風(fēng)濕痛與軟組織疼痛復(fù)習(xí)過(guò)程

1、風(fēng)濕痛與軟組織疼痛一、病因與病理生理一、病因與病理生理n本病病因不明。與發(fā)病有關(guān)的因素有：本病病因不明。與發(fā)病有關(guān)的因素有：n 環(huán)境環(huán)境：n 遺傳遺傳：目前認(rèn)為：目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與的遺傳基礎(chǔ)與H LA-DR4相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。應(yīng)。n 其他其他：疫球蛋白：疫球蛋白K感染、疫苗接種、情緒的感染、疫苗接種、情緒的波動(dòng)被認(rèn)為是易感因素波動(dòng)被認(rèn)為是易感因素.促腎上腺皮質(zhì)激素釋促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、雌激素合成酶都和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。放激素、雌激素合成酶都和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性和慢性起病，類風(fēng)濕關(guān)

2、節(jié)炎分為急性和慢性起病，55%-65%的患者為慢性起病的患者為慢性起病.疲勞、全身不適、手疲勞、全身不適、手水腫、彌漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵為其水腫、彌漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵為其首發(fā)首發(fā)癥癥狀，后期發(fā)生滑膜炎。此病關(guān)節(jié)是對(duì)稱性受累，狀，后期發(fā)生滑膜炎。此病關(guān)節(jié)是對(duì)稱性受累，累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、手碗、肘部、累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、手碗、肘部、膝蓋、趾的近端指間關(guān)節(jié)、頸椎及少量的遠(yuǎn)端膝蓋、趾的近端指間關(guān)節(jié)、頸椎及少量的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、髖骶部部關(guān)節(jié)。一般先累及小關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)、髖骶部部關(guān)節(jié)。一般先累及小關(guān)節(jié)，后累及大關(guān)節(jié)。后累及大關(guān)節(jié)。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)n (1)手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié):手掌近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱

3、性受累，掌手掌近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累，掌指主要累及手掌中央和尺側(cè)，掌指的滑膜炎削指主要累及手掌中央和尺側(cè)，掌指的滑膜炎削弱了掌背和橈骨的連接和韌帶的連接，從而引弱了掌背和橈骨的連接和韌帶的連接，從而引起關(guān)節(jié)的變形。起關(guān)節(jié)的變形。近端指間關(guān)節(jié)腫脹近端指間關(guān)節(jié)腫脹掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏移畸形 外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)右手右手“紐扣花紐扣花”畸畸形形X線表現(xiàn)線表現(xiàn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形n(2)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié):會(huì)發(fā)生對(duì)稱性的病變，腕關(guān)節(jié)不能會(huì)發(fā)生對(duì)稱性的病變，腕關(guān)節(jié)不能伸直暗示為侵襲性損傷，隨著病情的進(jìn)伸直暗示為侵襲性損傷，隨著病情的進(jìn)n展展.掌部和撓骨的尺側(cè)也被侵襲掌部和撓骨的尺側(cè)也被侵襲.手指和腕關(guān)

4、節(jié)手指和腕關(guān)節(jié)很少受到嚴(yán)重的侵蝕轉(zhuǎn)化成破壞性關(guān)節(jié)炎。很少受到嚴(yán)重的侵蝕轉(zhuǎn)化成破壞性關(guān)節(jié)炎。n突出的尺骨莖突受壓后可回縮，放松后又向上突出的尺骨莖突受壓后可回縮，放松后又向上回復(fù)，同時(shí)伴有一陣劇痛，這種現(xiàn)象如同彈回復(fù)，同時(shí)伴有一陣劇痛，這種現(xiàn)象如同彈.n琴鍵，故稱為琴鍵，故稱為“琴鍵癥琴鍵癥”。n (3)肘部肘部:肘部時(shí)常受累肘部時(shí)常受累.在關(guān)節(jié)鷹嘴部由于積液或滑膜在關(guān)節(jié)鷹嘴部由于積液或滑膜炎而隆起，此外還會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，鷹嘴滑膜炎也炎而隆起，此外還會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，鷹嘴滑膜炎也常見。常見。n (4)肩部肩部:肩部疼痛并且活動(dòng)受限肩部疼痛并且活動(dòng)受限.孟肘關(guān)節(jié)的損傷導(dǎo)孟肘關(guān)節(jié)的損傷導(dǎo)致活動(dòng)或靜

5、息時(shí)的疼痛及典型的凍結(jié)肩。致活動(dòng)或靜息時(shí)的疼痛及典型的凍結(jié)肩。n (5)頸椎頸椎:頸部常受累，尤其是頸部常受累，尤其是C1-C2滑膜炎破壞韌帶滑膜炎破壞韌帶和齒突，引起頸椎關(guān)節(jié)半脫位，患者常有感覺、運(yùn)動(dòng)和齒突，引起頸椎關(guān)節(jié)半脫位，患者常有感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的異常，如果寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位，頸部的脊和反射的異常，如果寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位，頸部的脊髓就有可能遭到破壞，任何急性頸部損傷都可以拐傷髓就有可能遭到破壞，任何急性頸部損傷都可以拐傷脊柱造成永久的神經(jīng)功能缺損?；ぱ滓灿绊懽甸g關(guān)脊柱造成永久的神經(jīng)功能缺損?；ぱ滓灿绊懽甸g關(guān)節(jié)節(jié).因齒突向上移入枕骨大孔，壓迫高位脊髓，亦可因齒突向上移入枕骨大孔，壓迫

6、高位脊髓，亦可形響基底部血流，造成暈厥。形響基底部血流，造成暈厥。n n(6)髖部髖部:腹股溝、臀部，下背部及站立時(shí)膝蓋部發(fā)生腹股溝、臀部，下背部及站立時(shí)膝蓋部發(fā)生疼痛。疼痛。n (7)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié):膝關(guān)節(jié)受累，早期表現(xiàn)為隆起、疼痛和局膝關(guān)節(jié)受累，早期表現(xiàn)為隆起、疼痛和局部溫度升高，積液為其特征性表現(xiàn)之一。可見膝關(guān)節(jié)部溫度升高，積液為其特征性表現(xiàn)之一?？梢娤リP(guān)節(jié)活動(dòng)受限、異常屈曲、韌帶松弛引起的變形、肌肉萎活動(dòng)受限、異常屈曲、韌帶松弛引起的變形、肌肉萎縮?？s。n(8)踝部踝部:髁下和附骨關(guān)節(jié)受累并不常見。髁下和附骨關(guān)節(jié)受累并不常見。n(9)足部足部:在疾病的早期就受果在疾病的早期就受果.第五趾

7、骨最早受到侵蝕，第五趾骨最早受到侵蝕，可發(fā)生足部半脫位。可發(fā)生足部半脫位。n (10)環(huán)杓關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié):約約30%的患者環(huán)杓關(guān)節(jié)受累，癥狀包的患者環(huán)杓關(guān)節(jié)受累，癥狀包括聲音嘶啞和吸氣性喘鳴，可能需要行氣管造口術(shù)。括聲音嘶啞和吸氣性喘鳴，可能需要行氣管造口術(shù)。踝關(guān)節(jié)腫脹變形踝關(guān)節(jié)腫脹變形n2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性的疾病，除關(guān)節(jié)病變外，可累及全身，如肌無(wú)力、疾病，除關(guān)節(jié)病變外，可累及全身，如肌無(wú)力、皮膚紅斑、角膜炎、鞏膜炎、脈管炎和心、皮膚紅斑、角膜炎、鞏膜炎、脈管炎和心、肺肺.，腎等器官的炎癥和功能損害。，腎等器官的炎癥和功能損害。鞏膜炎葡萄

