護(hù)理診斷完整版

1、整理課件 常見(jiàn)的護(hù)理診斷與護(hù)理措施常見(jiàn)的護(hù)理診斷與護(hù)理措施整理課件護(hù)理診斷概念護(hù)理診斷概念 概念：護(hù)理診斷（nursing diagnosis），是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是提供護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。整理課件 護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的陳述(1)護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素，即問(wèn)題（problem、P)、相關(guān)因素（etiology、E） 、癥狀與體征（signs and symptoms、S），又稱PSE公式。 例如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關(guān) （P） （S） （E） 整理課件 護(hù)理診

2、斷的陳述護(hù)理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。 （P） （E） 便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。 （S） （E）整理課件護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別整理課件 各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)的各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)的 主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷整理課件呼吸系統(tǒng)主要護(hù)理診斷呼吸系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1. 清理呼吸道無(wú)效2. 氣體交換受損3. 低效性呼吸型態(tài)4. 有窒息的危險(xiǎn)5. 睡眠型態(tài)紊亂6. 活動(dòng)無(wú)耐力整理課件循環(huán)系統(tǒng)主要護(hù)理診斷循環(huán)系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1. 心輸出量減少2. 氣體交換受損3. 活動(dòng)無(wú)耐力4. 睡眠型態(tài)紊亂5. 知識(shí)缺乏6. 舒適度的改變

3、7. 恐懼/焦慮整理課件消化系統(tǒng)主要護(hù)理診斷消化系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2. 疼痛3. 活動(dòng)無(wú)耐力4. 知識(shí)缺乏5. 潛在并發(fā)癥出血6. 自我形象紊亂整理課件泌尿系統(tǒng)主要護(hù)理診斷泌尿系統(tǒng)主要護(hù)理診斷1. 營(yíng)養(yǎng)失衡：低于機(jī)體需要量2. 體液過(guò)多3. 有感染的危險(xiǎn)4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5. 知識(shí)缺乏6. 有血栓形成的危險(xiǎn)7. 有出血的危險(xiǎn)整理課件小測(cè)試一：小測(cè)試一： 王某，男，60歲。因腦出血長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，不能言語(yǔ)。問(wèn)該病人現(xiàn)在存在哪些護(hù)理問(wèn)題？整理課件小測(cè)試二：判斷下列病例的護(hù)理診斷小測(cè)試二：判斷下列病例的護(hù)理診斷 江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解小便，

4、情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。整理課件小測(cè)試三：判斷下列病例的護(hù)理診斷小測(cè)試三：判斷下列病例的護(hù)理診斷 肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。整理課件小測(cè)試四：判斷下列病例的護(hù)理診斷小測(cè)試四：判斷下列病例的護(hù)理診斷 李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療。患者訴自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時(shí)，就會(huì)不自主地有少量尿溢出，有時(shí)感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問(wèn)護(hù)士是否有辦法改善這種狀況。整理課件 案例分析案例分析一、病史 病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼

5、后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無(wú)力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，來(lái)我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個(gè)子女均體健， 家庭關(guān)系融洽。過(guò)去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開(kāi)朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識(shí)。整理課件案例分析案例分析 二、身體評(píng)估 體溫38.6，脈搏102次分，呼吸26次分，血壓13070mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染及出血

6、點(diǎn)，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無(wú)異常。胸廓呈桶狀胸，無(wú)皮下氣腫。呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。整理課件案例分析案例分析三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109L，中性粒細(xì)胞85，血紅蛋白134gL，血小板102109L。血?dú)夥治觯簆H7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白細(xì)胞12.2109L，中性粒細(xì)胞85。整理課件病例分析病例分析問(wèn)題：1、請(qǐng)問(wèn)該患

7、者的醫(yī)療診斷是什么？2、請(qǐng)列出患者住院期間存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。3、請(qǐng)為病人做健康教育。整理課件1、醫(yī)療診斷： （1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月， 2周來(lái)咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。 （2）阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。 （3）呼吸衰竭，診斷依據(jù): PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(60mmHg)。整理課件2、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1、清理呼吸道無(wú)效：與慢

8、支、肺部感染，無(wú)力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。整理課件（一）清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。 客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音 2、預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕啰間和哮鳴音。整理課件 （二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1、診斷

9、依據(jù) 主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。2、預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。整理課件（三）氣體交換受損： 與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?2、預(yù)期目標(biāo) 病人的控制，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。 整理課件 （四）活動(dòng)無(wú)耐力 與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：活動(dòng)減少、易疲勞?？陀^資料

10、：呼吸困難、紫紺。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人的活動(dòng)耐力增加。整理課件（五）體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱1周。 客觀資料：體溫38.6 ，白細(xì)胞12.2109L，中性粒 細(xì)胞85， 。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。整理課件 （六）睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。 1、診斷依據(jù) 主要資料：咳嗽，氣喘。 客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音 2、預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡眠。整理課件 （七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。 1、診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到 哮鳴音。 2、預(yù)期目標(biāo) 病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)

11、，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。整理課件 護(hù)理措施（一）護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效：理論依據(jù)1、采取舒適的姿勢(shì)，取坐位或半 1、有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰。 坐臥位。2、給予充足的水分及熱量，每日飲2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤(rùn)， 水1500ml以上,適當(dāng)增加蛋白質(zhì) 濕化痰液，促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù) 和維生素的攝入。 3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排4、小時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢。 咳嗽。如意識(shí)不清，可協(xié)助氣管內(nèi) 吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤(rùn)氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和5、控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解

