醫(yī)院感染隔離技術(shù)

1、關(guān)于醫(yī)院感染隔離技術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共51頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容n隔離技術(shù)n標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防n血液、體液傳播預(yù)防措施n接觸傳播預(yù)防措施n飛沫傳播預(yù)防措施n空氣傳播預(yù)防措施n保護(hù)性隔離n防護(hù)技術(shù)與用品使用方法n手衛(wèi)生n口罩n護(hù)目鏡、面罩n手套n防護(hù)服n防水圍裙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共51頁(yè)n 隔離技術(shù)是預(yù)防微生物在患者、醫(yī)務(wù)人員及媒介物中播散的重要措施。正確的隔離技術(shù)，對(duì)控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感宿主，起著重要作用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共51頁(yè)醫(yī)院感染流行三環(huán)節(jié)醫(yī)院感染流行三環(huán)節(jié)傳傳(感感)染源染源傳播途徑傳播途徑宿主宿主病人病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員病人病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員空氣、飛沫、接觸空氣、飛沫、

2、接觸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共51頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（Standard PrecautionsStandard Precautions）n在 2 0世紀(jì) 90年代中期 ,美國(guó)疾病控制中心（CDC）提出了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的概念n它將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合 n是針對(duì)所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預(yù)防措施 (不必考慮其診斷 )n目的在于盡最大可能來(lái)降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險(xiǎn)性 ,起到了雙向防護(hù)的作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共51頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施n認(rèn)為患者的血液、所有體液(汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有傳染性，具體要求：預(yù)計(jì)會(huì)接觸到患者的血液、體液

3、、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；接觸不同患者時(shí)要換手套，脫手套后要洗手；進(jìn)行任何有血液或體液濺出的操作時(shí)，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡或者面罩。上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)消毒處理；避免可能會(huì)造成銳器損傷的操作，如用后的針頭不可回套針帽?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共51頁(yè)血液、體液傳播預(yù)防措施血液、體液傳播預(yù)防措施n主要用于預(yù)防HIV、HBV、HCV、梅毒、淋病等的傳播，按要求執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共51頁(yè)具體隔離操作程序具體隔離操作程序（以手術(shù)、分娩為例）n1、術(shù)前、產(chǎn)前，醫(yī)生與病人談話、簽字；n2、手術(shù)、分娩安排在隔離手術(shù)間、隔離分娩間進(jìn)行；n3、使用一次性的

4、物品：腹包、產(chǎn)包等；n4、在目前條件下，器械使用后先浸泡消毒，再處理；n5、醫(yī)護(hù)人員穿一次性手術(shù)衣、戴雙層手套、戴護(hù)目鏡、穿鞋套；n6、手術(shù)中傳遞器械應(yīng)避免手對(duì)手直接傳遞，須使用彎盤等傳遞容器；n7、利器必須直接放入利器盒；n8、醫(yī)療垃圾放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，注明標(biāo)簽、扎緊袋口，送醫(yī)療廢物存放室；n9、醫(yī)護(hù)人員脫手套后應(yīng)規(guī)范洗手；n10、交代護(hù)工在清潔工作前做好自身防護(hù)，穿隔離衣，戴好手套，先收拾垃圾，再用含氯消毒劑擦拭物體表面（無(wú)影燈、手術(shù)床、器械臺(tái)等）及地面，通風(fēng)干燥后紫外線消毒1小時(shí)；n11、如果是產(chǎn)婦，產(chǎn)前、產(chǎn)后還涉及到母嬰阻斷抗病毒用藥的問(wèn)題；n12、術(shù)后，醫(yī)生再與病人談話、簽字。

