動物診療許可證申請表

1、動物診療許可證申請表申請單位（蓋章）： 申請時間： 年 月 日申報動物診療許可機構基本情況名 稱法人代表聯(lián)系電話地 址經(jīng)濟性質(zhì)郵編申請項目診療場所面積（平方米）獸醫(yī)專業(yè)技術人員姓 名性別年齡文化程度技術職稱何時畢業(yè)何校專職或兼職備注：主要設備、設施及管理制度審 核 審 批 意 見縣動物防疫監(jiān)督機構審核意見： 年 月 日市動物防疫監(jiān)督機構審核意見： 年 月 日市畜牧獸醫(yī)主管部門審批意見： 年 月 日備 注診療許可證號：診療范圍：動物疾病診斷、治療、動物閹割到期日期：動物診療許可證的申領與核發(fā)一、動物診療許可證核發(fā)權限（一）申領動物診療許可證應當向縣級畜牧獸醫(yī)行政管理部門提出，由設區(qū)的市畜牧獸醫(yī)行

2、政管理部門審核同意后核發(fā)，并報省畜牧獸醫(yī)行政管理部門備案。（二）動物診療許可證由省畜牧獸醫(yī)行政管理部門統(tǒng)一印制。二、申請動物診療許可證條件（一）有符合江蘇省動物防疫條例規(guī)定的專業(yè)技術人員。動物醫(yī)院應當具備3 名以上取得執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書、3 名以上取得執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書的專業(yè)技術人員。動物診所應當具備2 名以上取得執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書，1 名以上取得執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書的專業(yè)技術人員。專業(yè)技術人員必須經(jīng)市畜牧獸醫(yī)行政管理部門考核合格，取得上崗證書。（二）符合動物防疫條件，取得動物防疫合格證。（三）有固定的與動物診療活動相適應的診療室、處置室、手術室、藥房、化驗室。動物醫(yī)院還應當具備符合衛(wèi)生

3、和環(huán)保規(guī)定的X 光室和B 超室。農(nóng)村開設動物診療機構，應當具備30 平方米以上使用面積的場所；城市開設寵物診療機構，應當具備60 平方米以上使用面積的場所。開辦的動物診療機構應當距離動物飼養(yǎng)、交易場所500 米以上，能夠提供房屋產(chǎn)權證明或承租合同；城市寵物診療活動，還應提供居委會出具的證明。居民小區(qū)內(nèi)不得開設動物診療機構。動物診療機構出入口不得朝向居民樓內(nèi)或院內(nèi)，不得與同一建筑物的其他用戶共用通道。（四）有保定、手術、消毒、冷藏、常規(guī)化驗及無害化處理等動物診療設施。包括診斷臺、保定器、開口器、開膣器、聽診器、體重秤、體溫計、顯微鏡、輸液架、手術臺、手術器械、器械柜、電冰箱、紫外消毒燈、藥品柜、

4、噴霧消毒器、高壓滅菌設備、消毒滅菌密閉器械柜等設施設備。動物醫(yī)院還應當具有B 超儀、X 光機、生化儀、血液分析儀、尿液分析儀等設施設備。（五）具備傳染病動物隔離區(qū)。（六）具備無害化處理設施或暫存污水、污物、病死動物及其它醫(yī)療廢棄物的用具，并委托或由指定的醫(yī)療廢棄物及病死動物等無害化處理單位定期處理。（七）開辦動物診療機構應當符合環(huán)保要求。（八）建立病歷處方管理制度、藥品管理制度、衛(wèi)生消毒制度、無害化處理制度、診療設備管理制度、重大疫情處置與報告管理制度等內(nèi)部動物診療管理制度。三、申請受理及審核審批程序（一）從事動物診療活動的單位和個人，應當向畜牧獸醫(yī)行政管理部門提出申請。（二）畜牧獸醫(yī)行政管理

5、部門收到領取動物診療許可證申請后，應當依法進行審查，對經(jīng)營場所和設備設施進行現(xiàn)場查驗。符合條件的，核發(fā)動物診療許可證；不符合條件的，應當書面通知申請人。（三）已經(jīng)取得動物診療許可證的動物診療機構變更診療地點和診療項目的，應當重新申請辦理動物診療許可證。動物診療機構變更法定代表人或負責人的，應當及時向發(fā)證機關提出換證申請。變更專業(yè)人員的，應當向發(fā)證機關備案。（四）動物診療許可證有效期為三年，期滿前一個月內(nèi)必須向發(fā)證機關提出換證申請。未經(jīng)審核或者審核不合格的，不得繼續(xù)從事動物診療活動。四、申請領證需提供的有關證明材料（一）書面申請。（二）動物防疫合格證。（三）經(jīng)營場地的房屋產(chǎn)權證或租賃證明。（四）居委會同意從事診療活動的證明。（五）診療室、藥房等診療場所面積證明、平面規(guī)劃布局圖（標準設計圖紙）及使用證明材料。（六）法定代表人或負責人身份證明。（七）從業(yè)人員的健康證明及從業(yè)人員身份證明、專業(yè)技術資格證書