曲霉菌病診治指南IDSA

1、IDSA:2016新版曲霉菌病診治指南之樊仲川億創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日原創(chuàng)2016-07-06步步非煙傳染時間曲霉菌病是傳染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性散布.病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種罕見的條件致病性真菌，廣泛散布于自然界，其傳染者其實很多見.時隔8年，美國傳染病學(xué)會（IDSA）就曲霉菌病臨床存眷的熱點問題，總結(jié)現(xiàn)有不合類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期宣布了新版曲霉菌病診治指南，替代2008舊版指南，旨在為臨床醫(yī)生診治辦理此病提供參考.該2016新版指南于近期頒發(fā)在ClinicalIn

2、fectiousDiseases雜志上.現(xiàn)將主要內(nèi)容簡述如下.流行病學(xué)與傳染風(fēng)險因素易感者如何預(yù)防曲霉菌?。亢螢橐讋尤巳?？（1）應(yīng)將住院的異體造血干細胞移植（HSCT接受者安頓在受呵護的環(huán)境中，以減少霉菌流露機會（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（2）也應(yīng)賜與其他嚴重免疫功效低下的、易產(chǎn)生侵襲性曲霉菌病（IA）的高?；颊呦鄳?yīng)防護措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療計劃治療者（強烈推薦；證據(jù)級別低）（3）若住院無法提供防護病房的條件，推薦此類患者入住單獨病房,且病房遠離施工廠地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（4）建議對IA高危門診患者采納合理防護措施，以減少霉菌流露機會，

3、包含避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工廠地（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測侵襲性霉菌傳染.若發(fā)明霉菌傳染率超出基線水平，或者非高危人群產(chǎn)生侵襲性霉菌傳染,應(yīng)當(dāng)立即對醫(yī)源性傳染情況進行評估（強烈推薦；證據(jù)級別低）.曲霉菌病的診治如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？（6）在臨床實驗室推廣使用份子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦收集足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學(xué)/細胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)如果別離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采取份子生物學(xué)實驗辦法進行菌種鑒定（強烈推薦；證據(jù)級別低）（7）對于采取PCR法化驗血檢測IA尚存爭議.（8）建議臨床醫(yī)生按照個案情況謹慎使用P

4、CR試劑盒檢測傳染按照具體試劑盒辦法學(xué)與檢測特點解讀化驗結(jié)果.使用該辦法診斷時,應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（9）對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT,推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM，作為診斷IA的精確標記物（強烈推薦；證據(jù)級別高）（10）不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM,但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM（強烈推薦；證據(jù)級別高）.（11）不建議對實體器官移植（SOT接受者或慢性肉芽腫性疾?。–GD患者篩查GM（強烈推薦；證據(jù)級別高）.（12）推薦對于高危患者（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT,使

5、用血清試劑盒檢測（1-3）-B-D-葡聚糖診斷IA,但不具有曲霉菌特異性（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時,無論胸片結(jié)果如何：推薦行胸部CT掃描檢查（強烈推薦；證據(jù)級別高）（14）不建議在行胸部CT掃描檢查時常規(guī)使用造影劑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（15）建議在治療至少2周以后行胸部CT掃描，以評估IA對治療的反響；如果患者臨床病情好轉(zhuǎn)，提示更早期進行CT評估（較弱推薦；證據(jù)級別低）.當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時，可能需要加倍頻繁地監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（16）推薦對IPA疑似病例行BAL支

6、氣管鏡檢查（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.患有重大合并癥者不宜行BAL檢查,如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥.對于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢.推薦尺度化BAL收集過程，并將BAL樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項檢查（如GM）（強烈推薦；證據(jù)級別中等）1. 選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？（17）兩性霉素B脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌傳染初始治療以及伏立康唑無法給藥時解救治療的適宜選擇（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（18）對于長期中性粒細胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B霧化吸入制劑進

7、行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（19）棘白菌素是解救治療IA的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為IA常規(guī)單藥治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治IA（強烈推薦；證據(jù)級別高）.（21）唑類用藥者血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時，推薦進行治療藥物監(jiān)測（TDM（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反響，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（23）多烯類或唑類藥物與

8、棘白菌素聯(lián)合用藥，可闡揚藥物協(xié)同或加強作用.然而，目前試驗研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（24）不建議在初始傳染階段對別離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反響者或用于流行病學(xué)研究時的參考辦法（強烈推薦；證據(jù)級別中等）2. 侵襲性曲霉菌病推薦治療計劃和幫助治療辦法都有哪些？（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別高）.（26）對于強烈懷疑IPA的患者,有需要在進行診斷性評估的同時,盡早開始抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）（27）替代治療用藥包含兩性霉素B脂質(zhì)體（強烈推薦；證據(jù)級別中等）、艾沙康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）或兩性霉素