5、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共51頁(yè)接觸傳播預(yù)防措施接觸傳播預(yù)防措施n主要用于預(yù)防多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）等的傳播?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共51頁(yè)接觸傳播預(yù)防措施接觸傳播預(yù)防措施n“接觸隔離”標(biāo)志；n盡量隔離于單間，同種病原菌的感染或攜帶者可共居一室；n進(jìn)入隔離房間或接觸該患者時(shí)須戴手套；n預(yù)計(jì)與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣或防護(hù)圍裙；n離開(kāi)患者床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下；n脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑擦手；n一般醫(yī)療器械如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用；n不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒；n

6、該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒；n該患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明須使用；n用后的器械設(shè)備需清潔消毒；n盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度；n患者出院后，應(yīng)對(duì)隔離房間里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共51頁(yè)飛沫傳播預(yù)防措施飛沫傳播預(yù)防措施n主要用于預(yù)防禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等的傳播，在接觸隔離的基礎(chǔ)上，做好相應(yīng)的措施?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共51頁(yè)飛沫傳播預(yù)防措施飛沫傳播預(yù)防措施n病歷夾封面請(qǐng)貼黃色“飛沫隔離”標(biāo)志；n隔離于單間，也可與相同病種、處于同病期的患者同居一室，室內(nèi)空氣必須直接排出室外；n給

7、患者佩戴外科口罩防止飛沫濺出；n在患者的房門掛上“止步”警告牌；n工作人員進(jìn)入隔離房間，應(yīng)戴手套和N95口罩；n盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的戴口罩、洗手或手消毒制度； n盡快將患者轉(zhuǎn)診至傳染病院，同時(shí)通知轉(zhuǎn)運(yùn)車輛和接收患者的醫(yī)護(hù)人員該患者的初步診斷，以便接收方做好事先的傳染預(yù)防準(zhǔn)備工作；n患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)對(duì)房間里所有物體表面以及空氣進(jìn)行徹底消毒。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共51頁(yè)空氣傳播預(yù)防控制措施空氣傳播預(yù)防控制措施n主要用于預(yù)防結(jié)核、SARS等的傳播，在飛沫傳播預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，做好相應(yīng)措施。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共51頁(yè)空氣傳播預(yù)防控制措施空氣傳播預(yù)防控制措施n病歷夾封面請(qǐng)貼藍(lán)

8、色“空氣隔離”標(biāo)志；n安置于負(fù)壓病房；n建議接觸嚴(yán)重開(kāi)放性肺結(jié)核的醫(yī)務(wù)人員首先要進(jìn)行結(jié)核感染的初步檢查，在此之后3個(gè)月要復(fù)查。對(duì)于結(jié)核菌試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，并進(jìn)行預(yù)防治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共51頁(yè)保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離n是保護(hù)易感人員如腫瘤化療、燒傷、粒細(xì)胞缺乏等免疫功能嚴(yán)重受損患者免受感染的防護(hù)措施?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共51頁(yè)保護(hù)性隔離措施保護(hù)性隔離措施n患者放置在正壓病房?jī)?nèi)，如沒(méi)有條件提供正壓病房，予以單間隔離；注意口腔衛(wèi)生，建議采用洗必泰漱口，每天至少4次；盡量不與其他無(wú)關(guān)人員接觸。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；正確穿戴口罩、帽子、隔離衣（接觸患者面為清潔面）

9、；患感染性疾病期間，不得進(jìn)入隔離室；無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入隔離室；治療、護(hù)理應(yīng)有計(jì)劃的集中進(jìn)行，減少出入室的次數(shù)。家屬及訪客盡量不進(jìn)入隔離室內(nèi)探視。必要時(shí)，應(yīng)做好手衛(wèi)生，并戴口罩；疑患感染時(shí)，不得探視；不得攜帶鮮花、寵物入室。環(huán)境管理保證隔離室內(nèi)壓力高于走廊；定期對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共51頁(yè)防護(hù)技術(shù)與用品的使用方法防護(hù)技術(shù)與用品的使用方法n包括手衛(wèi)生、口罩、手套、防護(hù)服等的使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共51頁(yè)手衛(wèi)生（手衛(wèi)生（hand hygienehand hygiene）n是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