8、膜炎 結(jié)膜炎肺肺纖纖維維化化肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 三、診斷與鑒別診斷（一（一)診斷診斷表1 1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 晨僵至少持續(xù)1 小時(shí)(6周) 有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或有積液。這些關(guān)節(jié)包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)(6 周)； 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)至少有1 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或有積液(6 周)； 有項(xiàng)所列舉的關(guān)節(jié)中，同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱性腫脹或積液的關(guān)節(jié)(6 周)； 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(所用方法在正常人群中的陽(yáng)性率不超過(guò)5%)； 手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松。 上述7 項(xiàng)中，符合4

9、 項(xiàng)可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (二)鑒別診斷n1.脊椎關(guān)節(jié)病脊椎關(guān)節(jié)病 強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、賴特強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征等。綜合征等。n 2.感染性疾病感染性疾病 急性風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、淋急性風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、萊姆病、病毒感染等。病性關(guān)節(jié)炎、萊姆病、病毒感染等。n 3.代謝性疾病代謝性疾病 甲狀腺疾病引起的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、甲狀腺疾病引起的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等。假性痛風(fēng)等。n 4.結(jié)締組織病結(jié)締組織病 急性復(fù)發(fā)性血清陰性對(duì)稱性滑膜急性復(fù)發(fā)性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系統(tǒng)炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系統(tǒng)性

10、紅斑狼瘡等。性紅斑狼瘡等。n 5.其他其他 淀粉樣變性、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、淀粉樣變性、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、口服避孕藥引起的關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病等?？诜茉兴幰鸬年P(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病等。四、輔助檢查n (一一)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n 1.血常規(guī)血常規(guī) 病史較長(zhǎng)或病情較重者，紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度或病史較長(zhǎng)或病情較重者，紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度或中度降低，貧血多數(shù)為正細(xì)胞色素型。中度降低，貧血多數(shù)為正細(xì)胞色素型。n2.血沉和血沉和C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(C-RP) 這兩項(xiàng)檢查是這兩項(xiàng)檢查是RA的非特異性指標(biāo)，的非特異性指標(biāo)，可作為判斷其活動(dòng)程度和病情緩解的指標(biāo)，活動(dòng)期升高，緩解期可作為判斷其活動(dòng)程度和病

11、情緩解的指標(biāo)，活動(dòng)期升高，緩解期降低。降低。n3.類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子(RF) 一種以一種以IgG Fc片段為靶抗原的自身抗體，可片段為靶抗原的自身抗體，可分為分為IgG、IgA、 IgM、IgD及及IgE五個(gè)亞型。目前常用的凝集法檢五個(gè)亞型。目前常用的凝集法檢測(cè)的是測(cè)的是IgM, RF 1 : 1.6為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。75%的患者中可檢側(cè)到的患者中可檢側(cè)到RF陽(yáng)性，陽(yáng)性，且滴度在且滴度在1:80以上。以上。n4.核抗原抗體核抗原抗體(抗抗RANA抗體抗體) 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)RA協(xié)同核抗原抗體陽(yáng)性協(xié)同核抗原抗體陽(yáng)性是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有力證據(jù)，陽(yáng)性率在是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有力證據(jù)，陽(yáng)

12、性率在15%左右。左右。n5.抗環(huán)瓜氮酸肚抗體抗環(huán)瓜氮酸肚抗體(Anti-CCP) 抗環(huán)瓜氨酸抗環(huán)瓜氨酸膚抗體膚抗體(抗抗CCP)酶聯(lián)免疫吸附側(cè)定在早期關(guān)節(jié)酶聯(lián)免疫吸附側(cè)定在早期關(guān)節(jié)炎是一個(gè)很好的檢測(cè)指標(biāo)。目前認(rèn)為炎是一個(gè)很好的檢測(cè)指標(biāo)。目前認(rèn)為抗抗CCP抗抗體對(duì)體對(duì)RA診斷敏感性為診斷敏感性為50%-78%，特異性為特異性為96%，早期患者陽(yáng)性率可達(dá)，早期患者陽(yáng)性率可達(dá)80%?？?。抗CCP抗體抗體陽(yáng)性患者比抗體陰性的患者易發(fā)展成為影像學(xué)陽(yáng)性患者比抗體陰性的患者易發(fā)展成為影像學(xué)能檢測(cè)到的骨關(guān)節(jié)損害。能檢測(cè)到的骨關(guān)節(jié)損害。 （二）影像學(xué)檢查 RA的早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫脹，關(guān)的早期表現(xiàn)為關(guān)

13、節(jié)周圍的軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)脫位或融合。關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)脫位或融合。磁共振成像磁共振成像(MRI)是目前檢測(cè)關(guān)節(jié)及軟組織破壞程度的最好方法，是目前檢測(cè)關(guān)節(jié)及軟組織破壞程度的最好方法，可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)、軟組織及軟骨等的破壞?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)、軟組織及軟骨等的破壞。關(guān)節(jié)影像X線ECT五、治療五、治療n目前尚無(wú)針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特效治療方法，目前尚無(wú)針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特效治療方法，治療目的是保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能完整性，預(yù)防治療目的是保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能完整性，預(yù)防關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn).延緩病情進(jìn)展，減少殘疾發(fā)，提延緩病

14、情進(jìn)展，減少殘疾發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。高患者的生活質(zhì)量。（一）一般治療n適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。n加強(qiáng)鍛煉，保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的完整。過(guò)加強(qiáng)鍛煉，保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的完整。過(guò)度限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)可導(dǎo)致失用性退變，加強(qiáng)度限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)可導(dǎo)致失用性退變，加強(qiáng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，在病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，在病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)功能?；顒?dòng)，維持關(guān)節(jié)功能。（二）藥物治療（二）藥物治療n1.非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 治療治療RA常見常見的有布洛芬、雙氯酚酸、塞來(lái)昔布、依托考昔的有布洛芬、雙氯酚酸、塞來(lái)昔布、依托考昔等，等，NSAIDs雖能減輕雖能減

15、輕RA的癥狀，的癥狀，但不能改變但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。需與。需與DMARDs聯(lián)合應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。用。n2.緩解病情抗風(fēng)濕藥（緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） n 該藥教該藥教N(yùn)SAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善約需明顯改善約需16個(gè)月，固有稱慢作用藥，雖個(gè)月，固有稱慢作用藥，雖不具備即可止痛和抗炎作用，但有改善和延緩不具備即可止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展作用，一般首選甲氨喋呤（病情進(jìn)展作用，一般首選甲氨喋呤（MTX）.用該藥應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等。用該藥應(yīng)定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等。常用的有常用的有:藥物藥物起效時(shí)起

16、效時(shí)間間( (個(gè)月個(gè)月) ) 常用劑常用劑量量( (mgmg ) ) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。不耐受。 對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用 來(lái)

17、氟米特來(lái)氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250 1 1 次次/ /日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒性、性、心肌心肌損害，禁用于竇房結(jié)損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 n3.3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 n 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，或伴有心、肺、眼和神經(jīng)等器官受累的發(fā)

