CRT適應證的評價

1、2 n什么是CRT治療？n再同步治療主要機制n循證醫(yī)學的進展n2006年中國CSPE指南 vs 2005 ESC 指南和ACC/AHA 指南 n不同適應證患者中的運用n如何在臨床實踐中提高CRT的療效3 nCRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(Biventricular Pacing)心力衰竭n30%進展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調。n結合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的一體。nCRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應征n與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室5 n心室失同步收縮的病理生理A. 房室失同步收縮

2、導致等容收縮時間延長，相應的舒張期充盈時間縮短B. 室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LVC. LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導致每搏輸出量減少6 nCRT的作用機制D. CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間E. 室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量7 n心衰中束支傳導阻滯非常常見 (30%53%)，導致心功能受損nVEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比90ms 高出5倍nCHF右室起搏時左室激動延遲會導致左室收縮/舒張不協(xié)調， CRT 可以改善傳導，改善心功能n左室起搏與右

3、室起搏同步降低QRS寬度，減少室內(nèi)、室間不同步8 n心肌受損，導致電學上的傳導失常和機械上的有效性n心室內(nèi)的傳導延遲 （eg. 左束支傳導阻滯, LBBB)n局部性心壁變異而增加心臟負荷和壓力，導致機械性心室功能損失 1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-12149 10 心房心房- -心室失協(xié)調心室失協(xié)調 LA : LVLA : LV房室協(xié)調房室協(xié)調心室間失協(xié)調心室間失協(xié)調: RV:LV: RV:LV電學上的再協(xié)調電學上的再協(xié)調心室內(nèi)失協(xié)調心室內(nèi)失協(xié)調 LVLVS S:LV:LVL L機械運動再協(xié)調機械運動再協(xié)調11 12 LA血壓血壓 LV 舒張舒張

4、充盈充盈 RV 每搏每搏輸出量輸出量 LVESV LVEDV 二尖二尖瓣返流瓣返流dP/dt, EF, CO14 2005ACC公布，據(jù)公布，據(jù)此此ESC 指南將指南將CRT列為列為I類適應癥類適應癥15 n早期CRT臨床試驗主要驗證： 運動能力 改善6分鐘步行距離 生活質量n中期CRT臨床試驗主要驗證： 死亡率 住院率n正在進行和將要進行的CRT臨床試驗： NYHA I/II 與傳統(tǒng)右室起搏比較 預測CRT療效的入選參數(shù)如超聲指標等16 nINSYNC：1999年，ACC 使得Insync 被FDA批準用于臨床nMIRALCE：2002年，新英格蘭醫(yī)學雜志 CRT-PnCOMPANION：2

5、004年，新英格蘭醫(yī)學雜志 CRT-DnCARE HF：2005年，新英格蘭醫(yī)學雜志 CRT-P17 基線基線成功植入成功植入CRT 中期隨訪中期隨訪12個個 月隨訪月隨訪n獨特性： 第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究n結論： 特殊電極經(jīng)靜脈到達LV， 成功率為88% 一個月后隨訪，提高心功能分級、生活質量、6分鐘步行距離，并保持到12個月18 隨機1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個月評估6 個月成功植入n 獨特性：雙盲n 結論： CRT組在6分鐘步行距離、心功能分級、生活質量、運動平板時間、EF均有明顯提高 CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少19 n研究終點研究終點 一

6、級終點一級終點: NYHA 分級 生活質量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分鐘步行距離 二級終點二級終點: 最大氧耗量、運動時間、LVEF、LVEDD、MR、QRS Duration、臨床綜合反應 其他指定終點：其他指定終點： 死亡或心衰惡化(安全性) 住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗)20 ControlCRTP Value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質量評分- 9- 180.001 NYHA 分級(% improved)38%68% 0.001Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl

7、 J Med 2002;346:1845-1853n第一終點n完成預設目標 所有指標均P 0.05n結果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度21 N = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*Mitral regurgitation (%)Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*Left ventricul