9、B其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級別低）（28）對于確診為IPA的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（29）不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（30）建議持續(xù)治療IPA至少612周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改良的證據(jù)（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（31）對于成功治療IPA且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)進行二級預(yù)防治療用來避免復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治

10、療的過程中減少免疫抑制劑用量或不必藥（強烈推薦；證據(jù)級別低）（33）對于確診或疑似IA的患者，出現(xiàn)中性粒細胞減少可考慮賜與細胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級別低）（34）若中性粒細胞減少的IA患者行尺度治療無效，或預(yù)計該狀態(tài)可能會持續(xù)超出1周,可考慮行粒細胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（35）對于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組丫-攪擾素作為預(yù)防治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別高）（36）對于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌病（如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚?。◤娏彝扑]；證據(jù)級別低）（37）IA并不是是欲行化療或HSCT者的絕對禁忌癥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（38）確診為曲霉菌病

11、后，在決策何時進行幫助化療或HSCT時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮傳染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見.如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進展風(fēng)險與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險孰輕孰重（強烈推薦；證據(jù)級別低）（39）推薦排除新病發(fā)原體傳染，并按照患者病情進展速度、嚴重程度、傳染規(guī)模及合并癥情況，進行個別化治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）.解救治療戰(zhàn)略一般包含：改換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶.（40）在解救治療時，可在當(dāng)前計劃中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始計劃類別不合的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級別中等）.（41）對于正在接受某種抗真菌藥治療而

12、因此表示出不良反響者，推薦改成替代類此外抗真菌藥，或使用不會造成不良反響疊加的替代藥物（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（42）解救治療可選藥物包含兩性霉素B脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑.使用三唑類藥物進行解救治療時應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動力學(xué)及可能耐藥性等多個因素（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT可進行GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進展、治療反響并預(yù)測結(jié)局（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（44）關(guān)于使用（1宀3）-B-D-葡聚糖預(yù)測IA患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者

13、；但用藥劑量有所不合，且一（46）氣管-支氣管曲霉菌病（TBA出現(xiàn)真菌定植時，無需進行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功效低下狀態(tài).治療包含支氣管鏡去除黏液堵塞.若免疫功效低下患者存在侵襲性疾病無法鏟除的可能時，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（48）TBA出現(xiàn)侵襲性疾病時，可采取具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈賜與兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強烈推薦；證據(jù)級別

14、低）.（49）對于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包含定植狀態(tài)在內(nèi)的TBA.另外,對于TBA合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者,采取兩性霉素B吸入劑進行幫助治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.抗真菌治療至少持續(xù)3個月，或直到完全清除TBA為止.曲霉菌病的肺外辦理（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者,可使用兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（51）對于曲霉菌傳染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素B脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強烈推薦；證據(jù)級別弱）.（52）推

15、薦治療侵襲性曲霉菌傳染性鼻竇炎時，既可采取手術(shù)治療也可采取兩性霉素B脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只米取手術(shù)治療.可能需要擴大鼻竇造口，以改良引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（53）對于曲霉菌傳染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干涉并聯(lián)合抗真菌治療，以避免產(chǎn)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功效失代償（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.推薦初始治療采取伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)制劑（強烈推薦；證據(jù)級別低）.在手術(shù)置換傳染受累瓣膜后應(yīng)考慮進行終身抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）（54）對于曲霉菌傳染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進行手術(shù)干涉聯(lián)合伏立康唑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中

16、等）.（55）皮膚病變可能提示產(chǎn)生播散性傳染，推薦使用伏立康唑治療此外還需評估傳染的主要病灶（強烈推薦；證據(jù)級別低）（56）對于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（57）對于曲霉菌傳染性腹膜炎患者，建議立即鏟除腹膜透析導(dǎo)管同時進行伏立康唑全身抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（58）對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、阻塞或梗死（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（59）對于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥.對于肝外、肝周膽道阻塞或局部病變耐藥者,應(yīng)考

17、慮進行手術(shù)干涉（較弱推薦；證據(jù)級別低）（60）對于腎曲霉病患者，建議采取藥物治療與泌尿系統(tǒng)辦理相結(jié)合的方法治療.一側(cè)或雙側(cè)輸尿管阻塞時，可能情況下應(yīng)當(dāng)進行減壓處理，并局部賜與兩性霉素B脫氧膽酸腎實質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）（61）對于非侵襲性曲霉菌傳染性外耳炎患者，應(yīng)對外耳道進行完全清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部IA時延長伏立康唑全身用藥時間,一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）（63）對于曲霉菌傳染性角膜炎患者，推薦使用5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（64）