18、作，或伴有心、肺、眼和神經(jīng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依據(jù)病情重癥患者，可給予短效激素，其劑量依據(jù)病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素( (每日潑每日潑尼松尼松10mg10mg或等效其他激素或等效其他激素) )可緩解多數(shù)患者的可緩解多數(shù)患者的癥狀。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥癥狀。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量。狀，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量。n4 4中藥制劑中藥制劑 雷公膝多苷雷公膝多苷30-60mg/d. 30-60mg/d. 分分3 3次次飯后服，主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子飯后服，主要不良反應(yīng)是性腺

19、抑制，導(dǎo)致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。白芍總苷每生成減少，男性不育和女性閉經(jīng)。白芍總苷每次次600mg600mg，每日，每日2-32-3次次. .不良反應(yīng)少，可見大便不良反應(yīng)少，可見大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。n5.5.生物制劑生物制劑 如抗腫瘤壞死因子如抗腫瘤壞死因子- -（TNF-TNF-）。）。目前臨床常用的有依那西普、英利目前臨床常用的有依那西普、英利昔單昔單抗、阿達(dá)木單抗、阿那白滯素?？埂⑦_(dá)木單抗、阿那白滯素。 (三三)外科治療外科治療 RA患者經(jīng)內(nèi)科積極正規(guī)治療或藥物治患者經(jīng)內(nèi)科積極正規(guī)治療或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞、糾正崎

20、療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞、糾正崎形、改善生活質(zhì)量形、改善生活質(zhì)量.可考慮手術(shù)治療?？煽紤]手術(shù)治療。(四四)心理和康復(fù)治療心理和康復(fù)治療 由于長(zhǎng)期疼痛，正?；顒?dòng)功能受到嚴(yán)重影響由于長(zhǎng)期疼痛，正常活動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響.失去失去工作能力，經(jīng)濟(jì)損失，甚至生活不能自理等，給患工作能力，經(jīng)濟(jì)損失，甚至生活不能自理等，給患者帶來(lái)很大的精神壓力者帶來(lái)很大的精神壓力.因此在合理的藥物治療的因此在合理的藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)該注愈加強(qiáng)心理治療。緩解期患者，應(yīng)同時(shí)，還應(yīng)該注愈加強(qiáng)心理治療。緩解期患者，應(yīng)多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)體力，并在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)體力，并在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。下進(jìn)

21、行治療。病例分析n宋某、女性，宋某、女性，53歲，歲，RA病史十余年，因病史十余年，因“全身乏力，進(jìn)食差全身乏力，進(jìn)食差”，門診檢，門診檢查重度貧血收入院。患者非常痛苦，自訴貧血多年，只能靠輸血維持，查重度貧血收入院?；颊叻浅Ｍ纯?，自訴貧血多年，只能靠輸血維持，RA從未正規(guī)治療過(guò)，長(zhǎng)期靠非甾體止痛藥維持。查體：患者一般狀況差，從未正規(guī)治療過(guò)，長(zhǎng)期靠非甾體止痛藥維持。查體：患者一般狀況差，重度貧血貌，全身多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，雙手關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，生活不能自重度貧血貌，全身多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，雙手關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，生活不能自理，不能行走，每天坐輪椅出入。輔助檢查：血常規(guī)血色素理，不能行走，每天坐輪椅出入。輔助

22、檢查：血常規(guī)血色素42g/L，血小，血小板：板：365109/L，C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）：）：48.01mg/L；胃鏡提示：糜爛；胃鏡提示：糜爛出血性胃炎。綜合病史、查體及輔助檢查診斷結(jié)果為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出血性胃炎。綜合病史、查體及輔助檢查診斷結(jié)果為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）（活動(dòng)期）、重度貧血、糜爛出血性胃炎?；颊邽橹型砥冢ɑ顒?dòng)期）、重度貧血、糜爛出血性胃炎。患者為中晚期RA，關(guān)節(jié)疼痛，僵硬突出，但腫脹不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，稱為關(guān)節(jié)疼痛，僵硬突出，但腫脹不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，稱為“燃盡燃盡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，且由于，且由于RA活動(dòng)造成貧血，長(zhǎng)期服止疼藥造成無(wú)痛性

23、活動(dòng)造成貧血，長(zhǎng)期服止疼藥造成無(wú)痛性糜爛出血性胃炎。糜爛出血性胃炎。n治療過(guò)程：首先給予患者輸血治療過(guò)程：首先給予患者輸血400mL，抑酸保護(hù)胃黏膜治療，半個(gè)月后，抑酸保護(hù)胃黏膜治療，半個(gè)月后胃黏膜病變好轉(zhuǎn)，開始治療胃黏膜病變好轉(zhuǎn)，開始治療RA。強(qiáng)的松。強(qiáng)的松 10mg 一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤 20mg 一天一天3次，來(lái)氟米特次，來(lái)氟米特 10mg一天一次，嚴(yán)格檢測(cè)藥物的副作用，病情逐漸一天一次，嚴(yán)格檢測(cè)藥物的副作用，病情逐漸緩解。過(guò)半個(gè)月后復(fù)查時(shí)，患者一般狀況改善，而且是自己走著來(lái)門診緩解。過(guò)半個(gè)月后復(fù)查時(shí)，患者一般狀況改善，而且是自己走著來(lái)門診復(fù)查的，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，生活

24、能自理，抗復(fù)查的，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，生活能自理，抗RA治療后，血色素治療后，血色素恢復(fù)正常，目前該患者仍在進(jìn)一步鞏固治療中，定期門診隨訪?；謴?fù)正常，目前該患者仍在進(jìn)一步鞏固治療中，定期門診隨訪。病例病例1：病例病例2：n韓某，女性，韓某，女性，58歲，有歲，有RA病史近十年，且有糖尿病、糖尿病腎病、病史近十年，且有糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病史。因慢性腎功能不全、高血壓病史。因“全身多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱，咳全身多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱，咳嗽，咳痰嗽，咳痰”入院。入院查體：一般狀況尚可，右中下肺可聞及濕入院。入院查體：一般狀況尚可，右中下肺可聞及濕性羅音，雙手掌指關(guān)節(jié)、遷端指間關(guān)節(jié)、雙

25、腕、雙膝、右踝多關(guān)性羅音，雙手掌指關(guān)節(jié)、遷端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、右踝多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，局部皮溫高，因疼痛嚴(yán)重生活不能自理，行動(dòng)困節(jié)腫脹、壓痛，局部皮溫高，因疼痛嚴(yán)重生活不能自理，行動(dòng)困難，大多數(shù)時(shí)間靠坐輪椅出入。輔助檢查：血色素：難，大多數(shù)時(shí)間靠坐輪椅出入。輔助檢查：血色素：64g/L，C反反應(yīng)蛋白（應(yīng)蛋白（CRP）：）：120.5mg/L，診斷為：右側(cè)肺炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)，診斷為：右側(cè)肺炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期），中度貧血，其他慢性病略。炎（活動(dòng)期），中度貧血，其他慢性病略。n治療過(guò)程：治療過(guò)程： 在抗感染，控制血壓、血糖，保護(hù)腎功能同時(shí)，加在抗感染，控制血壓、血糖，保護(hù)腎功能同時(shí)，加用抗用抗