10、第十九頁(yè)，共51頁(yè)手衛(wèi)生（手衛(wèi)生（hand hygienehand hygiene）n洗手（handwashing）是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò)程。n衛(wèi)生手消毒（hand antisepsis）是指使用速干手消毒劑（主要為酒精擦手液即ABHR，alcohol-based hand rubs）揉搓手，減少手部暫居菌的過(guò)程，無(wú)需沖洗或干手設(shè)備。n外科手消毒（surgical hand antisepsis）是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程，應(yīng)具備持久抗菌活性。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共51頁(yè)n手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最

11、有效、最方便、最手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問(wèn)題最多的醫(yī)院感經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問(wèn)題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。染控制措施之一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共51頁(yè) 控制醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單最簡(jiǎn)單, , 最有效最有效, , 最方便最方便, , 最經(jīng)濟(jì)方法最經(jīng)濟(jì)方法 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共51頁(yè)第一步第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦 第二步第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦 第三步第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦 第四步第四步雙手指交鎖，指背

12、在對(duì)側(cè)掌心雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行 第六步第六步 指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共51頁(yè)洗手步驟洗手步驟現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共51頁(yè)手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生指征n直接接觸病人前、后；n摘手套后（戴手套不能代替洗手）；n進(jìn)行侵襲性操作前，不論是否戴手套；n接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后； n護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)；n接觸患者周圍的物品（包括醫(yī)療設(shè)備）之后；n特別注明：如果手部皮膚無(wú)可見(jiàn)污染，建議使用速干手消毒劑（ABHR）做為手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或

13、分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。有耐藥菌流行或暴發(fā)時(shí)，洗手時(shí)建議使用抗菌皂液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共51頁(yè)手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生方法 n1. 洗手：濕手：用水打濕雙手；涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；揉搓：認(rèn)真揉搓雙手,步驟包括：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。沖洗：用流動(dòng)水沖洗、清洗雙手；干手：用紙巾或烘手機(jī)干燥雙手；關(guān)水龍頭：如為接觸式，則干手方式應(yīng)為紙巾或一次性小毛巾，

14、用紙巾或小毛巾關(guān)閉水龍頭。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共51頁(yè) 大部分確實(shí)是用大褂的背部擦干的！ 白大衣是首選白大衣是首選甩手運(yùn)動(dòng)第二甩手運(yùn)動(dòng)第二重復(fù)毛巾是擺樣子重復(fù)毛巾是擺樣子 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共51頁(yè)2. 2. 手消毒手消毒n取適量的速干手消毒劑于掌心；涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照洗手方法中的揉搓步驟；揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共51頁(yè)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n對(duì)于部分酒精不能殺滅的病原體如諾如病毒、腸道病毒EV71等，應(yīng)采用流動(dòng)水洗手做為手衛(wèi)生的方法；為了提高醫(yī)

15、務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，盡量選用含有護(hù)膚成分的速干手消毒液；不可用消毒盆浸泡做為醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生手消毒方法；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工和保潔工人的手衛(wèi)生培訓(xùn)、教育和監(jiān)督；應(yīng)對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，進(jìn)入病室探視患者前，和結(jié)束探視離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)洗手或用速干手液消毒進(jìn)行手衛(wèi)生；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共51頁(yè)口罩口罩n（1）外科口罩：標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩分3層，外層有阻水作用，可防止飛沫進(jìn)入口罩至里面，中曾有過(guò)濾作用，可阻隔空氣中5m顆粒9 0，近口鼻的內(nèi)層用以吸濕?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共51頁(yè)N95口罩n95代表其過(guò)濾效能達(dá)至少達(dá)95%效能，口罩與臉部密貼良好且口罩未濕透的前提下，N95口罩對(duì)顆粒0.3微