8、ar volume (mL)*22 nCRT治療改善生活質量和NYHA 分級* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 23 nCRT改善運動能力* P 18歲nNYHA III/IV,心衰至少持續(xù)6周n已接受標準藥物治療nLVEF=30mm/m（除以身高參數(shù))nQRS=12

9、0ms27 n如果患者QRS 在120ms與149ms之間，則需滿足下列3條心臟收縮不同步標準中的兩條： 主動脈射血前間期延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側壁激動延遲28 主動脈射血前間期主動脈射血前間期Aortic Pre-ejection interval (APEI) Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心電圖上由心電圖上 Q Q波到主動脈瓣開放的這段時間波到主動脈瓣開放的這段時間 (Figure at right)(Figure at right) 正常值正常值 = 93 = 9314 14 msms1 1 不同步者不同步者 = ?

10、; = ?; 有有LBBBLBBB時時133 133 30 30 ms,ms,1 1 140 ms proposed 140 ms proposed2 2左右心室間機械延遲左右心室間機械延遲 (IVMD)(IVMD) IVMD = APEI IVMD = APEI 減去心電圖上減去心電圖上Q Q波到肺動脈瓣開放的時波到肺動脈瓣開放的時間間 (figure below right)(figure below right) 正常值正常值 8 ms8 ms1 1 不同步者不同步者 = ?; 40 ms= ?; 40 ms2 2 and 20 ms and 20 ms3 3 proposed prop

11、osed Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-2429 n心衰患者根據(jù)NYHA進行分層隨機n接受心臟再同步治療患者采用 Insync/Insync III Attain左室遞送系統(tǒng) 左室電極經(jīng)靜脈放置于可起搏左室后外側或外側的部位30 藥物治療組藥物+CRT年齡(yr)6667男性(%)293(73%)304(74%)

12、NYHA IV(%)27(7%)23(6%)缺血性心臟病144(36%)165(40%)擴張性心肌病193(48%)177(43%)其他原因心臟病67(17%)67(16%)31 心臟再同步治療與對照組相比使全因死亡率心臟再同步治療與對照組相比使全因死亡率或因心血管病住院聯(lián)合終點下降或因心血管病住院聯(lián)合終點下降37%37%全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點32 心臟再同步治療與對照組比較，所有原心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%全因死亡率終點全因死亡率終點33 血流動力學、心超和生化指標評價血流動力學、心超和生化指標評價34 n

13、顯著降低全原因死亡率n顯著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點達37%n顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質量n心衰惡化死亡和猝死均下降,反映了心臟功能改善帶來的益處在在2005ESC9月月7日會議上公布繼續(xù)隨訪日會議上公布繼續(xù)隨訪另外另外7個月個月CARE HF的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)36 死亡率下降40%37 心衰惡化死亡下降45%38 猝死危險下降45%39 CRTICD 治療是否可以給患者帶來更大益處？41 平行、平行、隨機臨床試驗隨機臨床試驗OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventri

14、cular pacing. OPT Resynchronization Therapy+ OPT Resynchronization Therapy w/ ICD Backup+ OPT目的目的: 評判是否雙室評判是否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加總生存率增加總生存率;改善運動能改善運動能力力 N=1520例42 ParameterOPTn = 308CRTn = 617CRT-Dn = 595p values, OPT/CRT, OPT/CRT-D 年齡 (years)6867660.12, 0.14 男性r (%)696767

15、0.70, 0.73NYHA Class III (%)8287860.05, 0.12心衰病程 (Yrs)0.88, 0.43LVEF (%)2220220.08, 0.47QRS寬度 (ms)1581601600.17, 0.10缺血性心肌病 (%)5954550.14, 0.23LBBB (%)7069730.84, 0.32RBBB (%)912100.10, 0.48ACEI (%) (or ARB)69(89)70(89)69(90)0.75. 0.90(0.93, 0.66)Beta Blocker (%)6668680.54, 0.68Spironolacto