26、RA藥物治療，強(qiáng)的松藥物治療，強(qiáng)的松10mg 一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤 20mg 一天一天3次，來(lái)氟米特次，來(lái)氟米特 10mg 一天一次?；颊邔?duì)大夫說(shuō)：我只求關(guān)節(jié)不疼一天一次?；颊邔?duì)大夫說(shuō)：我只求關(guān)節(jié)不疼了，老伴叫我吃飯時(shí)，我能自己走過(guò)去，并且能自己吃到嘴里，了，老伴叫我吃飯時(shí)，我能自己走過(guò)去，并且能自己吃到嘴里，我就很滿意了。事實(shí)證明，我們做到了，而且比患者預(yù)期的更加我就很滿意了。事實(shí)證明，我們做到了，而且比患者預(yù)期的更加理想。理想。2個(gè)月后患者多關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛明顯緩解，生活能自理，個(gè)月后患者多關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛明顯緩解，生活能自理，能獨(dú)立行走，正準(zhǔn)備學(xué)老年舞蹈健身呢。她的血色素

27、也已恢復(fù)正能獨(dú)立行走，正準(zhǔn)備學(xué)老年舞蹈健身呢。她的血色素也已恢復(fù)正常，現(xiàn)在生活的很好，門診隨診。常，現(xiàn)在生活的很好，門診隨診。病例討論病例討論n經(jīng)過(guò)上面兩個(gè)事例介紹，讓經(jīng)過(guò)上面兩個(gè)事例介紹，讓RA患者看到了曙光和希望。我們簡(jiǎn)單患者看到了曙光和希望。我們簡(jiǎn)單總結(jié)一下，兩例患者有兩個(gè)共同點(diǎn)：總結(jié)一下，兩例患者有兩個(gè)共同點(diǎn)：1、病史長(zhǎng)，多關(guān)節(jié)受累，病、病史長(zhǎng)，多關(guān)節(jié)受累，病情重。情重。2、均有、均有RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)即重度貧血。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)即重度貧血。n目前目前RA治療仍主要是非甾體和免疫抑制劑治療，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯治療仍主要是非甾體和免疫抑制劑治療，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如血管炎，貧血等，或者非甾體應(yīng)

28、用有禁忌的，均關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如血管炎，貧血等，或者非甾體應(yīng)用有禁忌的，均改為小劑量糖皮質(zhì)激素治療，關(guān)節(jié)受累多，病情重時(shí)需兩種免疫改為小劑量糖皮質(zhì)激素治療，關(guān)節(jié)受累多，病情重時(shí)需兩種免疫抑制劑聯(lián)合治療；如雷公藤抑制劑聯(lián)合治療；如雷公藤+甲氨蝶呤；雷公藤甲氨蝶呤；雷公藤+來(lái)氟米特；來(lái)氟來(lái)氟米特；來(lái)氟米特米特+羥氯喹等，均是目前應(yīng)用較多的聯(lián)合方案。羥氯喹等，均是目前應(yīng)用較多的聯(lián)合方案。n最后再提示三點(diǎn)：最后再提示三點(diǎn)：1、RA急性期治療：非甾體或激素急性期治療：非甾體或激素+免疫抑制劑，免疫抑制劑，非甾體或激素起橋梁作用，緩解關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)腫痛消失即可停非甾體或激素起橋梁作用，緩解關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)腫痛消

29、失即可停用。用。2、RA緩解期治療：關(guān)節(jié)腫痛消失，炎性指標(biāo)（血沉、緩解期治療：關(guān)節(jié)腫痛消失，炎性指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)反應(yīng)蛋白）正常時(shí)，達(dá)到完全緩解，將免疫抑制劑減到維持量，繼續(xù)蛋白）正常時(shí)，達(dá)到完全緩解，將免疫抑制劑減到維持量，繼續(xù)用藥半年到一年。用藥半年到一年。3、RA治療療程長(zhǎng)，至少需治療療程長(zhǎng)，至少需12個(gè)月后才能評(píng)個(gè)月后才能評(píng)價(jià)療效。價(jià)療效。：纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征Fibromyagia Syndrome病例病例女性，女性，39歲，文員，歲，文員，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月” 。q患者長(zhǎng)期伏案工作，兩年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)患者長(zhǎng)期伏案工作，兩年前無(wú)明顯誘因開

30、始出現(xiàn)頸部酸痛頸部酸痛，通過(guò)，通過(guò)頸部自主活動(dòng)來(lái)緩解酸痛。頸部自主活動(dòng)來(lái)緩解酸痛。一年前在自主活動(dòng)頸部時(shí)突然出現(xiàn)明顯一年前在自主活動(dòng)頸部時(shí)突然出現(xiàn)明顯頸痛頸痛并伴有并伴有頭痛頭痛，疼痛疼痛影響睡眠影響睡眠，遂至骨科門診：，遂至骨科門診：q查體示頸部肌緊張和活動(dòng)受限，左側(cè)頸后部散在壓痛點(diǎn)，按壓向查體示頸部肌緊張和活動(dòng)受限，左側(cè)頸后部散在壓痛點(diǎn)，按壓向左側(cè)肩背部（向下）和頭后部（向上）局部區(qū)域放射，經(jīng)左側(cè)肩背部（向下）和頭后部（向上）局部區(qū)域放射，經(jīng)X-ray檢查示檢查示“頸椎曲度變直頸椎曲度變直”。q予診斷予診斷“頸部扭傷，頸椎病頸部扭傷，頸椎病”，予，予NSAID類藥物類藥物“扶他林扶他林”口

31、服。口服。扶他林口服一周后自覺癥狀改善，自行停藥。扶他林口服一周后自覺癥狀改善，自行停藥。q此后長(zhǎng)期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近此后長(zhǎng)期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近“盲人推拿盲人推拿”門店接門店接受推拿，或口服扶他林等藥物。受推拿，或口服扶他林等藥物。近三月來(lái)癥狀明顯加重。近三月來(lái)癥狀明顯加重。q全身明顯疼痛、無(wú)法用休息緩解的疲勞感；全身明顯疼痛、無(wú)法用休息緩解的疲勞感；q失眠，口服舒樂安定效果不佳；失眠，口服舒樂安定效果不佳；q常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服“培菲康培菲康”。n患者早期的頸部酸痛可能為患者早期的頸部酸痛可能為職業(yè)性肌肉痛職業(yè)性肌肉痛。q其

32、特征為長(zhǎng)時(shí)間伏案工作導(dǎo)致。其特征為長(zhǎng)時(shí)間伏案工作導(dǎo)致。q此時(shí)已經(jīng)具備了激活肌筋膜痛扳機(jī)點(diǎn)（此時(shí)已經(jīng)具備了激活肌筋膜痛扳機(jī)點(diǎn)（TrP）的兩大條件）的兩大條件之一：之一：肌肉的重復(fù)性過(guò)度勞累肌肉的重復(fù)性過(guò)度勞累。q由于患者并未就診，因此并未發(fā)現(xiàn)典型的由于患者并未就診，因此并未發(fā)現(xiàn)典型的TrP，或者說(shuō)在，或者說(shuō)在此階段患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了不經(jīng)臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的潛此階段患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了不經(jīng)臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的潛在在TrP，但是并沒有轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙曰顒?dòng)性，但是并沒有轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙曰顒?dòng)性TrP。q在此階段，患者以自主活動(dòng)頸部的方式伸展頸部肌肉，在此階段，患者以自主活動(dòng)頸部的方式伸展頸部肌肉，從而緩解癥狀。從而緩解癥