16、米的飛沫可以過(guò)濾95以上?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共51頁(yè)外科口罩佩戴方法外科口罩佩戴方法n將口罩下方帶系于頸后將口罩上方帶系于頭頂上方將雙手指尖放在鼻夾上（不要用一只手捏鼻夾），從中間位置開(kāi)始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾，根據(jù)顏面部形狀，調(diào)整系帶的松緊度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共51頁(yè)N95口罩佩戴方法口罩佩戴方法n先將頭帶每隔2-4厘米處拉松，手穿過(guò)口罩頭帶，金屬鼻位向前n戴上口罩并緊貼面部，口罩上端頭帶位放于頭后，然后下端頭帶拉過(guò)頭部，置于頸后，調(diào)校至舒適位置n雙手指尖沿著鼻梁金屬條，由中間至兩邊，慢慢向內(nèi)按壓，直至緊貼鼻梁n雙

17、手盡量遮蓋口罩并進(jìn)行正壓及負(fù)壓測(cè)試。（正壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當(dāng)，須再次調(diào)校頭帶及鼻梁金屬條；負(fù)壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力呼氣。口罩中央會(huì)陷下，如有空氣從口罩邊緣進(jìn)入，即佩戴不當(dāng)，須再次調(diào)校頭帶及鼻梁金屬條。）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共51頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共51頁(yè)護(hù)目鏡、防護(hù)面罩護(hù)目鏡、防護(hù)面罩n（1）應(yīng)用指征在進(jìn)行診療、護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生病人血液、體液、分泌物等噴濺；如為呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管切開(kāi)、氣管插管等近距離操作，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩，替代護(hù)目鏡。近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病人； （2）佩戴注意事項(xiàng)：非一次性使用的防護(hù)鏡或防護(hù)面罩用后

18、應(yīng)清潔與消毒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共51頁(yè)防護(hù)面罩一次性面罩一次性面罩 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共51頁(yè)P(yáng)PE眼罩、面罩n護(hù)目鏡, 安全的玻璃來(lái)防護(hù)眼睛n面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共51頁(yè)手套手套n清潔手套應(yīng)用指征：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物；接觸污染物品注意事項(xiàng)診療護(hù)理不同的病人之間要必須更換手套。操作完成后脫去手套，必須進(jìn)行洗手，戴手套不能替代洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。戴手套操作中，如發(fā)現(xiàn)手套有破損時(shí)應(yīng)立即更換現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共51頁(yè)無(wú)菌手套無(wú)菌手套n應(yīng)用指征：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)；為病人進(jìn)行診療技術(shù)等無(wú)菌操作；接觸病人破損皮膚、粘膜。戴手套的方法

19、打開(kāi)手套包，一手掀起口袋的開(kāi)口處另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上掀起另一只袋口，已帶著無(wú)菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內(nèi)面，將手套戴好。然后將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作衣袖外面。脫手套的方法一手捏住手套污染面的邊緣將手套脫下用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面(內(nèi)面)的邊緣，將手套脫下。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共51頁(yè)防護(hù)服防護(hù)服n分為一次性的和復(fù)用的防護(hù)服1、應(yīng)用指征（1）、有可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物污染；n（2）、對(duì)病人施行保護(hù)性隔離時(shí)，如護(hù)理大面積燒傷病人、骨髓移植病人以及大創(chuàng)面換藥；（3）、對(duì)感染性病人如傳染病人、特殊耐藥菌感染的病人等實(shí)施隔離。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共51頁(yè)復(fù)用防護(hù)服的穿脫方法復(fù)用防護(hù)服的穿脫方法 n穿法穿法右手提衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手后露出換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部?jī)墒殖忠骂I(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊緣向后將頸后帶子系好將隔離衣一邊（約在腰下5 cm）處漸向前拉，見(jiàn)到邊緣捏住同法捏住另一側(cè)邊緣雙手在背后將衣邊對(duì)齊向一側(cè)折疊，一手