16、ne (%)5553550.69, 0.9443 44 45 47 COMPANION研究入選患者只要求QRS=120ms隨訪時間一年缺血性患者更多病情更重（對照組年死亡19）CARE HF研究患者QRS在120149ms之間，則需超聲檢測有無收縮不協(xié)調（普通超聲）隨訪時間2.5-3年非缺血性心肌病更多病情相對較輕(對照組年死亡率12。6）n以上區(qū)別可以解釋為何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中單純CRTP治療降低死亡率24%。n這一差異再次強調了CRT的治療針對的是合并收縮不協(xié)調的心衰48 CARE HF 49 n當室速或室顫發(fā)生時，CRT治療本身并

17、不能夠予以阻止和治療nCRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重構逆轉所致nCRT+ICD對猝死風險較大患者可以帶來更大益處50 n房顫患者nNYHA II CHF 患者nQRS 波狹窄的患者 n需傳統(tǒng)右室起搏的患者n冠狀竇植入失敗的病例n有心臟移植可能的患者51 獨特性獨特性: 第一個隨機，第一個隨機，對照研究房顫病人對照研究房顫病人結論結論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質量消融消融&植入植入3個月個月BiVRV RV BiVPt.選擇選擇 Pt.選擇選擇 1 年年3 個月個月隨機隨機1 個月個月N=4152 雙室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaire

18、s32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%- Peak VO29%NS MR50%-53 55 56 因慢性房顫（持續(xù)未間斷至少1個月）進行完全性房室結 消融的患者，造成完全性傳導阻滯藥物治療穩(wěn)定6分鐘步行距離450 m 已植入或考慮植入ICD者禁忌急癥開胸手術.人工瓣膜置換術后.58 p=0.03The BiV group was significantly improved (p=0.03) over the RV group relative to the mean distance walked. 0102030405060708090MetersRVBiV5

19、6.882.459 p=0.04p=0.01 BiV 組較RV組改善EF值更加顯著60 RV BiVp=0.04在3年的研究期間，17.9% RV 起搏患者versus 8.9% 雙室起搏患者死亡. 61 n較右室起搏組，雙室起搏的患者: 生活質量改善更加顯著.射血分數(shù)改善更加顯著, RV vs. BiV (p=0.04 at 6 weeks and p=0.02 at 6 months). 死亡率更低, 8.9% BiV vs. 17.9% RV (p=0.04).63 64 European Heart Journal 2004 25,571-57865 European Heart Jo

20、urnal 2004 25,571-57866 European Heart Journal 2004 25,571-57867 69 70 n 18 歲；NYHA Class IInQRS 130 msec；LVEF 35%nLVEDD 55 millimeters (echo measure)n心衰藥物治療穩(wěn)定 1 month ACE-I or 類似藥品, 如果耐受 -blocker 劑量穩(wěn)定 3 monthsnICD適應征 由于室速造成的心臟驟停 復發(fā)性持續(xù)性VT (自發(fā)或可誘導) 心梗后, LVEF 35%, 有證據(jù)表明非持續(xù)性室速和誘發(fā)性室速71 Control (n=85) CRT

21、 (n=69)CRT 改善心臟功能和結構72 對需傳統(tǒng)右室起搏的患者，雙室起搏較右室起搏有無益處？73 74 普通起搏器入選患者普通起搏器入選患者三腔起搏器入選患者三腔起搏器入選患者75 EF LVEDD76 NYHA 住院次數(shù)住院次數(shù)77 78 79 81 82 83 85 86 88 n符合心臟移植標準 EF30% NYHA III/IV 長期藥物治療效果不佳 最大氧耗量14ml/Kg/Minn經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標準（6%)91 92 nMIRACLE試驗： CRT顯著改善臨床癥狀、生活質量nCARE HF試驗 CRT不僅顯著改善臨床癥狀、生活質量 CRT

22、顯著降低死亡率和住院率nCOMPANION試驗 CRT-D較CRT-P可以更進一步改善患者預后93 nCRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質量和心功能等已不再存在爭論。n如何進一步提高CRT的療效成為當前研究的重點。95 2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分級III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm無強調無強調QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms藥物治療效果欠佳是是是其他無論缺血性或特異性擴張性心肌病無論缺血性或特異性擴張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病中華心律失常學