33、狀。病程分析一病程分析一n患者發(fā)生頸扭傷后，表現(xiàn)出患者發(fā)生頸扭傷后，表現(xiàn)出肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征qMPS，myofascial pain syndrom； q以急性活動(dòng)性以急性活動(dòng)性TrP為特征；為特征；q此時(shí)已經(jīng)具備了激活此時(shí)已經(jīng)具備了激活TrP的另一大條件：的另一大條件：肌肉的急性過(guò)載肌肉的急性過(guò)載；q并且在就診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了頸后部的明確的并且在就診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了頸后部的明確的TrP（TrP特征）。特征）。n在頸部扭傷后就診過(guò)程中并未能仔細(xì)檢查和消除斜方肌部在頸部扭傷后就診過(guò)程中并未能仔細(xì)檢查和消除斜方肌部位的扳機(jī)點(diǎn)。位的扳機(jī)點(diǎn)。q通常存在一塊主要的肌肉，其扳機(jī)點(diǎn)可以誘發(fā)另外一些肌肉上的

34、衛(wèi)通常存在一塊主要的肌肉，其扳機(jī)點(diǎn)可以誘發(fā)另外一些肌肉上的衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)。星扳機(jī)點(diǎn)。q需要做的是尋找和去除主要肌肉上的扳機(jī)點(diǎn)，從而使衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)自需要做的是尋找和去除主要肌肉上的扳機(jī)點(diǎn)，從而使衛(wèi)星扳機(jī)點(diǎn)自行消失。行消失。q最常見頭頸區(qū)扳機(jī)點(diǎn)位于胸鎖乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、頸椎最常見頭頸區(qū)扳機(jī)點(diǎn)位于胸鎖乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、頸椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂肌）。旁深部肌肉（回旋肌和多裂?。?。n大部分有扳機(jī)點(diǎn)的病人可以誘發(fā)頭痛，患者的頭痛也可以大部分有扳機(jī)點(diǎn)的病人可以誘發(fā)頭痛，患者的頭痛也可以通過(guò)扳機(jī)點(diǎn)的治療來(lái)緩解。通過(guò)扳機(jī)點(diǎn)的治療來(lái)緩解。病程分析二病程分析二n患者三大表現(xiàn)提示患者三大表現(xiàn)提示纖維

35、肌痛綜合征纖維肌痛綜合征：q疼痛（持續(xù)性、彌漫性、深在性，休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后加重）；疼痛（持續(xù)性、彌漫性、深在性，休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后加重）；q疲勞（難以用休息完全緩解）；疲勞（難以用休息完全緩解）；q睡眠障礙（安定、舒樂安定效睡眠障礙（安定、舒樂安定效果不佳果不佳）n頸部扭傷特別容易發(fā)展為纖維肌痛綜合征頸部扭傷特別容易發(fā)展為纖維肌痛綜合征q以色列研究：汽車追尾導(dǎo)致頸部急性扭傷后，以色列研究：汽車追尾導(dǎo)致頸部急性扭傷后，18個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)纖維肌痛綜合征的發(fā)生率為纖維肌痛綜合征的發(fā)生率為22%。q頸椎管腔狹小是頸部急性扭傷后纖維肌痛綜合征的重要頸椎管腔狹小是頸部急性扭傷后纖維肌痛綜合征的重要影響因素

36、。影響因素。q要隨訪頸部急性扭傷的患者，尤其要關(guān)注要隨訪頸部急性扭傷的患者，尤其要關(guān)注頸椎管腔狹小頸椎管腔狹小的患者。的患者。病程分析三病程分析三纖維肌痛綜合征定義纖維肌痛綜合征定義(fibromyalgia syndrome. FMS) 定義定義:纖維肌痛綜合征是關(guān)節(jié)外風(fēng)濕病的一種臨床表現(xiàn)，是一種廣纖維肌痛綜合征是關(guān)節(jié)外風(fēng)濕病的一種臨床表現(xiàn)，是一種廣泛的慢性疼痛泛的慢性疼痛.多重癥狀的疾病，包括疲勞、失眠、認(rèn)知障礙、抑多重癥狀的疾病，包括疲勞、失眠、認(rèn)知障礙、抑郁發(fā)作等。郁發(fā)作等。 n不是：不是：q肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征MPS，局部扳機(jī)點(diǎn)，局部扳機(jī)點(diǎn)q復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域性

37、疼痛綜合征CRPS I型（反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥）：疼痛、感覺改變（痛覺過(guò)敏）型（反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥）：疼痛、感覺改變（痛覺過(guò)敏） 、溫度異常、催汗活動(dòng)異常、水腫和皮膚顏色異常、局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙和運(yùn)溫度異常、催汗活動(dòng)異常、水腫和皮膚顏色異常、局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。動(dòng)障礙。CRPS II型（灼性神經(jīng)痛）：以上特點(diǎn)型（灼性神經(jīng)痛）：以上特點(diǎn)+明確外周神經(jīng)損傷病史。明確外周神經(jīng)損傷病史。q慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征CFS，疲勞、低熱、咽痛或頸部小于，疲勞、低熱、咽痛或頸部小于2cm的淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)腫大q類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A，滑膜炎關(guān)節(jié)受累，炎癥性、進(jìn)行性、對(duì)稱性、破壞

38、性。，滑膜炎關(guān)節(jié)受累，炎癥性、進(jìn)行性、對(duì)稱性、破壞性。為什么要關(guān)注為什么要關(guān)注FMS？n人數(shù)人數(shù)q總?cè)巳海绹?guó)數(shù)據(jù)）總?cè)巳海绹?guó)數(shù)據(jù)）n40%有疼痛；有疼痛；n10%為慢性彌漫性疼痛（可能包括為慢性彌漫性疼痛（可能包括FMS）；）；n2%符合符合FMS的分類標(biāo)準(zhǔn)。的分類標(biāo)準(zhǔn)。n軀體功能障礙與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比達(dá)中等，總?cè)藬?shù)是類風(fēng)關(guān)兩倍；軀體功能障礙與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比達(dá)中等，總?cè)藬?shù)是類風(fēng)關(guān)兩倍；n中國(guó)報(bào)告為中國(guó)報(bào)告為0.05%，有可能低估。，有可能低估。q每每710個(gè)患者中就有一個(gè)可能是個(gè)患者中就有一個(gè)可能是FMSn候診室中患者的候診室中患者的6%10%；n風(fēng)濕科患者的風(fēng)濕科患者的15%；n康

39、復(fù)科和疼痛門診接診患者比例與風(fēng)濕科接近。康復(fù)科和疼痛門診接診患者比例與風(fēng)濕科接近。n經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)q對(duì)美國(guó)的直接經(jīng)濟(jì)損失每年超過(guò)對(duì)美國(guó)的直接經(jīng)濟(jì)損失每年超過(guò)160億美元。億美元。n對(duì)醫(yī)生對(duì)醫(yī)生q與許多疾病伴發(fā)，容易漏診，導(dǎo)致醫(yī)生深受診斷的困擾；與許多疾病伴發(fā)，容易漏診，導(dǎo)致醫(yī)生深受診斷的困擾；q由于沒有治愈由于沒有治愈FMS的方法，很少有患者經(jīng)聯(lián)合治療后癥狀完全緩解，使醫(yī)的方法，很少有患者經(jīng)聯(lián)合治療后癥狀完全緩解，使醫(yī)生面臨療效的壓力。生面臨療效的壓力。纖維肌痛研究史纖維肌痛研究史n1904：Gowers S.E. 提出術(shù)語(yǔ)提出術(shù)語(yǔ)“纖維織炎纖維織炎”。n1977：Smythe和和Moldofsky

