書委托人：職務(wù)：工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：職務(wù)：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托#到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理藥品經(jīng)營許可證（零售）變更企業(yè)負(fù)責(zé)人有關(guān)事宜。授權(quán)范圍：1. 代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。2. 接受你局依法告知的權(quán)利。3.