臨床藥理學(xué)-總結(jié)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一緒論臨床藥理學(xué)（clinical pharmacology，不一定考，但要知道）主要是以人體為對(duì)象，研究藥物與人體之間的相互作用關(guān)系和規(guī)律的一門新興學(xué)科。GCP（good clinical practice）藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（重要,老師讀了一遍）：其核心是保障受試者與患者的權(quán)利，保證臨床試驗(yàn)的科學(xué)性。臨床藥理學(xué)的主要內(nèi)容：臨床藥效學(xué)（clinical pharmacodynamics）：藥物對(duì)機(jī)體的影響或機(jī)體的變化。 臨床藥動(dòng)學(xué)（clinical pharmacokinetics）：主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。藥物不良反應(yīng)（adve

2、rse drug reaction，ADR）臨床藥物試驗(yàn)（clinical trails） 藥物相互作用（drug interaction）研究：指病人同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，所出現(xiàn)的復(fù)合效應(yīng)臨床藥理的四個(gè)職能新藥評(píng)價(jià)和上市藥物的再評(píng)價(jià)：首要任務(wù)對(duì)ADR進(jìn)行監(jiān)督與調(diào)研臨床藥理學(xué)教學(xué)培訓(xùn)開展臨床藥理服務(wù)工作臨床試驗(yàn)的三項(xiàng)基本原則：重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)的主要任務(wù)對(duì)新藥的有效性與安全性做出科學(xué)評(píng)價(jià)，通過血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，安全有效的使用藥物監(jiān)察上市后藥物不良反應(yīng)，保障人民用藥安全通過醫(yī)療與會(huì)診，合理使用藥物，改善病人的治療我國(guó)的新藥臨床試驗(yàn)分期 期臨床試驗(yàn) 是在人體

3、進(jìn)行新藥研究的起始期，主要目的是研究人對(duì)新藥的耐受程度，了解新藥在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過程，提出新藥安全有效的給藥方案。 對(duì)象：健康人 II期臨床試驗(yàn) 為隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)，由藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。其目的是確定藥物的療效適應(yīng)證，了解藥物的毒副反應(yīng)，對(duì)該藥的有效性安全性作出初步評(píng)價(jià)。 對(duì)象：靶疾病的患者 期臨床試驗(yàn) 是期臨床試驗(yàn)的延續(xù)，目的是在較大范圍內(nèi)進(jìn)行新藥療效和安全性評(píng)價(jià)。要求在期臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上除增加臨床試驗(yàn)的病例數(shù)之外，還應(yīng)擴(kuò)大臨床試驗(yàn)單位。 期臨床試驗(yàn) 也稱上市后監(jiān)察。其目的在于進(jìn)一步考查新藥的安全有效性，即在新藥上市后，臨床廣泛使用的最初階段，對(duì)新藥的療效、適應(yīng)證、不良反應(yīng)

4、、治療方案可進(jìn)一步擴(kuò)大臨床試驗(yàn)，以期對(duì)新藥的臨床應(yīng)用價(jià)值做出進(jìn)一步評(píng)價(jià)，進(jìn)一步了解的療效、適應(yīng)證與不良反應(yīng)情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。 新藥的分類新藥：未曾在我國(guó)境內(nèi)上市銷售的藥品。按照新藥管理部門的要求，新藥西藥注冊(cè)分為I，II，III，IV，V，VI類I類：未在國(guó)內(nèi)外上市銷售的藥品II類：改變給藥途徑且未在國(guó)內(nèi)外上市銷售的制劑III類：已在國(guó)外上市銷售但尚未在國(guó)內(nèi)上市銷售的藥品IV類：改變已上市銷售鹽類藥物的酸根、堿基（或者金屬元素），但不改變其藥理作用的原料藥及其制劑V類：改變國(guó)內(nèi)已上市銷售藥品的劑型，但不改變給藥途徑的制劑VI類：已有國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的原料藥或者制劑臨床試驗(yàn)方案內(nèi)容22條。1、

5、題目和立題理由。2、試驗(yàn)的目的。3、試驗(yàn)設(shè)計(jì)。4、入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。5、數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。6、觀察指標(biāo)。7、流程。8、不良事件的評(píng)定和記錄試驗(yàn)設(shè)計(jì)“四性”原則：代表性、重復(fù)性、隨機(jī)性、合理性二藥代動(dòng)力學(xué)重點(diǎn)：參數(shù)（半衰期、時(shí)量曲線、清除率、分布容積、生物利用度、曲線下面積）TDM藥物代謝動(dòng)力學(xué)Pharmacokinetics：主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。1.藥物體內(nèi)過程藥動(dòng)學(xué)Pharmacokinetics：主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。藥物體內(nèi)過程包括藥物的吸收、分布、代謝、排泄，（absorption、distribution、met

6、abolism、excretion，ADME），即ADME四個(gè)基本過程。代謝和排泄都是藥物在體內(nèi)逐漸消失的過程，統(tǒng)稱為消除。轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：逆濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、消耗能量、需要載體、飽和性、競(jìng)爭(zhēng)性被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 簡(jiǎn)單擴(kuò)散：順濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、不消耗能量、不需要載體、無飽和性、無競(jìng)爭(zhēng)性易化擴(kuò)散：順濃度差轉(zhuǎn)運(yùn)、不消耗能量、需要載體、飽和性、競(jìng)爭(zhēng)性簡(jiǎn)單擴(kuò)散受到藥物的溶解性和解離性等理化特性的影響吸收 藥物自給藥部位經(jīng)細(xì)胞組成的屏蔽膜進(jìn)入血液循環(huán)的過程首關(guān)消除First Pass Elimination：藥物在腸道吸收后，通過肝門靜脈進(jìn)入肝臟，部分藥物在通過腸黏膜及肝臟時(shí)被滅活代謝，使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少，藥效也隨之下降的