40、:q提出術(shù)語(yǔ)提出術(shù)語(yǔ)“壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)” （tender point ，TP）；）；q發(fā)現(xiàn)一組患者：全身痛伴明顯持續(xù)性軟組織壓痛點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)一組患者：全身痛伴明顯持續(xù)性軟組織壓痛點(diǎn)。n1981：Yunus提出術(shù)語(yǔ)提出術(shù)語(yǔ)“纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征”：q將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的“纖維織纖維織炎炎”的模糊術(shù)語(yǔ)中分離出來(lái)。的模糊術(shù)語(yǔ)中分離出來(lái)。n1982：Moldofsky，慢波睡眠中斷與，慢波睡眠中斷與TP的關(guān)系。的關(guān)系。n1990：Wolfe等組成的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（等組成的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）專）專家組提出纖維肌痛的家組提出纖維肌痛的“分類

41、標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)”，“纖維織炎纖維織炎” 術(shù)語(yǔ)遭淘汰。術(shù)語(yǔ)遭淘汰。一、病因與病理生理一、病因與病理生理 纖維肌痛綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全纖維肌痛綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)清楚，可能與以下因素有關(guān):n(一一)精神壓力精神壓力 壓力反應(yīng)主要由促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。應(yīng)壓力反應(yīng)主要由促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。應(yīng)激和環(huán)境壓力可以影響壓力反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間的腦力勞動(dòng)激和環(huán)境壓力可以影響壓力反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間的腦力勞動(dòng)或體力勞動(dòng)、繁重的工作任務(wù)、沉重的家庭負(fù)擔(dān)可能或體力勞動(dòng)、繁重的工作任務(wù)、沉重的家庭負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致疼痛或其他軀體癥狀。長(zhǎng)期暴露在多壓力源環(huán)境導(dǎo)致疼痛或其他軀體癥狀。

42、長(zhǎng)期暴露在多壓力源環(huán)境中，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的軀體癥狀或生理心理后遺癥。中，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的軀體癥狀或生理心理后遺癥。n (二二)神經(jīng)一內(nèi)分泌異常神經(jīng)一內(nèi)分泌異常 有研究發(fā)現(xiàn)部分纖維肌痛綜合征患者的下丘腦一垂有研究發(fā)現(xiàn)部分纖維肌痛綜合征患者的下丘腦一垂體體-腎上腺腎上腺(HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，且在心軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，且在心率變異性失?；颊吒谆祭w維肌痛綜合癥。率變異性失?；颊吒谆祭w維肌痛綜合癥。 n(三三)免疫功能異常免疫功能異常 部分患者具有外周炎癥過(guò)程和免疫功能部分患者具有外周炎癥過(guò)程和免疫功能的失調(diào)，主要表現(xiàn)在自然殺傷細(xì)胞活性下降、的失調(diào)，主要表現(xiàn)在自然殺傷細(xì)胞活性下降、T輔助

43、細(xì)胞數(shù)增加、輔助細(xì)胞數(shù)增加、T抑制細(xì)胞數(shù)正常，對(duì)患抑制細(xì)胞數(shù)正常，對(duì)患者皮膚免疫反應(yīng)物沉積的檢查中發(fā)現(xiàn)，者皮膚免疫反應(yīng)物沉積的檢查中發(fā)現(xiàn)，12%-100%的患者表皮及真皮連接處發(fā)現(xiàn)的患者表皮及真皮連接處發(fā)現(xiàn)IgG、1gM沉積。沉積。n(四四)行為與心理因紊行為與心理因紊二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n(一一)共同表現(xiàn)共同表現(xiàn) FMS患者常有焦慮、抑郁、感覺異常、主觀患者常有焦慮、抑郁、感覺異常、主觀腫脹、腸道刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、精神變化等。腫脹、腸道刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、精神變化等。5%以上的患者會(huì)有上述癥狀中的任何一項(xiàng)，以上的患者會(huì)有上述癥狀中的任何一項(xiàng)，以感覺異常、主觀腫脹為最常見。以感覺異常、主

44、觀腫脹為最常見。n(二二)廣泛性疼痛和壓痛廣泛性疼痛和壓痛 全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征患者全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征患者均具有的臨床癥狀。主要位于中軸骨均具有的臨床癥狀。主要位于中軸骨(頸、前頸、前胸、背及腰部胸、背及腰部)及肩胛部等處。其次為膝、頭、及肩胛部等處。其次為膝、頭、肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。廣泛性壓肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。廣泛性壓痛點(diǎn)為患者具有的另一臨床癥狀，這些壓痛點(diǎn)痛點(diǎn)為患者具有的另一臨床癥狀，這些壓痛點(diǎn)存在于肌肉、肌艘及其他組織中，一般對(duì)稱性存在于肌肉、肌艘及其他組織中，一般對(duì)稱性分布。分布。 (三三)特異性表現(xiàn)特異性表現(xiàn) 大部分患者存在特異性表現(xiàn)

45、，主要有以下大部分患者存在特異性表現(xiàn)，主要有以下幾方面幾方面:n 1睡眠異常睡眠異常 90%的患者伴有睡眠障礙，的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、醒后疲勞及精神差。表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、醒后疲勞及精神差。n 2.疲勞疲勞 55%100%的患者有該癥狀，甚至的患者有該癥狀，甚至感到感到“疲勞的不想做事疲勞的不想做事”。n 3.晨僵晨僵 有有76%-91%的患者出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，的患者出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，與睡眠及疾病的活動(dòng)性有關(guān)。與睡眠及疾病的活動(dòng)性有關(guān)。n 三、輔助檢查三、輔助檢查n一般實(shí)驗(yàn)室檢查沒有異常。也有報(bào)道纖維肌痛一般實(shí)驗(yàn)室檢查沒有異常。也有報(bào)道纖維肌痛綜合征患者綜合征患者IL-2增高

46、，也有發(fā)現(xiàn)增高，也有發(fā)現(xiàn)5-羥色胺含量羥色胺含量減少。減少。四、診斷與鑒別診斷病史病史慢性、全身彌漫性、疼痛慢性、全身彌漫性、疼痛慢性：慢性： 3 3個(gè)月個(gè)月；全身彌漫性：全身彌漫性： 3 3個(gè)象限個(gè)象限。疼痛疼痛查體查體TP 4kg4kg按壓；按壓；1818個(gè)位點(diǎn)中個(gè)位點(diǎn)中 11 11個(gè)個(gè)TPTP。1990年FMS的ACR分類標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)象限劃界四個(gè)象限劃界n疼痛必須累及以下區(qū)域：疼痛必須累及以下區(qū)域：q身體的左右側(cè)身體的左右側(cè) 肩部、臀部計(jì)作身體兩側(cè)肩部、臀部計(jì)作身體兩側(cè)q中軸骨骼中軸骨骼 頸椎或前胸或胸椎或下背部頸椎或前胸或胸椎或下背部 。q腰部上下腰部上下 腰背區(qū)計(jì)作下段；腰背區(qū)計(jì)作下段；