23、雜志2006 10(2):90-10297 98 同時滿足以下條件：同時滿足以下條件：1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.充分抗心力衰竭藥物治療依舊充分抗心力衰竭藥物治療依舊NYHA III/不必臥床的不必臥床的IV3.竇性心律竇性心律4.EF35%5.LVEDD55mm6.QRS120ms伴有心臟運動不同步伴有心臟運動不同步99 充分藥物治療后心功能好轉至充分藥物治療后心功能好轉至II級，并符合級，并符合I類適應證其他條件類適應證其他條件 慢性房顫慢性房顫患者，合乎患者，合乎I類適應證的其他條件可行類適應證的其他條件可行CRT治療，部分患治療，部分患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室者

24、結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室IIA適應證適應證100 符合常規(guī)心臟起搏適應證并心室起搏依賴的患者，合并器質性心臟病或心功能III級及以上 常規(guī)心臟起搏并心室起搏依賴者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大，心功能III級或以上 QRS140ms 心室間機械延遲40ms 左心室后外側璧激動延遲101 nCRT改善心功能，降低心衰死亡n心臟性猝死可被ICD有效預防n植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室內(nèi)傳導延遲的患者，CRT可使其心功能得到改善，重構逆轉，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)。n同時具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案102 n目前認為符合CRT適應證同時又是猝死的高危

25、人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，應盡量植入CRT-D103 105 I 類n推薦在HF患者中應用雙心室起搏器（CRT-P）或雙心室起搏器結合ICD（CRT-D）進行心臟再同步治療。盡管進行了藥物優(yōu)化治療，NYHA仍處于III-IV級低射血分數(shù)（LVEF 35%）LV 擴大* 竇性節(jié)律寬QRS波 ( 120 ms)uCRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級：A）uCRT-D對于有良好功能狀態(tài)，預計生存超過一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級：B）*左心室擴大/在CRT對照研究中應用不同的標準定義左心室擴大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；L

26、VEDD30mm/m（身高）106 I 類n推薦在有ICD適應證的HF患者中應用ICD結合雙心室起搏器（CRT-D）有ICD I 類適應證（第一次植入或更換）盡管進行了藥物優(yōu)化治療， NYHA仍處于III-IV級低射血分數(shù)（LVEF 35%）LV 擴大*寬QRS波 ( 120 ms)（證據(jù)分級：B）*左心室擴大/在CRT對照研究中應用不同的標準定義左心室擴大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）107 IIa 類n推薦在合并有永久起搏適應證的HF患者中應用雙心室起搏NYHA III-IV 級HF患者低射血分數(shù)（LVEF 35%）LV 擴大*合并有永久起搏

27、適應證（第一次植入或傳統(tǒng)起搏器升級）（證據(jù)分級：C）*左心室擴大/在CRT對照研究中應用不同的標準定義左心室擴大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）108 IIa 類n推薦在永久性房顫的HF患者中應用雙心室起搏盡管進行了藥物優(yōu)化治療，NYHA仍處于III-IV級低射血分數(shù)（LVEF 35%）LV 擴大*永久性房顫有房室結消融適應證（證據(jù)分級：C）*左心室擴大/在CRT對照研究中應用不同的標準定義左心室擴大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）May 2008 110 左心室射血分數(shù)(LVEF) 0.12s，竇性節(jié)

28、律，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀患者的治療適應證. 左心室射血分數(shù)(LVEF) 0.12s， 和AF，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)對經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀患者是合理的. 左心室射血分數(shù)(LVEF) 35%，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀接受優(yōu)化藥物治療、需要經(jīng)常依賴心室起搏的患者，CRT是合理的. I IIaIIbIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaII

29、aIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.111 左心室射血分數(shù)(LVEF) 35%，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀接受優(yōu)化藥物治療，需要進行永久起搏器和/或ICD但預計有頻繁心室起搏植入的患者，可能需要考慮CRT. CRT不是 LVEF降