氣管切開意外拔管應(yīng)急預(yù)案與處理程序

1、氣管切開意外拔管應(yīng)急預(yù)案與處理程序氣管切開術(shù)簡(jiǎn)述應(yīng)急預(yù)案處理程序目錄目錄1231.1.氣管切開術(shù)簡(jiǎn)述氣管切開術(shù)簡(jiǎn)述 1.1氣管切開術(shù)（traceotomy） 系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。 1.2適應(yīng)癥 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 預(yù)防性氣管切開 取氣管異物1.1.氣管切開術(shù)簡(jiǎn)述氣管切開術(shù)簡(jiǎn)述 1.3禁忌癥（1）度和度呼吸困難。（2）呼吸道暫時(shí)性阻塞，

2、可暫緩氣管切開。（3）有明顯出血傾向時(shí)要慎重。 常見并發(fā)癥（1）皮下氣腫；（2）氣胸及縱膈氣腫；（3）出血；（4）拔管困難；（5）氣管食管瘺；（6）傷口感染（7）管插管移位；（8）咽障礙2.2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 1立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。 2當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)， 氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。 3如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重 新置管。 4其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予 心臟按壓。2.2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 5配合醫(yī)師抽血行動(dòng)脈血

3、氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 6嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處 理。 7病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。 8患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意： （1）對(duì)于頸部粗短者，使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。 （2）對(duì)于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。2.2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案（3）在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管， 病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。 （4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。3.3.處理程序處理程序 立即搶救通知醫(yī)師根據(jù)病情處理氧流量調(diào)至100%

4、配合查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)觀察生命體征記錄搶救過程3.1有自主呼吸的患者 安慰病人，保持呼吸道通常，面罩給養(yǎng)立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)生更換套管重新置入做好護(hù)理記錄，分析意外拔管原因，提出改進(jìn)措施按護(hù)理不良事件程序上報(bào)3.3.處理程序處理程序 3.2無自主呼吸的患者（1）已形成竇道立即擠壓胸部，做人工通氣，改善缺氧。立即匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助更換套管重新置入。做好護(hù)理記錄，分析意外拔管原因，提出改進(jìn)措施按護(hù)理不良事件程序上報(bào)3.3.處理程序處理程序 （2）未形成竇道保持呼吸道通暢，用紗布蓋住氣切口出，呼吸皮囊輔助呼吸。立即匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置管，操作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一旦不成

5、功，立即氣管插管，然后設(shè)法重新置管。做好護(hù)理記錄，分析意外拔管原因，提出改進(jìn)措施按護(hù)理不良事件程序上報(bào)石慧娟 （一）皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 （二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮

6、氣胸，X線拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。 手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。 （三）出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。 （四）拔管困難：手術(shù)時(shí)，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，

7、當(dāng)堵管時(shí)可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，最后堵管無呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。 （五）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁。較小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)，上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。 （六）傷口感染：氣管切開是一個(gè)相對(duì)污染的清潔切口。很快院內(nèi)菌株就會(huì)在傷口生長(zhǎng)，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因?yàn)閭谑情_放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見，而

8、且只需局部治療。只有當(dāng)出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時(shí)才需要抗生素治療。 （七）管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險(xiǎn)。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，應(yīng)馬上經(jīng)口氣管插管。將氣管插管兩側(cè)的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時(shí)，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后57天各層筋膜可以愈著在一起，此時(shí)更換氣管插管是安全的。 （八）咽障礙：與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。機(jī)械因素和神經(jīng)生理學(xué)因素都可以造成不正常吞咽。機(jī)械因素包括(

9、1)喉提升能力減弱；(2)氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物溢入氣道。神經(jīng)生理學(xué)因素包括(1)喉的敏感性下降導(dǎo)致保護(hù)性反射消失；(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。2.2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 1立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。 2當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)， 氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。 3如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重 新置管。 4其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予 心臟按壓。3.3.處理程序處理程序 3.2無自主呼吸的患者（1）已形成竇道立即擠壓胸部，做人工通氣，改善缺氧。立即匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助更換套管重新置入。做好護(hù)理記錄，分析意外拔管原因，