47、九對(duì)九對(duì)18個(gè)檢查點(diǎn)個(gè)檢查點(diǎn)n(1)(1)枕骨下肌肉附著處枕骨下肌肉附著處: :n (2) (2)斜方肌上緣中點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn); ;n (3) (3)第第5-75-7頸椎橫突間隙的頸椎橫突間隙的前面前面: :n (4) (4)岡上肌起始部，肩胛棘岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣上方近內(nèi)側(cè)緣: :n (5) (5)肱骨外上雌遠(yuǎn)端肱骨外上雌遠(yuǎn)端2cm2cm處處: :n (6) (6)第第2 2肋骨與軟骨交界處，肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側(cè)上緣恰在交界處外側(cè)上緣: :n (7) (7)臀上象限，臀前皺襞處臀上象限，臀前皺襞處: :n (8) (8)大粗隆后方大粗隆后方: :n (9) (9)膝內(nèi)

48、側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。線的近側(cè)。n 同時(shí)具有上述同時(shí)具有上述2 2項(xiàng)條件者，項(xiàng)條件者，可診斷為纖維肌痛綜合征。可診斷為纖維肌痛綜合征。一、枕骨下?。赫砉锹⊥桓街?；二、胸鎖乳突?。嚎缭降?7頸椎外側(cè)橫突處；三、斜方?。荷暇壷悬c(diǎn)；四、岡上?。航鼘霞∑瘘c(diǎn)，肩胛棘上方；五、胸?。旱诙乩呓Y(jié)合處，近外側(cè)的上緣；六、伸腕?。弘殴峭馍削吝h(yuǎn)端2厘米伸肌處；七、臀肌1：臀部外上象限，臀肌前皺褶處；八、臀肌2：股骨大轉(zhuǎn)子后方。九、股直?。汗芍奔?nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)中間脂肪墊部位，股骨內(nèi)髁和關(guān)節(jié)皺褶線的近側(cè)。另外：還可以增加菱形肌，位于雙肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。壓痛點(diǎn)分布區(qū)域壓痛點(diǎn)分布區(qū)域以下情況要高度警

49、惕纖維肌痛綜合征以下情況要高度警惕纖維肌痛綜合征中年女性（男女比例中年女性（男女比例1：6）、看似非常疲勞或易激惹；）、看似非常疲勞或易激惹；主訴疲乏、伴有長(zhǎng)期睡眠障礙；主訴疲乏、伴有長(zhǎng)期睡眠障礙；不能定位的不能定位的“全身疼痛全身疼痛”主訴；主訴；不能通過(guò)熱療不能通過(guò)熱療/輕微活動(dòng)來(lái)緩解的僵硬（非真正晨僵）；輕微活動(dòng)來(lái)緩解的僵硬（非真正晨僵）；疼痛休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后加重；疼痛休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后加重；手手/腳麻木或刺痛感，無(wú)法定位皮區(qū)分布范圍；腳麻木或刺痛感，無(wú)法定位皮區(qū)分布范圍；腹瀉和便秘交替，腸易激；腹瀉和便秘交替，腸易激；排尿困難，反復(fù)檢查尿液正常；排尿困難，反復(fù)檢查尿液正常；服多種止痛

50、藥史，多方求醫(yī)史，效果均不穩(wěn)定；服多種止痛藥史，多方求醫(yī)史，效果均不穩(wěn)定；應(yīng)激事件：應(yīng)激事件：q住院手術(shù)等致強(qiáng)迫制動(dòng)；住院手術(shù)等致強(qiáng)迫制動(dòng)；q嚴(yán)重睡眠節(jié)律紊亂（照顧生病親屬、夜班）；嚴(yán)重睡眠節(jié)律紊亂（照顧生病親屬、夜班）；q導(dǎo)致劇烈疼痛的創(chuàng)傷（車禍等）；導(dǎo)致劇烈疼痛的創(chuàng)傷（車禍等）；q精神壓力與肌緊張（訴訟等）。精神壓力與肌緊張（訴訟等）。注意注意n是是“分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)”而不是而不是“診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)”q分類標(biāo)準(zhǔn)：一組小范圍內(nèi)認(rèn)定的疼痛患者進(jìn)入臨床、生分類標(biāo)準(zhǔn)：一組小范圍內(nèi)認(rèn)定的疼痛患者進(jìn)入臨床、生物、流行病和治療特性研究的物、流行病和治療特性研究的最低標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn)。全球臨床醫(yī)師將全球臨床醫(yī)

51、師將“分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)”作為臨床診斷指南。作為臨床診斷指南。q敏感性：敏感性：88.4%；q特異性：特異性：81.4%。n壓痛點(diǎn)數(shù)量未達(dá)分類標(biāo)準(zhǔn)并不意味著排除診斷。壓痛點(diǎn)數(shù)量未達(dá)分類標(biāo)準(zhǔn)并不意味著排除診斷。n (二二)鑒別診斷鑒別診斷 纖維肌痛綜合征應(yīng)與精神性風(fēng)濕痛、慢性纖維肌痛綜合征應(yīng)與精神性風(fēng)濕痛、慢性疲勞綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。疲勞綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。局灶性局灶性區(qū)域性區(qū)域性全身性全身性卡壓綜合征卡壓綜合征肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征腱鞘炎腱鞘炎咀嚼肌筋膜痛綜合征咀嚼肌筋膜痛綜合征慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征滑囊炎滑囊炎復(fù)雜性區(qū)域性

52、疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征運(yùn)動(dòng)過(guò)度綜合征運(yùn)動(dòng)過(guò)度綜合征肌腱止點(diǎn)病肌腱止點(diǎn)病反射性內(nèi)臟痛反射性內(nèi)臟痛風(fēng)濕性多肌病風(fēng)濕性多肌病疾病分類鑒別：軟組織痛可能與纖維肌痛綜合征合并存在但又需要與纖維肌痛綜合征鑒別五、治療（一）患者教育（一）患者教育（二）體育鍛煉（二）體育鍛煉（三）藥物治療（三）藥物治療n1.抗抑郁藥物抗抑郁藥物n2.抗驚厥藥物抗驚厥藥物n3.中樞性骨骼肌肉松弛劑中樞性骨骼肌肉松弛劑n4.2腎上腺素能激動(dòng)劑腎上腺素能激動(dòng)劑n5.鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥n6.鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥（四）其他治療（四）其他治療繼續(xù)病例分析n回顧：回顧：女性，女性，39歲，文員，歲，文員

53、，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月” 。一年。一年前在自主活動(dòng)頸部時(shí)突然出現(xiàn)明顯前在自主活動(dòng)頸部時(shí)突然出現(xiàn)明顯頸痛頸痛并伴有并伴有頭痛頭痛，疼痛，疼痛影響睡眠影響睡眠，遂至骨科門診予診斷，遂至骨科門診予診斷“頸部扭傷，頸椎病頸部扭傷，頸椎病”，予予NSAID類藥物類藥物“扶他林扶他林”口服。此后長(zhǎng)期全身酸痛不適，口服。此后長(zhǎng)期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近不定期至小區(qū)附近“盲人推拿盲人推拿”門店接受推拿，或口服扶門店接受推拿，或口服扶他林等藥物。近三月來(lái)癥狀明顯加重。他林等藥物。近三月來(lái)癥狀明顯加重。q全身明顯疼痛、無(wú)法用休息緩解的疲勞感；全身明顯疼痛、無(wú)法用休息緩解的疲勞感