7、現(xiàn)象。影響因素：藥物作用的快慢與其吸收速度相關(guān)分布 藥物通過血液循環(huán)向全身各部輸送的過程影響因素 體液的pH和藥物的理化性質(zhì) 與組織蛋白的親和力 局部血流量 血漿蛋白結(jié)合率 特殊細(xì)胞屏障（血腦、血眼、胎盤）再分布redistribution：藥物先分布于血流量大的組織器官，隨后向其他組織器官轉(zhuǎn)移的這種現(xiàn)象血漿蛋白結(jié)合率：血中與蛋白結(jié)合的藥物占總藥量的百分?jǐn)?shù)。暫時(shí)失活、可逆性、動(dòng)態(tài)平衡、臨時(shí)儲(chǔ)庫(kù)特異性低、競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合、置換現(xiàn)象，血漿蛋白過少或變質(zhì)蛋白結(jié)合率，易中毒代謝 藥物作為外源性物質(zhì)在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變稱為生物轉(zhuǎn)化或藥物代謝 相：氧化(oxidation)、還原(reduction)、水解(

8、hydrolysis)極性增加，大多數(shù)藥物失活主要酶：肝藥酶(cytochrome P450, CYP)選擇性低、活性有限；變異性較大，個(gè)體差異大；易受藥物誘導(dǎo)或抑制。酶誘導(dǎo)劑可使合用藥物的效應(yīng)減弱，而酶抑制劑可使合用藥物效應(yīng)增強(qiáng)相：結(jié)合(conjugation)極性進(jìn)一步增加主要酶：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶排泄：藥物及其代謝物經(jīng)機(jī)體的排泄或分泌器官排出體外的過程。大多為被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。2.藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（1）曲線下面積AUC：藥物從零時(shí)間至所有原形藥物全部消除這一段時(shí)間的藥-時(shí)曲線下總面積，反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量。時(shí)量曲線C-T：藥物濃度-時(shí)間曲線圖，用藥后，由于藥物的體內(nèi)過程，可使藥物在血漿的濃度（量

9、）隨著時(shí)間（時(shí)）的推移而發(fā)生變化，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，藥物濃度（或?qū)?shù)濃度）為縱坐標(biāo)繪制的圖形。（2）達(dá)峰濃度Cmax：藥物經(jīng)血管外給藥吸收后的血藥濃度最大值（3）達(dá)峰時(shí)間tmax：達(dá)到藥峰濃度所需的時(shí)間（4）表觀分布容積Vd：假設(shè)體內(nèi)藥物均勻分布時(shí)，由血藥濃度推算得到的藥物分布體液容積，單位為L(zhǎng)或L/kgVd=A(體內(nèi)總藥量)/C(血藥濃度) Vd意義 用來估算血容量及體液量 5L分布于血液10-20L細(xì)胞外液40L全身體液40L某一器官內(nèi)濃集反映藥物分布的廣泛性或與組織結(jié)合的程度根據(jù)藥物的分布容積調(diào)整劑量（5）半衰期t1/2：血漿中藥物濃度下降一半所需的時(shí)間。按一級(jí)速率消除的藥物t1/2為一恒

10、定值（6）總清除率CL：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)有多少毫升血中的藥物被清除，是正確估算藥物從體內(nèi)消除速度的唯一參數(shù)假設(shè)生物利用度完全：給藥速率 = CLCss （7）穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css（steady state concentration，坪值plateau，Cp）：屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的藥物，在恒量恒速重復(fù)多次給藥4-5個(gè)t1/2后，給藥量與消除量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，體內(nèi)藥物的總量不再增加而達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，曲線趨向平穩(wěn)，此時(shí)的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css意義 其高低與給藥總量成正比其波動(dòng)幅度與給藥間隔成正比達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間與t1/2成正比（8）生物利用度（F）：應(yīng)用藥物或藥物制劑后其所能達(dá)到體循環(huán)的程度影響F的

11、因素：吸收前的藥物降解 吸收后的首過消除F絕對(duì) = AUC（po）/ AUC（iv）100%F相對(duì) = AUC（試驗(yàn)）/ AUC（參比）100%（9）負(fù)荷劑量(loading dose，DL)：為了使血藥濃度迅速達(dá)到所需要的水平，在常規(guī)給藥前應(yīng)用的一次劑量。DL =CpVd/F R（給藥速度）=CpCL 3. 治療藥物監(jiān)測(cè)（Therapeutic drug monitoring，TDM）：其主要任務(wù)是通過靈敏可靠的方法，檢測(cè)病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷、治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。三藥物不

12、良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）重點(diǎn)：定義、包括、原因、機(jī)制（AB型，哪些屬于哪型）診斷標(biāo)準(zhǔn)（5點(diǎn)）藥物不良事件(adverse drug event，ADE)：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，排除用藥過量、用藥不當(dāng)所致的藥物反應(yīng)1.ADR包括（副、毒、后、繼、過、依、撤、特、突、癌、畸小撤過繼給繼父后，特愛脫衣吸毒） 副作用（side effect）：在藥物正常劑量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。

13、特點(diǎn)：a藥物固有作用 b停藥后很快消退 c較輕微 d為可逆性功能變化 毒性反應(yīng)（toxic effect）：用藥劑量過大或用藥時(shí)間過長(zhǎng)，引起某些器官或組織生理功能異常和結(jié)構(gòu)病理改變。急性劑量過大所致慢性長(zhǎng)期應(yīng)用所致 后遺效應(yīng)（after effect）：停藥后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時(shí)，殘存的生物學(xué)效應(yīng)。長(zhǎng)期鏈霉素所致永久性耳聾短期巴比妥類藥物所致宿醉現(xiàn)象 繼發(fā)反應(yīng)（secondary effect）：藥物主要作用的間接后果，不是藥物本身的效應(yīng)?？咕c道菌群失調(diào)二重感染 過敏反應(yīng)（anaphylactic effect）：藥物作為半/全抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的非正常免疫反應(yīng)。特點(diǎn)：a與藥理作

