教學查房急性胰腺炎

1、教學查房 -急性胰腺炎LOGO教學目標 (teaching objects) 1 1、掌握、掌握 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護理措施急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護理措施 2 2、熟悉、熟悉 急性胰腺炎的病因和病理生理變化、急性胰腺炎的病因和病理生理變化、 熟悉腹部體檢熟悉腹部體檢 3 3、能運用護理程序?qū)υ擃惒∪诉M行護理、能運用護理程序?qū)υ擃惒∪诉M行護理 4 4、了解了解 胰腺的解剖特點和生理功能胰腺的解剖特點和生理功能Company Logo胰腺解剖學 胰腺橫臥于第胰腺橫臥于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm15-20c

2、m，寬，寬3-3-4cm4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部，分為頭、頸、體、尾四部 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直徑約管）直徑約2-3mm2-3mm，約，約85%85%的人與膽總管匯合形成共同通的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（路，開口于十二指腸乳頭（VaterVater乳頭）乳頭） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。胰腺的解剖學胰腺的解剖學 是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結(jié)腸后，是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫

3、結(jié)腸后， 在脾臟、左腎上級和十二指腸之間在脾臟、左腎上級和十二指腸之間胰腺的生理胰腺的生理 胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日約，分泌量每日約750-1500ml750-1500ml，胰液，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。 無機成分無機成分: : 胰液中主要的陽離子：胰液中主要的陽離子：Na+Na+、K+K+ 主要的陰離子：主要的陰離子：HCO3-HCO3-、( (碳酸氫根）碳酸氫根） 有機成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成

4、：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有機成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺的生理2 2、胰腺內(nèi)分泌：、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島源于胰島, ,在胰體尾部較多。在胰體尾部較多。 A A細胞產(chǎn)生胰高糖素細胞產(chǎn)生胰高糖素 B B細胞最多，產(chǎn)生胰島素細胞最多，產(chǎn)生胰島素 D D細胞產(chǎn)生抑生長激素細胞產(chǎn)生抑生長激素 D1D1細胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽細胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F F細胞產(chǎn)生胰多肽細胞產(chǎn)生胰多肽 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺是多種病因

5、導致胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。病史匯報 患者范云鳳，女，58歲，因上腹部疼痛伴嘔吐一天入院。 患者一天前進油膩食物后漸起上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，漸加劇，有惡心、嘔吐不適，嘔吐物為為內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不能緩解，伴肩背部放射痛。門診查血淀粉酶2580U/L,尿淀粉酶12800U/L,血常規(guī)提示：白細胞10.4*109/L,為求進一步診治,擬急性胰腺炎收住我科。 既往史：有膽囊

6、炎，胃潰瘍，否認肝炎結(jié)核病史，否認外傷手術(shù)史查體入院查體：入院查體： T T：37.5 37.5 P P：100100次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg 劍突下及左中腹部劍突下及左中腹部 壓痛（壓痛（+ +） 腸鳴音腸鳴音5 5次次/ /分。分。治療 予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染及補液維持水電予禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抗感染及補液維持水電介質(zhì)平衡及對癥支持治療（生長抑素、蘭索拉唑、脂肪乳、氨介質(zhì)平衡及對癥支持治療（生長抑素、蘭索拉唑、脂肪乳、氨基酸、脂溶性維生素、氨溴索等）基酸、脂溶性維生素、氨溴索等）1 1、

7、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲蛔蟲癥等（我國常見）癥等（我國常見）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物等）、感染、藥物等5 5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）按病情輕重分為按病情輕重分為： 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAPMAP）：預后較好）：預后較好 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高 關(guān)鍵：關(guān)鍵：有無器

8、官功能障礙或局部并發(fā)癥有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎急性單純水腫型胰腺炎(90%)(90%)：預后較好：預后較好急性出血壞死型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎( (少見少見) )：病死率高：病死率高 腹痛、腹脹腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 惡心、嘔吐及腹脹惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱發(fā)熱 一般持續(xù)一般持續(xù)3-53-5天天 水水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低血壓或休克低血壓或休克臨床表現(xiàn)-體征 輕癥：僅中上腹輕壓痛輕癥：僅中上腹輕壓痛 重癥：上腹廣泛壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著腹膜刺激征顯著 移動性濁音移動性濁音 腸鳴

9、音減弱或消失腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（腰部皮膚青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征） 臍周皮膚青紫色（臍周皮膚青紫色（CullenCullen征）征）輔助檢查-影像學檢查p B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影p 腹部腹部 X X 線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）p 腹部腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度輔助

10、檢查-實驗室檢查血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L（正常（正常3倍即可診斷）倍即可診斷）6-12h開始開始48h后開始持續(xù)3-5天p 尿淀粉酶：尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續(xù)1-2周）p 血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h )p 血清鈣：血清鈣：1.5mmol/L 預示病情嚴重預示病情嚴重;血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 提提示胰島受破壞示胰島受破壞 p C- C-反應蛋白反應蛋白: :明顯明顯其他檢查腹腔穿刺：腹腔穿刺：(abdominal(abdominal paracentesis)paracentesis)適用于適用于有腹膜炎體征有腹膜炎體征而診