54、；q失眠，口服舒樂安定效果不佳；失眠，口服舒樂安定效果不佳；q常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服“培菲康培菲康”。n診斷纖維肌痛綜合征，予佳樂定口服三周改善睡眠，診斷纖維肌痛綜合征，予佳樂定口服三周改善睡眠，予指導(dǎo)每日熱水浴，進(jìn)行平板有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并予予指導(dǎo)每日熱水浴，進(jìn)行平板有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并予肩背部痛點(diǎn)部位的針灸和拔罐治療。肩背部痛點(diǎn)部位的針灸和拔罐治療。第三節(jié)肌筋膜疼痛綜合征n肌筋膜疼痛綜合征肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一種常見的與軟組織損傷或發(fā)育不良有關(guān)是一種常見的與軟組織損傷或發(fā)育不良有關(guān)的局部慢性疼痛綜

55、合征。其特征是在機(jī)體不同部的局部慢性疼痛綜合征。其特征是在機(jī)體不同部位的肌肉和筋膜內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)位的肌肉和筋膜內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)(trigger points. TP)和肌肉緊張，且扳機(jī)點(diǎn)對(duì)刺激敏感和肌肉緊張，且扳機(jī)點(diǎn)對(duì)刺激敏感.容容易出現(xiàn)局部疼痛和牽涉痛。易出現(xiàn)局部疼痛和牽涉痛。nMPS可見于任何年齡段，以中年人居多可見于任何年齡段，以中年人居多.其發(fā)病率其發(fā)病率可達(dá)可達(dá)30%-93%.患者持續(xù)疼痛，隨著年齡的增加患者持續(xù)疼痛，隨著年齡的增加.軀體活動(dòng)范圍減小。此外，軀體活動(dòng)范圍減小。此外，MPS和和TP還可引起慢還可引起慢性頭痛，頸項(xiàng)、肩膀和背部疼痛。性頭痛，頸項(xiàng)、肩膀和背部疼痛?！凹〗钅?/p>

56、痛肌筋膜痛” 的術(shù)語(yǔ)辨析的術(shù)語(yǔ)辨析廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域性廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域性疼痛。疼痛。不推薦在廣義上使用該術(shù)語(yǔ)不推薦在廣義上使用該術(shù)語(yǔ)，如有需要可使用如有需要可使用“軟組織痛軟組織痛”這一名詞。這一名詞。*另一個(gè)在漢語(yǔ)語(yǔ)境中被廣泛使用的另一個(gè)在漢語(yǔ)語(yǔ)境中被廣泛使用的“肌筋膜炎肌筋膜炎”術(shù)語(yǔ)也需要謹(jǐn)慎使用，術(shù)語(yǔ)也需要謹(jǐn)慎使用，其可能伴有肌筋膜痛，但作為一個(gè)診斷，其可能伴有肌筋膜痛，但作為一個(gè)診斷，“肌筋膜炎肌筋膜炎”實(shí)質(zhì)上是指肌組織實(shí)質(zhì)上是指肌組織的感染或炎癥，并不能替代的感染或炎癥，并不能替代“肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征”。狹義：狹

57、義：q特指由扳機(jī)點(diǎn)（特指由扳機(jī)點(diǎn)（Trigger Point,TrP）引起的疼痛。）引起的疼痛。q推薦在狹義上使用該術(shù)語(yǔ)，推薦在狹義上使用該術(shù)語(yǔ)， 或者干脆使用或者干脆使用“肌筋膜肌筋膜TrP”表示由表示由TrP引起的肌筋膜痛綜合征引起的肌筋膜痛綜合征。q目前研究認(rèn)為：肌筋膜痛實(shí)際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨目前研究認(rèn)為：肌筋膜痛實(shí)際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板部位，長(zhǎng)期的肌筋膜痛會(huì)導(dǎo)致脊髓水平的易化改變，骼肌的運(yùn)動(dòng)終板部位，長(zhǎng)期的肌筋膜痛會(huì)導(dǎo)致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础＜〗钅rP肌筋膜痛綜合征（MPS）肌筋膜TrP研究史20世

58、紀(jì)以前和初期：按壓身體表面來(lái)檢查疼痛部位并試圖確認(rèn)疼痛的來(lái)源世紀(jì)以前和初期：按壓身體表面來(lái)檢查疼痛部位并試圖確認(rèn)疼痛的來(lái)源是一種常用的檢查方法，但對(duì)于按壓所能探知的疼痛并沒有一致的術(shù)語(yǔ)。是一種常用的檢查方法，但對(duì)于按壓所能探知的疼痛并沒有一致的術(shù)語(yǔ)。1938（Kellgren）：每塊肌肉和大多數(shù)肌筋膜組織注射致痛鹽水均有典）：每塊肌肉和大多數(shù)肌筋膜組織注射致痛鹽水均有典型牽涉痛。型牽涉痛。19411942：Good、Kelly和和Travell三人分別獨(dú)立發(fā)現(xiàn)三人分別獨(dú)立發(fā)現(xiàn)TrP的四個(gè)基本的四個(gè)基本特征（緊張束、壓痛點(diǎn)、牽涉痛和按摩針刺緩解）。四十年后（特征（緊張束、壓痛點(diǎn)、牽涉痛和按摩針刺

59、緩解）。四十年后（1981年）年）Reynold發(fā)現(xiàn)三人結(jié)果的同一性。發(fā)現(xiàn)三人結(jié)果的同一性。1952：Travell,TrP疼痛是肌筋膜源性疼痛是肌筋膜源性(開始有肌筋膜痛綜合征開始有肌筋膜痛綜合征)；1981：Yunus提出提出“纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征”，從而將肌筋膜痛綜合征和纖維，從而將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的肌痛綜合征從原有的“纖維織炎纖維織炎”的模糊術(shù)語(yǔ)中分離出來(lái)。的模糊術(shù)語(yǔ)中分離出來(lái)。1990年，年，Wolfe等組成美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（等組成美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）專家組提出纖維肌痛的）專家組提出纖維肌痛的“分類標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”，“纖維織炎纖維織炎”（源于（源于1904

60、）術(shù)語(yǔ)遭到淘汰。）術(shù)語(yǔ)遭到淘汰。1993：Hubbard和和Berkoff發(fā)現(xiàn)肌筋膜發(fā)現(xiàn)肌筋膜TrP的細(xì)針電極的細(xì)針電極EMG特點(diǎn)。特點(diǎn)。1994：Hong和和Torigoe證實(shí)兔子可以提供證實(shí)兔子可以提供TrP的局部纖顫模型。的局部纖顫模型。1996：Simons等提出運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙區(qū)是等提出運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙區(qū)是TrP部位。部位。1997：Gerwin對(duì)檢查者間可信度進(jìn)行研究，提示檢查者既有經(jīng)驗(yàn)又接受對(duì)檢查者間可信度進(jìn)行研究，提示檢查者既有經(jīng)驗(yàn)又接受過(guò)觸診訓(xùn)練，并在研究之前測(cè)試評(píng)估者間可信度。過(guò)觸診訓(xùn)練，并在研究之前測(cè)試評(píng)估者間可信度。一、病因與病理生理n本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，肌筋膜觸