14、用無關(guān) b與藥物劑量無線性關(guān)系 c不易預(yù)知 藥物依賴性（drug dependence）：藥物與機(jī)體相互作用造成的一種精神/身體狀態(tài)，或二者兼有。表現(xiàn)：強(qiáng)迫性要求連續(xù)或定期用藥，否則出現(xiàn)精神/生理癥狀 撤藥綜合癥（drug-withdrawal syndrome）：長(zhǎng)期用某藥適應(yīng)性突然停藥出現(xiàn)癥狀 特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncratic effect）：由于先天遺傳導(dǎo)致的對(duì)某些藥物異常敏感。大多是機(jī)體缺乏某種酶引起，使藥物在體內(nèi)代謝受阻。即使很小劑量也會(huì)發(fā)生，且其反應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量成正比。特點(diǎn)：a與遺傳有關(guān)，如某種藥物代謝酶缺乏 b與藥理作用無關(guān) 致突變（mutagenesis）：藥物導(dǎo)致遺傳

15、物質(zhì)（DNA）出現(xiàn)變異，并可遺傳。如基因突變、染色體重排 致癌（carcinogenesis）：因藥物引起某些器官、組織、細(xì)胞的過度增殖，形成良/惡性腫瘤。藥物為最主要化學(xué)致癌物。癌癥潛伏期數(shù)月或數(shù)年，可發(fā)生在用藥者本身，或其子代，難以預(yù)料。 致畸（teratogenesis）：能作用于妊娠母體，引起胚胎和胎兒發(fā)育障礙。妊娠2周-3月易胎兒畸形。2.ADR分類根據(jù)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與藥物藥理作用有無關(guān)系分類：A型藥物不良反應(yīng)（量變型異常）：劑量相關(guān)型 dose-related drug reactions 該反應(yīng)為藥理作用增強(qiáng)所致 隨劑量的增加而加劇 可預(yù)測(cè) 發(fā)生率高，死亡率低包括：副作用、毒

16、性反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后遺效應(yīng)、撤藥反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)B型藥物不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）：劑量無關(guān)型 non-dose-related drug reactions 該反應(yīng)與正常藥理作用無關(guān) 與藥物劑量無關(guān)， 難以預(yù)測(cè) 發(fā)生率較低，但死亡率高，用一般的毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn)包括：致癌、致畸、致突變、特異質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)3.ADR原因A型藥物不良反應(yīng)a藥物動(dòng)力學(xué)因素：吸收、分布、代謝、排泄b藥效學(xué)因素：藥物作用靶器官的敏感性增高c患者的個(gè)體差異：種族、性別、年齡、血型、生理狀態(tài)、疾患年齡：嬰幼兒速度慢，腎臟排泄功能差，藥物容易通過血腦屏障，所以不良反應(yīng)的發(fā)生率較高；老年人速度慢、血中含量降低等情況，藥物不良反應(yīng)

17、的發(fā)生率一般較高疾患：肝臟疾患時(shí)，血中含量減少，與藥物的結(jié)合力降低也可引起游離藥物的血濃度升高d藥物因素：立體異構(gòu)體的代謝和藥效差異、藥物相互作用、藥理作用B型藥物不良反應(yīng)a藥物異常性新的劑型；藥物有效成份的分解產(chǎn)物；添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑等賦形劑；藥物中的雜質(zhì)；不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑b病人異常性 遺傳異常：少數(shù)病人的特異性遺傳素質(zhì)使機(jī)體產(chǎn)生異常藥物反應(yīng)。如，氯霉素導(dǎo)致再障免疫異常：絕大多數(shù)藥物過敏反應(yīng)為B型不良反應(yīng)。如，青霉素+蛋白質(zhì)全抗原過敏反應(yīng)4.ADR診斷標(biāo)準(zhǔn)開始用藥時(shí)間與不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無合理的先后關(guān)系可疑藥物不良反應(yīng)是否符合該藥已知的藥物不良反應(yīng)類型所懷疑的藥物不良反應(yīng)是否可

18、用患者的病理狀態(tài)、合用藥、合用療法的影響來解釋停用或降低劑量后，可以藥物不良反應(yīng)是否減輕或消失（去激發(fā)）再次接觸可以藥物，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)（再激發(fā)）（藥物不良反應(yīng)的再出現(xiàn)可以肯定因果關(guān)系，然而在此給藥可能會(huì)給病人帶來危險(xiǎn)，應(yīng)慎用此法）五級(jí) Definite肯定：按順序、類型符、排除他、去激發(fā)、再激發(fā)Probable很可能：按順序、類型符、排除他、去激發(fā)Possible可能：按順序、類型符、他可能Doubtful可疑：按順序、類型符、他可能、無去激發(fā)Impossible不可能：均不符5.藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是藥物上市后研究的重要內(nèi)容，是發(fā)現(xiàn)藥物新的和罕見的不良反應(yīng)的重要方法。

19、6.藥源性疾病(drug induced disease，DID）：藥物作為致病因子，引起人體功能異常或結(jié)構(gòu)損害，并有相應(yīng)臨床經(jīng)過的疾病臨床分類：可預(yù)期的藥源性疾?。ㄌ攸c(diǎn)同A型不良反應(yīng)）、不可預(yù)期的藥源性疾?。ㄌ攸c(diǎn)同B型不良反應(yīng)）幾乎所有臟器均為藥源性疾病的靶器官！7.藥物的相互作用：指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時(shí)，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。結(jié)果：藥物作用的增強(qiáng)或減弱 作用時(shí)間延長(zhǎng)或縮短 導(dǎo)致有益的治療作用或有害的不良反應(yīng)注意：一般所謂的藥物相互作用是指兩藥在人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良反應(yīng)分類 體外藥物相互作用：在患者用藥前，藥物相互間發(fā)生化學(xué)/物理性相互作用，使藥性發(fā)生變化，即物