18、對于非移植患者的曲霉菌傳染性支氣管炎，可對呼吸道排泄物（一般為痰液）檢出曲霉菌進行診斷，采取PCR法結(jié)合GM檢測比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級別低）.（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進行治療藥物監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）.侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療有哪些預(yù)防性治療推薦計劃、治療適宜人群以及如何處理突破性傳染？（66）預(yù)防性治療推薦用藥包含泊沙康唑（強烈推薦；證據(jù)級別高）、伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）.預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級別低）.預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強烈推薦；證據(jù)級別中

19、等）.三唑類藥物不該與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時使用（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（67）HSCT接受者患移植物抗宿主病（GVHD具有產(chǎn)生IA的高風(fēng)險,推薦采取泊沙康唑進行預(yù)防治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）（68）對于慢性免疫抑制的GVHD患者,推薦在整個免疫功效低下的期間持續(xù)進行抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）（69）對于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進行抗真菌預(yù)防治療可采取全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B吸入制劑持續(xù)治療3至4個月（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（70）對于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)明存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌傳染、鼻竇真菌傳染以及單肺移

20、植接受者，建議采取伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采取兩性霉素B吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）（71）對于肺移植接受者，若使用胸腺細胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進行免疫抑制強化治療，推薦重新開始進行抗真菌預(yù)防治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（72）對于實體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)傳染流行病學(xué)和個別風(fēng)險因素評估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療戰(zhàn)略（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（73）對于突破性傳染者，建議綜合考慮傳染進展速度、嚴重程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，進行個別化治療.原則上，推薦使用支氣管鏡和/或CT引導(dǎo)下肺周病變活檢，進行積極而及時的確診（較弱推薦；證據(jù)級別中等）何時對患者進行

21、經(jīng)驗性治療？（74）對于長期合并中性粒細胞減少的高?；颊撸粼趹?yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)燒，推薦進行經(jīng)驗性抗真菌治療.可選抗真菌藥物包含兩性霉素B脂質(zhì)制劑（強烈推薦；證據(jù)級別高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強烈推薦；證據(jù)級別高）或伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（75）對于預(yù)計短期中性粒細胞減少者（持續(xù)時間V10天），不建議進行經(jīng)驗性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌傳染的指征（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.（76）檢測血清或BAL中的真菌標記物如GM或（1-3）-（3-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀或發(fā)燒的高?；颊呓邮懿恍枰目拐婢委煴壤◤娏彝扑]；證據(jù)級別中等）（77）對于強

22、烈懷疑IPA的患者,有需要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（78）對于疑似或已確診的突破性IPA患者,有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗性抑制治療的效果尚無臨床試驗數(shù)據(jù)證實，但建議可改用其他類此外藥物進行治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）（79）對于沒有進行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后6個月內(nèi)或接受免疫抑制強化治療避免排異反響的3個月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）.（80）肺移植6個月以后，以及近期無免疫抑制強化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重（較弱推薦；證據(jù)級別低）.3. 如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征

23、或非侵襲性綜合征？（81）診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA要求滿足以下條件：慢性肺部癥狀、慢性肺病或進展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；曲霉菌IgG抗體升咼或其他微生物學(xué)證據(jù)；沒有或少見免疫功效低下，通常合并一種或多種基礎(chǔ)肺病.其中，曲霉菌IgG抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗（強烈推薦；證據(jù)級別中等）.PCR法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（82）CCPA患者若無以下情形，可不進行抗真菌治療，而是每36個月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功效無重大損傷或漸進性減弱（較弱推薦；證據(jù)級別低）（83）CCPA患者、具有全身癥狀或

24、肺部癥狀者、肺功效進行性減弱或影像學(xué)檢查病變進展者，應(yīng)當(dāng)至少進行6個月的抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）.（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別高）；對于治療出現(xiàn)不良反響或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強烈推薦；證據(jù)級別中等）（85）治療咯血可采取以下辦法，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級別低）、支氣管動脈栓塞（強烈推薦；證據(jù)級別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別低）.采取上述辦法治療失敗者，需進行手術(shù)切除（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（86）對于治療失敗者、三唑類耐藥者和/或具有不良反響者，可賜與米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）、卡泊芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）或兩性霉素B（較弱推薦；證據(jù)級別低）靜脈給藥有一定效果，療程可能需要延長.（87）對于病灶局限、藥物治療無效（包含廣泛唑類耐藥煙曲