ICU譫妄與處理

1、DeliriumICU病人譫妄及處理內(nèi)容提要 譫妄概念、主要特征和分類 譫妄的危害 譫妄的風險因素 譫妄評估及診斷 譫妄的預(yù)防 譫妄治療譫妄的定義 譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。譫妄的主要特征 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變。 伴有或不伴有躁動狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。 也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。 情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。譫妄的分型 活動過多型（活躍

2、型）約占30%,主要表現(xiàn)為：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管； 活動過少型（安靜型）約占24%，主要表現(xiàn)為：退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無力、無交流等，66%84%未被重視； 混合型約占46%，主要表現(xiàn)為：上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)。譫妄的危害 譫妄增加ICU成年患者的病死率 譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時間和總住院時間 譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認知障礙的發(fā)生相關(guān)譫妄的危害 發(fā)病率高 ICU非機械通氣 20%50% ICU機械通氣 70%87% 死亡率高 譫妄1天，升高10% 預(yù)后不良 功能恢復(fù)差 發(fā)生各種并發(fā)癥 認知功能障礙 創(chuàng)傷性精神病 抑郁 焦慮 睡眠障礙 住院時間

3、 ICU停留時間延長 費用譫妄的危害譫妄產(chǎn)生的危險因素 既往罹患癡呆，高血壓和酗酒史，入院時病情重 昏迷是ICU成年患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素 ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關(guān)系尚缺乏一致性證據(jù) 苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險因素 丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)譫妄產(chǎn)生的危險因素應(yīng)激環(huán)境NOISE!譫妄評估與監(jiān)測 推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。 ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(Intensive Care

4、Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。 臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。ICDSC評判標準重癥監(jiān)護譫妄篩查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening Checklist ） 1. 8個項目 2. 每項存在與否評1分或0分 3. 總分4分 存在譫妄 CAM-ICU臨床特征臨床特征評價指標評價指標精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（S

5、AS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是

6、否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）意識程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?yīng)答。當給予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進人無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，給予強烈刺激也無法進行交流ICU意識紊亂評估方法 （CAM-ICU

7、） (The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 適用于不能說話可喚醒的ICU患者 2. 敏感度 特異性 90% 3. 依從性 準確性高 4. 簡便易行 5分鐘內(nèi)完成 5. 評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 6. RASS 評分 RASS: -2+4 6. 聽力視力障礙 癡呆 昏迷 不能評估 English versions of CAM-ICUICU譫妄診斷 意識模糊評定法（CAM法）：包括4個方面 1.急性起病，病程波動 2.注意力障礙 3.思維混亂 4.意識清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷 診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條

8、即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%。譫妄評分工具有效性1. 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動and2. 注意力不集中and or3. 意識水平下降4. 思維混亂無組織性= 譫妄譫妄評估流程譫妄的預(yù)防對于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。（1B）譫妄的預(yù)防措施 1.盡快恢復(fù)定向力以及認知功能。 2.減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束。 3盡量采取措施避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物 4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。 4.避免剝奪患者睡眠。 5.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。譫妄的預(yù)防 由于無可靠證據(jù)表明

9、藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦； 由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦； 不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄； 由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦。預(yù)防譫妄- ABCDE Approach 預(yù)防譫妄- ABCDE Approach 譫妄的治療 早診斷、早干預(yù)、早康復(fù) 多方法治療策略 非藥物治療、識別危險因素、改善環(huán)境、加強溝通以及護理、盡早下地活動 治療原發(fā)疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫(yī)源性因素 藥物治療得普利麻得普利麻得普利麻氟

10、哌啶醇 多巴胺受體拮抗藥 指南推薦藥：活動過多型 副作用：椎體外系癥狀10%13% QT延長 尖端扭轉(zhuǎn)室速 口服 靜脈給藥右美托咪定 高選擇性 2 腎上腺素能激動劑 中樞抗交感作用 產(chǎn)生近似自然睡眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、保護心腎腦、不抑制呼吸譫妄的治療沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓 多中心的隨機對照研究表明：與咪達唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率 咪達唑侖組：76.6% 右美托咪定組：54%常用鎮(zhèn)靜藥物的比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒右美托咪定高選擇