12、痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫維持6、充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，在1820，濕度維持在5060%為 減少呼吸道黏膜的刺激。 宜。整理課件護(hù)理措施（二）護(hù)理措施（二） 低效性呼吸形態(tài) 理論依據(jù)1、遵囑使用解痙平喘藥。 1、緩解支氣管痙攣2、坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸。2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。 3、提高動(dòng)脈血氧分壓4、評(píng)估生命體征、神志、4、了解病情變化呼吸音的改變5、測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、了解缺氧、二氧化碳潴留程度整理課件護(hù)理措施（三）護(hù)理措施（三） 氣體交換受損理論依據(jù)1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?1、了解通氣/血流改變程 度，避免合并癥2、持續(xù)低流量吸氧。 2、

13、 改善缺氧。3、臥床休息 3、 減少耗能。4、協(xié)助翻身，觀察體位 4、 有利于通氣/血流改善， 改變對(duì)呼吸的影響。 缺氧糾正。5、協(xié)助清除痰液 5、維持氣道通暢，增加換 氣量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 維持氣道通暢。整理課件護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四） 活動(dòng)無(wú)耐力 理論依據(jù)1、鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min1、提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧 血癥。2、鼓勵(lì)和幫助病人行有效咳嗽2、促進(jìn)排痰。3、遵醫(yī)囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸4、加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改善通氣。5、協(xié)助制定合適的飲食計(jì)劃5、增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，增 加呼吸肌力量。整理課件護(hù)理措施（五）護(hù)理措施（五） 體溫過(guò)高

14、理論依據(jù)1、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 1、 使炎癥盡快吸收。2、每46小測(cè)體溫和觀察 2、了解炎癥情況，評(píng)估治 生命體征 療效果。3、提供舒適、潔凈的環(huán)境。 3、 促進(jìn)恢復(fù)。4、必要時(shí)物理降溫 4、 促進(jìn)散熱。5、鼓勵(lì)多飲水，增進(jìn)食欲， 5、 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液，2000毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護(hù)理 6、 預(yù)防感染。整理課件護(hù)理措施（六）護(hù)理措施（六） 睡眠形態(tài)紊亂 理論依據(jù)1、睡前協(xié)助放松，取舒 1、促進(jìn)睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時(shí)吸氧。2、防止缺氧。3、睡前使用支氣管擴(kuò)張3、消除支氣管痙攣和痰劑，或協(xié)助清除呼吸道 液對(duì)睡眠的干擾。分泌物。4、減少噪音，維持促進(jìn)4、

15、降低外來(lái)刺激。 睡眠的環(huán)境。整理課件護(hù)理措施（七）護(hù)理措施（七） 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸 理論依據(jù)1、注意觀察呼吸形態(tài)1、氣胸發(fā)生時(shí)呼吸困難加 劇。 2、了解兩肺呼吸音是否相等2、氣胸時(shí)兩側(cè)呼吸音可不 等。 3、給予合適體位和吸氧3、改善通氣，減少氣體的 潴留，4、遵醫(yī)囑使用解痙、平喘、 4、使痰液稀釋排出體外。 祛痰藥。 整理課件3、健康教育、健康教育1、講解疾病知識(shí)，出現(xiàn)什么情況需就診。2、 堅(jiān)持平衡的膳食以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。應(yīng)注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。食用易消化和不易發(fā)酵的食品，預(yù)防便秘和腸內(nèi)積氣。3、根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強(qiáng)度，呼吸功能極

16、差者可在氧療同時(shí)進(jìn)行； 4、講明吸煙的危害，鼓勵(lì)戒煙。5、家庭內(nèi)應(yīng)備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。6、開(kāi)展家庭內(nèi)氧療，提高生命質(zhì)量。整理課件病例分析（二）病例分析（二）一、病史 病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來(lái)大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛(ài)人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關(guān)系融洽，經(jīng)濟(jì)狀況良好，個(gè)性開(kāi)朗、豁達(dá)。二、身體評(píng)估 體溫36，脈搏90次分，呼吸18次分，血壓11580mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢

17、感覺(jué)正常。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 空腹血糖：8.7mmo1L：餐后2h血糖：13.4mmolL；HbAlc：7.5；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其余檢查正常。整理課件1、請(qǐng)問(wèn)該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請(qǐng)列出患者住院期間存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。3、請(qǐng)為病人做健康教育。整理課件回答：回答：1、醫(yī)療診斷：糖尿病2、患者住院期間存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)糖尿病基本知識(shí)及防治技能的了解。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與糖尿病代謝紊亂有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒：與感染及糖代謝紊亂有關(guān)。整理課件護(hù)理措施（一）護(hù)理措施（一） 有感染的危險(xiǎn)：四肢皮膚有明顯抓痕。1、指導(dǎo)病

18、人皮膚保?。?）每日用溫水洗澡，避免用堿性肥皂。（2）修剪指甲，避免皮膚抓傷。（3）每日更換清潔衣褲。（4）皮膚破損后及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。（5）遵醫(yī)囑皮膚破損處予藥膏外涂。2、指導(dǎo)病人足部保?。?）每天檢查足部，有無(wú)破損、裂口、水泡及紅腫等。（2）每天溫水先腳（水溫低于40度）洗完后用毛巾擦干。（3）穿透氣性好的襪子。（4）選擇合適的鞋子。（5）每日足部運(yùn)動(dòng)。3、觀察病人有無(wú)感染跡象。整理課件護(hù)理措施（二）護(hù)理措施（二） 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)糖尿病基本知識(shí)及防治技能的了解。1、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、說(shuō)明糖尿病是一種慢性疾病，能夠通過(guò)飲食、藥物、運(yùn)動(dòng) 得以控制。3、解釋藥物治療的作用、藥名、副作用及服用方法。4、解釋每日鍛煉的重要性。5、說(shuō)明血糖監(jiān)測(cè)對(duì)控制糖尿病的必要性，告之血糖應(yīng)控制的 正常范圍。6、告訴病人低血糖的癥狀及