20、理化學(xué)性相互作用。 多發(fā)生于液體制劑，如在靜脈輸液中或注射器內(nèi)。藥動(dòng)學(xué)方面藥物相互作用：是指一種藥物使另一種并用的藥物發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變藥效學(xué)方面藥物相互作用協(xié)同作用：藥理效應(yīng)相同/相似的藥物，如合用可發(fā)生協(xié)同作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之和。 拮抗作用：藥物效應(yīng)相反，或發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性或生理性拮抗作用的藥物合用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時(shí)的效果小于單用效果之和。 四非甾體抗炎藥(NSAIDs)藥理作用：抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：抑制環(huán)氧酶COX抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成前列腺素花生四烯酸（AA）Cox1血栓素A2（血小板）、前列環(huán)素（胃腸粘膜）、前列腺素

21、E2（腎） Cox2炎性前列腺素促發(fā)炎癥 【副作用】 【抗炎鎮(zhèn)痛作用】 非甾體類抗炎藥抑制Cox 前列腺素（PGs）造成的炎癥癥狀：紅、腫、熱、痛前列腺素：都具有前列烷酸的基本結(jié)構(gòu)，根據(jù)五碳環(huán)上取代基及雙鍵位置的不同分類Cox-1結(jié)構(gòu)性酶(生理性)主要表達(dá)在胃腸、腎、血小板，促使合成PG，參與機(jī)體正常生理過程和保護(hù)作用受抑制后出現(xiàn)不良反應(yīng)Cox-2誘導(dǎo)性酶(病理性)主要表達(dá)在巨噬、纖維母、軟骨、表皮、內(nèi)皮細(xì)胞等，基礎(chǔ)狀態(tài)水平極低，炎癥時(shí)明顯增加受抑制后出現(xiàn)肯定的抗炎作用選用原則：選擇性抑制COX-2的NSAIDs 與預(yù)防消化性潰瘍的藥物同用 禁忌同時(shí)用兩種NSAIDsNSAIDs計(jì)量適宜，不宜

22、過大發(fā)生部位表現(xiàn)發(fā)生情況胃腸道消化不良、粘膜糜爛、消化性潰瘍、胃出血、穿孔、死亡常見20%肝臟肝細(xì)胞損傷、轉(zhuǎn)氨酶少見腎臟蛋白尿不常見血液系統(tǒng)血小板、白細(xì)胞、再障少見CNS頭痛、頭暈、耳鳴不常見呼吸系統(tǒng)支氣管痙攣少見皮膚光過敏、多形紅斑等不常見不良反應(yīng) 環(huán)氧合酶藥物臨床評(píng)價(jià)Cox-2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布療效一般，潰瘍率低，警惕腎/心血管/呼吸時(shí)間，慎選病例Cox-2傾向性抑制劑美洛昔康、奈丁美酮、尼美舒利有效治療劑量時(shí)，對(duì)COX-2的選擇性抑制遠(yuǎn)大于COX-1，約20倍療效好，副作用少，潰瘍率低，罕見心腎時(shí)間，宜首選Cox非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、保泰松、萘普生對(duì)COX

23、-1和COX-2的抑制無差異療效好，胃腸道副作用多，短程Cox-1特異性抑制劑小劑量阿司匹林只針對(duì)COX-1，對(duì)COX-2幾乎無作用預(yù)防心腦血栓，大劑量副作用多新型NSAIDs臨床研究現(xiàn)狀特異性/傾向性COX-2抑制劑的療效并不優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs特異性/傾向性COX-2抑制劑的嚴(yán)重胃腸道副作用明顯低于傳統(tǒng)NSAIDs特異性COX-2抑制劑總的副作用發(fā)生率與傳統(tǒng)NSAIDs無明顯差別特異性COX-2抑制劑的嚴(yán)重心腦血管副作用發(fā)生率高于傳統(tǒng)NSAIDs1.阿司匹林（aspirin）/乙酰水楊酸作用：解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕作用強(qiáng)影響血栓形成：小劑量預(yù)防心梗和腦血栓形成；加大劑量反而促進(jìn)血栓形成。不良反應(yīng)

24、 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、粘膜損傷、出血，加重潰瘍。 原因：直接刺激，興奮催吐化學(xué)感受區(qū)，減少胃粘膜保護(hù)因子（PGE）生成。凝血障礙：出血傾向性疾病禁用。水楊酸反應(yīng)：中毒表現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐、酸堿平衡紊亂、精神錯(cuò)亂等。過敏反應(yīng)：一般過敏表現(xiàn)，“阿司匹林哮喘”，抑制PG合成不影響LTs，二者間失平衡所致。瑞夷（Reye）綜合征：病毒感染發(fā)燒的兒童服用阿司匹林后，嚴(yán)重肝功能不良合并腦病，少見，可致死(30%死亡率)。2.對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）/撲熱息痛：臨床最常用的解熱、鎮(zhèn)痛藥，不用于抗炎。過量有肝細(xì)胞損害。是非那西?。╬henacetin）的體內(nèi)代謝物,選擇性

25、抑制中樞COX，對(duì)外周抑制作用很弱。3.保泰松（phenylbutazone）：主要用于風(fēng)濕類及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎；由于抑制腎小管對(duì)尿酸鹽再吸收，促進(jìn)其排泄故也用于急性痛風(fēng)。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是造血系統(tǒng)抑制抑制外周比抑制中樞環(huán)氧酶強(qiáng)，抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，而解熱鎮(zhèn)痛作用弱高血漿蛋白結(jié)合率（98），關(guān)節(jié)組織內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間（停藥后3周內(nèi)）保持高濃度，具有肝藥酶誘導(dǎo)作用。4.吲哚美辛（indomethacin）：最強(qiáng)的環(huán)氧酶抑制劑，顯著的抗炎抗風(fēng)濕作用和解熱鎮(zhèn)痛作用。用于其它藥物無效的嚴(yán)重風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎。不易控制的發(fā)燒特別是癌癥發(fā)燒。不良反應(yīng)多，僅適于短期使用。5.布洛芬（ibupr

