心肌梗塞的心電圖鑒別

1、心肌梗死的心電圖辨?zhèn)涡募」Ｋ赖男碾妶D辨?zhèn)卫钤氯A上海第二醫(yī)科大學附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科心肌梗死的心電圖辨?zhèn)蝞心肌梗死是由于冠狀動脈堵塞而引起，因此冠狀動脈所供應(yīng)的心肌迅速經(jīng)歷缺血、損傷以及壞死的過程。n心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段以及QRS波群的系列改變。 n部分類似心肌梗死圖形改變鑒別前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?n心室除極順序的改變 (束支阻滯、預激）n心室肥大 n急性心肌炎 n生理性或位置性 （電極位置、氣胸等）心肌梗死前間隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高側(cè)壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除極順序的改變 心室肥大急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滯預激心室肥厚正常人肺前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一

2、、心室除極順序的改變1、完全性左束支傳導阻滯CLBBB時，由于室間隔除極由右向左，可在右前導聯(lián)上不出現(xiàn)r波，而只表現(xiàn)為QS波；同時CLBBB可產(chǎn)生繼發(fā)性 ST-T改變，使出現(xiàn)QS波形的導聯(lián)上ST抬高，T波直立高聳，這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。若以上改變擴展至V5、V6導聯(lián)，則易誤診為急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別要點是CLBBB時全部導程的QRS波均增寬，出現(xiàn)典型的CLBBB的圖象，而無ST-T的動態(tài)改變(無急性心肌梗死的演變過程)。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變 n完全性左束支傳導阻滯CLBBB合并前間隔心肌梗死的鑒別要點是，CLBBB時只會在Vl、 V2出現(xiàn)QS波，

3、V3不會出現(xiàn)QS波，若V3也出現(xiàn)Q波，則說明CLBBB合并有前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變2、左前分支阻滯(LAH)： LAH有時可以掩蓋心肌梗死的表現(xiàn)，例如在某些病例中，心前導聯(lián)可以表現(xiàn)為qrS波或qRS波，即在V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)qRS波或qRS波。 nLAH與前間隔心肌梗死合并發(fā)生時如何鑒別也是心電領(lǐng)域研究的重要課題，n單純LAH時，V1、V2出現(xiàn) qRS波或qS波，其q波的時間一般應(yīng)不超過002秒。n如提高一個肋間(在第3肋間)描圖時，q波出現(xiàn)的機會增多；降低一個肋間(在第5肋間)描圖時，則不應(yīng)顯示q波。n故右心前導聯(lián)出現(xiàn)q波且時間002秒，并在降低一個

4、肋間描圖時仍出現(xiàn)q波，則提示為前間隔心肌梗死，此外LAH時，右心前導聯(lián)(Vlv3)不應(yīng)出現(xiàn)QS波，r波的振幅也應(yīng)進行性增高；若出現(xiàn)QS波或r波無進行性增高，亦提示前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變3、右束支傳導阻滯(RBBB) nRBBB時，右心室導聯(lián)及、aVF導聯(lián)偶而也可以出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rsR波，可誤診為前間隔心肌梗死，此變化常見于急性右室負荷過度增加時，其產(chǎn)生與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機理相同。n鑒別要點是單純RBBB時，右心前導聯(lián)的波很少在V2及其以左的導聯(lián)上出現(xiàn)。若在中部心前導聯(lián)(V2甚至V3、V4)出現(xiàn)QR波，則支持前間壁或前壁心肌梗死

5、?；蛘咴蠷BBB，此時合并前間壁或前壁心肌梗死。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變4、預激綜合征(W-P-W) nW-P-W時，由于房室存在異常的傳導束，可使心室提前激動，若提前激動的部位為右室(B型W-P-W)，則激動向量指向左、后，可以在右前導聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而類似于前間壁心肌梗死。n如同時發(fā)生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖象所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消失時(例如W-P-W呈間歇出現(xiàn)時)才能確定或根據(jù)臨床其它表現(xiàn)。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味?、心室肥大n1左室肥大 V1V3導聯(lián)可以出現(xiàn)QS波，但是V4導聯(lián)及I、aVL導聯(lián)不應(yīng)

6、該有QS波。 如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n2右室肥大 V2V3導聯(lián)偶而也可出現(xiàn)Q波，但右室肥大時通常不會在V4導聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而且右室肥大時常伴有電軸右偏。 右室肥大同時出現(xiàn)電軸左偏，而且V4也出現(xiàn)QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n 3肥厚型心肌病 異常Q波的發(fā)生率達4156，常出現(xiàn)在V1V4導聯(lián)。 鑒別要點Q波形態(tài)肥厚性心肌病的Q波形態(tài)呈多樣性，多數(shù)深而窄，不超過O04s，狀若柳葉，少數(shù)有切跡或粗頓，甚至呈怪異的W型。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n3肥厚型心肌病 異常Q