11、者斷困難而診者斷困難診斷要點急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征p 病史：病因和誘因病史：病因和誘因p 血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值高于正常p 影像學檢查尤其影像學檢查尤其 CT 可明確程度和范圍可明確程度和范圍 p具有上述第一項在內(nèi)的具有上述第一項在內(nèi)的2 2項以上標準并排除其他急腹癥后，診斷項以上標準并排除其他急腹癥后，診斷即可成立即可成立治療要點治療原則治療原則 減輕疼痛減輕疼痛 減少胰腺分泌減少胰腺分泌 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點輕癥急性胰腺炎的治療要點 禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓 靜脈輸液

12、，補充血容量，維持靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡水電介質(zhì)和酸堿平衡 解痙止痛（度冷丁、解痙止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）消炎痛栓） 抗感染抗感染 抑酸抑酸治療原則重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 還應還應 抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抗感染治療抗感染治療 減少胰腺分泌減少胰腺分泌治療原則其他治療其他治療 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下OddiOddi括約肌切開術(shù)括約肌切開術(shù) 腹腔灌洗腹腔灌洗 手術(shù)治療手術(shù)治療生長抑素生長抑素( Somatostatin, (

13、Somatostatin, SS)SS)對急性胰腺炎有治療價值對急性胰腺炎有治療價值 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶 另一方面另一方面, , 生長抑素可抑制炎癥反應生長抑素可抑制炎癥反應, , 下調(diào)細下調(diào)細胞因子表達胞因子表達, , 改善胰腺局部的血液循環(huán)。改善胰腺局部的血液循環(huán)。 生長抑素是生長抑素是14 14 肽激素肽激素, , 對胰酶、胰島素、胰高對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用 此外還有阻斷炎癥細胞因子釋放等作用此外還有阻斷炎癥細胞因子釋放等作用, , 并且并且無收縮無收縮oddi oddi 括約肌的

14、作用括約肌的作用, , 是治療急性胰腺炎是治療急性胰腺炎的重要用藥的重要用藥新進展 大黃對胃黏膜屏障有明顯的保護作用大黃對胃黏膜屏障有明顯的保護作用, , 能抑制腸道內(nèi)細菌和毒能抑制腸道內(nèi)細菌和毒素的移位素的移位, , 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, , 恢復腸道功能較為恢復腸道功能較為顯著。顯著。 大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果, , 有助于縮短住有助于縮短住院天數(shù)院天數(shù), , 減少抗生素的使用量減少抗生素的使用量, , 具有費用低、療效好、操作簡具有費用低、療效好、操作簡單的優(yōu)點單的優(yōu)點, , 實為一種輔助治療重癥急

15、性胰腺炎實為一種輔助治療重癥急性胰腺炎胃腸減壓目的胃腸減壓目的 禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為2 23 3周，周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素- -促胰酶素的分泌，減促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹護理評估 (nursing evaluation) - - 發(fā)病原因和誘因：發(fā)病原因和誘因： 有無膽道疾病、酗酒、飲食不當、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染有無膽道疾病、酗酒、飲食不當、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素及用藥等誘發(fā)因素- 發(fā)病

16、情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時間、頻率、性質(zhì)、發(fā)病情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時間、頻率、性質(zhì)、部位等）部位等）- 心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況常見護理診斷/問題p疼痛疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)p有體液不足的危險有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)有關(guān)p體溫過高體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)p營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關(guān)與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關(guān)p恐懼恐懼/ /緊張緊張 與病情進展急驟或腹痛劇烈有關(guān)與

17、病情進展急驟或腹痛劇烈有關(guān)p知識缺乏知識缺乏: : 缺乏相關(guān)疾病防治及康復的知識缺乏相關(guān)疾病防治及康復的知識p潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: : 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DICDIC、 ARDSARDS等等護理措施禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓p 臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位p 遵醫(yī)囑予以藥物和相應護理（禁用嗎啡遵醫(yī)囑予以藥物和相應護理（禁用嗎啡- -以防引起以防引起OddiOddi括約肌痙攣括約肌痙攣）p 變換體位、按摩背部變換體位、按摩背部 護理措施維持水電解質(zhì)平衡密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h24h出入量、生命

18、體征）出入量、生命體征）p 準確判斷（實驗室檢測）準確判斷（實驗室檢測）p 及時糾正及時糾正防治低容量性休克防治低容量性休克p密切觀察密切觀察p配合搶救配合搶救護理措施護理措施- -控制感染，降低體溫控制感染，降低體溫監(jiān)測體溫和血白細胞監(jiān)測體溫和血白細胞p 根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗菌藥根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗菌藥p 加強口腔護理加強口腔護理p 體溫體溫38.5：降溫措施、補充液體：降溫措施、補充液體護理措施-心理護理 心理護理心理護理提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進行必要解釋、幫助病人提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進行必要解釋、幫助病人消除恐懼、樹立信心消除恐懼、樹立信心 并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀

19、察和護理 維持營養(yǎng)需要量維持營養(yǎng)需要量健康教育1 1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程；2 2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲；3 3、指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。、指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。4 4、腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，避免刺、腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。5 5、指導病人戒煙酒，防止復發(fā)。

20、、指導病人戒煙酒，防止復發(fā)。胰腺解剖學 胰腺橫臥于第胰腺橫臥于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm15-20cm，寬，寬3-3-4cm4cm，厚，厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部，分為頭、頸、體、尾四部 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直徑約管）直徑約2-3mm2-3mm，約，約85%85%的人與膽總管匯合形成共同通的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（路，開口于十二指腸乳頭（VaterVater乳頭）乳頭） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。1 1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲蛔蟲癥等（我國常見）癥等（我國常見）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥血癥、高鈣血癥