26、ofen）：主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。處方數(shù)居第2解熱鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕作用，緩慢透過滑膜囊，并保持關(guān)節(jié)腔較高濃度。作用類似阿司匹林。不良反應(yīng)較aspirin少，輕。胃腸反應(yīng)最輕，嚴(yán)重反應(yīng)最少見的藥物6.吡羅昔康（piroxicam）：目前是處方數(shù)居第1，半衰期最長(zhǎng)（36-45小時(shí)）具有很強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗痛風(fēng)作用，療效與阿司匹林、吲哚美辛、萘普生相當(dāng)。7.尼美舒利(nimesulide)：新型非甾體抗炎藥,選擇性COX-2抑制劑，抗炎作用強(qiáng)而副作用少,半衰期最短2-3小時(shí).五抗高血壓藥物重點(diǎn)：適應(yīng)癥、作用機(jī)制、禁忌癥、其主要代表藥（一）利尿劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓病人。老年單純收縮期

27、高血壓。肥胖的高血壓患者。高血壓合并心衰不良反應(yīng)： 低鉀血癥-增加應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心肌缺血導(dǎo)致的惡性心律失常。 糖代謝-增加空腹血糖，降低糖耐量并加重胰島素抵抗。 脂代謝-氫氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用甘油三酯升高并輕度增加膽固醇濃度禁忌癥：糖耐量降低或合并有糖尿病。伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者。腎功能不全、血肌酐290ml/L分類代表藥作用位置作用強(qiáng)效利尿劑呋塞米（furosemide，速尿）髓袢升支粗段抑制水/鈉/氯重吸收中效利尿劑氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，HCT）、吲達(dá)帕胺髓袢升支皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管抑制水/鈉/氯重吸收低效利尿劑（保鉀利尿）螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管、集合管抑制水/鈉/氯重

28、吸收常與排鉀利尿劑合用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶作用弱，治療青光眼（二）腎上腺素受體阻滯劑1.受體阻滯劑 作用機(jī)制：不明。中樞神經(jīng)的-R阻滯興奮性神經(jīng)元活性外周交感神經(jīng)末梢張力血壓突觸前膜-R阻滯去甲腎上腺素釋放抑制腎臟腎素釋放心率、心肌收縮力、心輸出量適應(yīng)癥：高心輸出量的高血壓、年輕伴交感興奮性增高的高血壓、高腎素性高血壓、高血壓合并冠心病不良反應(yīng)：支氣管痙攣、心功能抑制常見疲勞、四肢寒冷不常見支氣管痙攣、激動(dòng)不安、眼睛閃爍少見心衰、肌肉痙攣、血漿CPK、皮疹、青霉素樣反應(yīng)、ED、停藥后反跳常用藥物：比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、2.受體阻滯藥 作用機(jī)制：-R阻滯血

29、管舒張、外周阻力適應(yīng)癥：?jiǎn)嗡幹委煟褐饕糜谳p中度高血壓/腎性高血壓與利尿劑、-R阻滯劑合用：重度高血壓對(duì)妊娠、腎功能不全、合并糖尿病/呼吸道疾病/前列腺肥大者尤為適用不良反應(yīng)：首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸，少見頭痛、昏睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少。常用藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪3受體阻滯藥 作用機(jī)制：-R阻滯劑血管擴(kuò)張、外周阻力-R阻滯劑阻滯反射性心動(dòng)過速（作用），無內(nèi)在擬交感活性常用藥物：拉貝洛爾、阿羅洛爾.、卡維地洛（三）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）作用機(jī)制作用于循環(huán)中的RAAS血漿AngII血管擴(kuò)張、血壓作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE調(diào)節(jié)或

30、降低腎上腺素能活性減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長(zhǎng)期降壓作用各種ACEI具有共同的基本作用：與ACE活性部位的Zn2+結(jié)合，使酶失活適應(yīng)癥：輕中重度高血壓病人。高血壓合并左室肥厚。高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭。心梗后及心室重構(gòu)。糖尿病伴有微量蛋白尿/糖尿病腎病透析抵抗腎性高血壓。硬皮病高血壓危象不良反應(yīng)：干咳(最常見)、血管神經(jīng)性水腫（最嚴(yán)重罕見）禁忌癥：妊娠高血壓 重度血容量減少 重度主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄 限制性心包炎 重度充血性心衰（NYHA級(jí)）腎性高血壓（尤雙側(cè)腎血管病變

31、、孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄）原因不明的腎功不全常用藥物：-卡托普利，-依那普利，-賴諾普利（四）鈣通道拮抗劑（CCB）作用機(jī)制：選擇性阻止Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+常用藥物分類 二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平非二氫吡啶類 苯硫氮卓類：地爾硫卓、科倫地平苯烷胺類：維拉帕米適應(yīng)癥：各種類型的高血壓病人，尤高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾病 老年高血壓患者 妊娠期高血壓不良反應(yīng) 二氫吡啶類：反射性心動(dòng)過速、頭痛、面紅、外踝水腫非二氫吡啶類：抑制心臟作用、降低心率、負(fù)性傳導(dǎo)（五）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用機(jī)制：特異性阻滯AT-R阻斷A的血管收縮和促生長(zhǎng)效

32、應(yīng)特點(diǎn)：選擇性高、特異性高、無激動(dòng)劑活性適應(yīng)癥：輕、中度高血壓不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、水腫、高血鉀禁忌癥：妊娠合并高血壓，有致畸及胎兒致病危險(xiǎn) 高血壓合并高鉀血癥高血壓合并嚴(yán)重腎衰，腎小球率過濾進(jìn)行性下降，血肌酐265.2mol/L分類及代表藥 二苯四咪唑類氯沙坦 非二苯四咪唑依普沙坦（Eprosartan）非雜環(huán)類纈沙坦（Valsartan）（六）血管擴(kuò)張藥1肼屈嗪：直接松弛小動(dòng)脈平滑肌。不良反應(yīng)反射性心律增快，心輸出量增加2硝普鈉：直接松弛小動(dòng)脈與靜脈血管平滑肌，降低血壓。適應(yīng)癥高血壓急癥，包括高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓禁忌癥甲低、肝臟疾患、腎功能不全、嚴(yán)重貧血不良反應(yīng)低血壓、惡心、

33、嘔吐、出汗、頭痛、煩躁、心悸六抗感染藥物重點(diǎn)：分類、各類藥作用機(jī)制及代表藥、抗生素應(yīng)用原則分類機(jī)制代表類型代表藥殺菌性抗生素破壞細(xì)胞壁合成青霉素類青霉素頭孢菌素類頭孢噻吩磷霉素類磷霉素萬古霉素類萬古霉素影響核酸合成利福霉素類利福平損傷細(xì)胞膜多粘菌素類多粘菌素B多烯類兩性霉素B抑菌性抗生素抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類鏈霉素、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素四環(huán)素類四環(huán)素林可霉素類克林霉素酰胺醇類氯霉素1.抗生素分類2.合成抗菌藥分類：抑制葉酸合成 磺胺類 磺胺甲惡唑 二氨基嘧啶類 甲氧芐啶抑制核酸合成 喹諾酮類 環(huán)丙沙星 硝基咪唑類抗厭氧菌藥 甲硝唑 硝基呋喃類抗菌藥 呋喃妥因 胞嘧啶類抗真菌藥 氟胞嘧啶損

34、傷真菌細(xì)胞膜 咪唑類抗真菌藥 酮康唑3.合理應(yīng)用抗菌藥原則（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥的臨床適應(yīng)癥，進(jìn)行積極的治療（2）病毒性感染選用有針對(duì)性的抗病毒藥物，一般不使抗菌藥（3）對(duì)發(fā)熱原因不明，且無細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥（4）盡量在用抗生素前作血、痰或分泌物的涂片或培養(yǎng)，在培養(yǎng)未出報(bào)告前，可根據(jù)臨床提示有感染者接經(jīng)驗(yàn)用藥，待培養(yǎng)陽性后結(jié)合臨床按藥敏修正用藥（5）結(jié)合年齡病情用藥（6）抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)采取有協(xié)同作用或增效作用者合用，具體原則如下：有混合感染者 重癥感染者 病危者需搶救而原因不明的感染 需長(zhǎng)期用藥者為減少毒性、耐藥性者（7）用藥方法：按藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和藥效學(xué)制定方案（8）預(yù)

35、防用藥：對(duì)清潔手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大、出血多，有感染可能者），手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥一次，30分鐘滴完，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可適當(dāng)加藥預(yù)防給藥盡量不用廣譜抗生素（一）-內(nèi)酰胺類1.青霉素類n不耐青霉素酶青霉素：青霉素G（Penicllin G）n耐青霉素酶青霉素：甲氧西林（methicillin）、苯唑青霉素（oxacillin）n廣譜青霉素 對(duì)綠膿桿菌無活性：氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）q 對(duì)綠膿桿菌有活性：羧基青霉素（羧芐西林）、酰脲類青霉素（哌拉西林）2.頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +G+先鋒4、5、6號(hào)二代 + + G+/- 頭孢呋辛（cefuroxime，CXM）三代 + +

36、 G-、厭氧菌頭孢曲松（半衰期長(zhǎng)，1次/日，肝腎雙通道排泄） 頭孢他定（綠膿桿菌有效）四代 + + G+/- 頭孢吡肟（AmpC酶有效）3.碳青霉烯類 泰能：亞胺培南 （效應(yīng)，計(jì)算）+ 西司他?。ㄒ种颇I脫氫肽酶） 美洛培南（Meropenem，美平）：綠膿桿菌（二）喹諾酮類特點(diǎn)：濃度依賴型；全合成抗菌藥；抑制DNA回旋酶，阻斷DNA復(fù)制PAE長(zhǎng)2h；半衰期長(zhǎng)，血藥濃度高，組織分布廣不良反應(yīng)：皮疹、胃腸道、失眠、淤膽型肝炎、交叉耐藥、影響小兒骨骼發(fā)育；孕婦慎用；與茶堿相互競(jìng)爭(zhēng)排泄（三）Macrolides 大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：抑制蛋白質(zhì)合成，具有很好的細(xì)胞內(nèi)穿透作用；組織中濃度高PAE長(zhǎng)，h；對(duì)生物

37、被膜有抑制作用；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌引起的感染，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、幽門螺旋桿菌、沙眼衣原體1.紅霉素 2.羅紅霉素：半衰期10-13h，0.15 bid，屬中效藥3.阿奇霉素：半衰期長(zhǎng)，25-30h，0.25-0.5qd，非典型病原體、流感嗜血桿菌、淋球菌有效淋球菌、衣原體性病及皮膚軟組織感染（四）氨基糖苷類特點(diǎn)：濃度依賴型，PAE長(zhǎng)；抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，靜止期殺菌性抗生素；G-b、假單胞菌屬、結(jié)核菌屬、葡萄球菌屬；除尿路感染外，常與-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用用法：iv gtt qd不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)；阻斷神經(jīng)肌肉接頭，呼吸肌麻痹；腎毒性、耳毒性一代：鏈霉素二代：慶大霉素、

38、妥布霉素三代：對(duì)G+球菌，奈替米星、依替米星、異帕米星（五）林可霉素類克林霉素：G+、厭氧菌，骨組織中濃度高，骨髓炎（六）磺胺類不良反應(yīng)：腎毒性大量補(bǔ)液或喝水代表藥 復(fù)方新諾明：嗜麥芽黃桿菌磺胺嘧啶：奴卡菌（七）糖肽類用于MRSA（只對(duì)糖肽類敏感）萬古霉素類：去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺G+菌;青霉素類、頭孢一、二代（殺菌性抗生素）、紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯抑菌性抗生素，抑制蛋白質(zhì)合成）、克林霉素（林可霉素抑菌性抗生素，抑制蛋白質(zhì)合成）、泰能（碳青霉烯殺菌性抗生素）、萬古霉素（萬古霉素類殺菌性抗生素，破壞細(xì)胞壁合成）G-菌：氨基糖甙類（代表藥：慶大霉素，抑菌性抗生素，抑制蛋白質(zhì)合成）、頭孢三代、喹

39、諾酮類（代表藥：環(huán)丙沙星抗菌藥，抑制DNA回旋酶，阻斷DNA復(fù)制）、泰能（碳青霉烯殺菌性抗生素）抗厭氧菌：青霉素、甲硝唑、克林霉素（林可霉素抑菌性抗生素，抑制蛋白質(zhì)合成）時(shí)間依賴型：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素濃度依賴型：喹諾酮類、氨基糖甙類細(xì)菌耐藥機(jī)制：滅活酶細(xì)菌膜通透性改變抗生素主動(dòng)泵出靶位改變生物膜的形成細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥機(jī)制 n -內(nèi)酰胺酶：青霉素類、頭孢類一、二代n 超廣譜-內(nèi)酰胺酶q （extended-spectrum -Lactamases，ESBLs ）n 染色體介導(dǎo)AmpC酶n 金屬酶：嗜麥芽黃桿菌（對(duì)泰能天然耐藥）耐藥菌耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP)：青霉素結(jié)合蛋白

40、與青霉素的親和力及速率發(fā)生變化產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs)：所有青霉素和頭孢菌素耐藥，即使藥敏對(duì)個(gè)別3代頭孢敏感也不應(yīng)使用；對(duì)碳青霉烯類敏感耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：不論藥敏試驗(yàn)如何,均認(rèn)為對(duì)頭孢菌素等-內(nèi)酰胺類耐藥；對(duì)萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧極少耐藥耐高濃度慶大霉素的腸球菌 (HLGRE)：對(duì)阿米卡星、妥布霉素等氨基糖甙類耐藥耐萬古霉素腸球菌（VRE)七抗心絞痛藥硝酸酯類 藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯-R阻滯藥藥物：普萘洛爾、美托洛爾（患者應(yīng)當(dāng)非常小心地使用-R阻滯劑）鈣拮抗劑 特點(diǎn)：變異型心絞痛首選，在沒有聯(lián)合使用受體阻滯劑時(shí)，避免使用短效二氫吡啶

41、類。藥物：尼可地爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平總結(jié)：硝酸酯類 擴(kuò)張外周血管，降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀血管，抑制血小板聚集，適用于所有類型心絞痛連續(xù)24小時(shí)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)采取間歇、偏心、增量、聯(lián)合給藥只緩解癥狀不改善預(yù)后老年病人易誘發(fā)直立性低血壓而至?xí)炟?，?yīng)坐或半臥位服藥，小劑量半片含服起八調(diào)脂藥重點(diǎn)：他汀類和貝特類藥作用機(jī)制、副作用分類：他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、其他（普羅布考、w-3脂肪酸）1.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑，三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑）：應(yīng)用最廣泛機(jī)制：強(qiáng)力高度專一競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶HMG-CoA

42、還原酶抑制膽固醇合成（LDL主）藥物：阿托伐他丁、辛伐他丁、洛伐他丁、普伐他丁、氟伐他丁、瑞舒伐他丁副作用：消化道癥狀（常見）：惡心、腹脹、便秘、頭暈、頭痛、皮疹、肌痛等。 少見：轉(zhuǎn)氨酶升高、橫紋肌溶解癥。 亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高 治療中應(yīng)充分關(guān)注藥物的安全性2.貝特類（纖維酸衍生物）作用機(jī)制：促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝（甘油三酯主）減少VLDL在肝臟中的合成與分泌u抗AS：與過氧化物酶體增生物激活受體（PPAR）的激活相關(guān) 其他：抗炎、纖溶、升高血漿脂聯(lián)素水平改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮功能常用藥物：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊副作用：胃部不適、惡心、食欲不振、皮疹少見血清轉(zhuǎn)氨酶升高、

43、膽囊炎、胰腺炎偶有伴血清CK增高的肌炎樣疼痛禁忌癥：嚴(yán)重肝腎功能不全、膽石癥患者禁用輕、中度腎功能不全慎用3.煙酸類 阿西莫司：主要降低TG（甘油三酯），升高HDL，4.膽酸螯合劑 依折麥布:主要降低TC（總膽固醇）、LDL,多與他汀、貝特類聯(lián)用5.w-3脂肪酸（魚油制劑）p.s.氨茶堿：哮喘、COPD治療總結(jié)：LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子-調(diào)脂治療首要目標(biāo)。調(diào)脂治療必須結(jié)合血脂水平及危險(xiǎn)因素確定目標(biāo)值他汀具降脂外作用，可穩(wěn)定斑塊，降低心血管事件，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類調(diào)脂藥。他汀劑量增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%，而肝酶升高患者比例及肌病發(fā)生率倍增,聯(lián)合治療更容易達(dá)標(biāo)AL

44、T正常上限3倍和/或CK正常上限10倍，應(yīng)停藥生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常，調(diào)脂治療在老年人群中更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)劑量降脂治療對(duì)于老年患者具有最大的效益-風(fēng)險(xiǎn)比并存高血壓及糖尿病時(shí)積極干預(yù)：糖尿病避免事件發(fā)生的關(guān)鍵降低LDL，治療目標(biāo)為 LDL-C100mg/dl，伴有心血管疾病者LDL-C135mg/dl,就應(yīng)接受降脂治療。ACS（急性冠買綜合癥）患者：應(yīng)早期強(qiáng)化他汀治療腎衰患者：應(yīng)用他汀可降低死亡率九糖尿病的治療重點(diǎn)：胰島素適應(yīng)癥?？诜庍m應(yīng)癥，每一類藥的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)（一）口服降糖藥（注意事項(xiàng)了解）分類促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、-糖苷酶抑

45、制劑、格列酮類、胰島素增敏劑、腸降血糖激素類似物1.磺脲類藥物（SUs）適應(yīng)癥：大部分2型糖尿病病人，尤其是體重正?；蜉p度消瘦的病人，應(yīng)該首選磺脲類降糖藥不良反應(yīng) 主要是低血糖，所有磺脲類藥物都能引起低血糖。 可以使病人增加體重，甚至發(fā)生超重、肥胖 可發(fā)生肝功能損害罕見：皮膚紅斑、蕁麻疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少癥、溶血性貧血、再障、膽汁淤積癥等注意事項(xiàng) 對(duì)老年人和腎功能不全者建議用短效磺脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮（唐適平）更適合蛋白結(jié)合率高，故與Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因競(jìng)爭(zhēng)蛋白而作用增強(qiáng)酶誘導(dǎo)劑、抑制劑也影響本類藥作用。氯磺丙脲可與有機(jī)

46、酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌排泄2.格列奈類 作用機(jī)理：胰島細(xì)胞膜, 從而促胰島素分泌特點(diǎn)：快速作用的胰島素促泌劑，可改善胰島素分泌相降糖作用快而短，主要用于控制餐后血糖該藥作用前提必須有葡萄糖存在空腹時(shí)使用不刺激胰島素分泌，不引起低血糖經(jīng)肝代謝，便排出適應(yīng)癥：餐后血糖增高為主的老年2型糖尿病注意事項(xiàng)：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒者禁用中、重度肝功能不全嚴(yán)重感染、外傷及手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)缺血性心肌病常用藥物：瑞格列奈、那格列奈3.雙胍類藥物適應(yīng)癥：肥胖或超重的2型糖尿病病人的一線藥物； 磺脲類繼發(fā)性失效的2型糖尿病改用或加用此藥； 1型糖尿病用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰

47、島素用量； 糖耐量受損的病人服用雙胍類降血糖，可以延緩進(jìn)展成為糖尿病不良反應(yīng)：最常見為消化道副作用，主要為惡心、嘔吐、食欲減退、腹部不適、腹瀉。最重要為乳酸性酸中毒。慎用：肝腎功能不全、心衰、哮喘、缺氧、休克。血肌肝異常升高，不用雙胍類注意事項(xiàng)：腎功能不全者禁用。心衰、休克、大手術(shù)過程中禁用。飯中或飯后服用以避免胃腸道不適 雙胍類藥物為抗高血糖藥，單藥應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生低血糖4.- 糖苷酶抑制劑 (AGI)不良反應(yīng)：主要為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時(shí)，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段-葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個(gè)小

48、腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消失 注意事項(xiàng)：有明顯消化和吸收功能障礙的慢性腸功能紊亂嚴(yán)重的疝、腸梗阻和腸潰瘍等因腸脹氣可被惡化疾病嚴(yán)重腎功能不全（SCr25ml/min)未成年人、孕婦及哺乳期婦女5.格列酮類降糖藥適應(yīng)癥：2型糖尿病病人不良反應(yīng)：體重增加（老師說了）、水潴留、轉(zhuǎn)氨酶升高注意事項(xiàng)：心力衰竭和心功能不全患者、水腫患者、肝功能不全者（二）胰島素治療糖尿病治療的五項(xiàng)原則：糖尿病人教育、飲食控制、體育運(yùn)動(dòng)、降糖藥物、血糖監(jiān)測(cè)胰島素 作用機(jī)理：抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出；促進(jìn)糖原合成及糖氧化利用；抑制脂肪分解，抑制肝糖異生適應(yīng)癥：1型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病急性應(yīng)激狀態(tài)：

49、手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、嚴(yán)重、感染等 2型糖尿病經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和口服降糖藥物治療無效者 2型糖尿病伴重慢性并發(fā)癥者 繼發(fā)性糖尿病 合并肺結(jié)核 難以分型的消瘦糖尿病患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者副作用：低血糖反應(yīng)（最嚴(yán)重）、過敏反應(yīng)（全身/局部反應(yīng)）、注射部位皮下脂肪萎縮或肥厚、胰島素性水腫、屈光不正治療 補(bǔ)充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療。如，白天口服降糖藥 + 睡前 NPH 替代治療：停用口服降糖藥，改為胰島素替代聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要胰島素促分泌劑聯(lián)合雙胍類和/或胰島素增敏劑雙胍類 + 噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑聯(lián)合其他口服藥或胰島素口服降糖藥合用胰島素十抗消化性潰瘍藥重點(diǎn)：抗?jié)兯幏诸?、作用機(jī)制、代表藥、抗HP三聯(lián)療法、抗?jié)兯幍暮侠響?yīng)用（一）抗消化性潰瘍1.減少攻擊因子類藥物（1）抗酸藥：中和胃酸吸收性（全身性抗酸藥）：大劑量可引起堿中毒 代表藥：碳酸氫鈉、碳酸鎂。難吸收性（局部性抗酸藥）： 代表藥：氫氧化鋁