7、波的發(fā)生率達4156，常出現(xiàn)在V1V4導聯(lián)。 鑒別要點T波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的導聯(lián)上T波常直立，Q波和T波方向分離，而心肌梗死相關(guān)導聯(lián)一般T波深倒置且降、升肢對稱。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n3肥厚型心肌病 異常Q波的發(fā)生率達4156，常出現(xiàn)在V1V4導聯(lián)。 鑒別要點肥厚性心肌病呈現(xiàn)Q波的導聯(lián)常伴T波直立，很少有ST段抬高，個別有ST段抬高者，則抬高振幅長期穩(wěn)定缺乏心肌梗死特有的動態(tài)改變。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎n 透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波。病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多

8、數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。n鑒別要點n急性心肌炎時多個導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，而急性心肌梗死則相關(guān)導聯(lián)有異常Q波。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎n透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。n鑒別要點n心肌梗死Q波往往為持久性，急性心肌炎多為一過性。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎 透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可

9、表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。n鑒別要點n伴隨的 ST-T改變在急性心肌梗死常隨時間遷移呈規(guī)律性變化，而急性心肌炎的這種規(guī)律不明顯，甚至在Q波已充分形成，停止進展時才出現(xiàn)ST段抬高。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n1胸導聯(lián)電極位置錯放，肢導聯(lián)反接，aVL導聯(lián)的正常變異，呈QS或Qr型。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n2左側(cè)氣胸，n在V1V4導聯(lián)電壓低，R波遞增不良，右至中胸導聯(lián)呈QS型，偶爾V1V6均無R波，類似廣泛前壁心梗，且心前導聯(lián)T波非特異性低平或倒置，電軸右偏。n鑒別要點n左側(cè)氣胸時

10、上述心電圖變化在臥位時明顯，當病人取坐位或立位時，心臟貼近胸壁，電壓增高，R波可出現(xiàn)，或排氣使肺復張后心電圖恢復正常。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。n鑒別要點n肺氣腫病人往往有低電壓，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波電軸垂直位或右偏，而心梗時呈電軸左偏，PavL直立，梗死相關(guān)導聯(lián)QRS波呈Qr或QS型。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。n鑒別要點n心前導聯(lián)R波振幅降低，或V1

11、V6均呈QS型者，若心前各導聯(lián)下移一個肋間描記，可使心電圖正常。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。n鑒別要點n ST-T的形態(tài)，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺氣腫無特有ST-T波演變規(guī)律。下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 1正常人 可以在、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死其產(chǎn)生與心臟的位置有關(guān)。心尖向前轉(zhuǎn)位時，心臟后基底部表面的電位(呈Qs或QR波形)可傳至左腿，從而使上述導聯(lián)出現(xiàn)這種波形變化。尤其當受檢者呼氣或取臥位使膈肌降低時，這種波形變化減輕，甚至完全消失。 在下

12、壁心肌梗死時，、aVF導聯(lián)上的異常Q波亦可隨呼吸或體位改變而發(fā)生上述變化，故不能據(jù)此區(qū)別正常變異與下壁心肌梗死，應(yīng)從以下幾點注意鑒別。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞正常人導聯(lián)上的q波仍屬正常，若出現(xiàn)異常Q波，則為下壁心肌梗死。n、aVF均出現(xiàn)ST- T動態(tài)改變，則可確診為下壁心肌梗死。n正常人由于初始向量不變，故aVR導聯(lián)常不表現(xiàn)rs波形，而應(yīng)表現(xiàn)為QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死時，由于初始向量常指向上方，可使aVR導聯(lián)呈現(xiàn)rS波，但一般不出現(xiàn)QR或Qr波，除非同時有前壁心肌損害。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 2A型、B型W-P-W， 如心室預激的向量指向上時，都可以在、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)類似下壁心肌梗死的心

13、電圖波形。 鑒別要點：W-P-W在、aVF導聯(lián)上呈QS或QR時，其T波總是直立或為等電位；T波倒置，則提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞3LAH與下壁心肌梗死鑒別； LAH時可因額面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)T波直立，此時可掩蓋下壁缺血時應(yīng)出現(xiàn)的T波倒置。 鑒別要點：單純LAH與LAH合并下壁心肌梗死，從心電圖上較難鑒別。 若在反映下壁的導聯(lián)上出現(xiàn)qRS波形且T波倒置，則支持LAH合并下壁心肌梗死診斷。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞4RBBB與下壁心肌梗死， RBBB時可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rSR波。機制：此與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機理相同(

14、與右室負荷增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān))。 鑒別要點：單純的RBBB雖偶爾可由于急性右心負荷過大，在、aVF導聯(lián)呈現(xiàn)QR波，但下壁心肌梗死時不應(yīng)在導聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故、aVF導聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時，支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞5少數(shù)慢性肺氣腫患者可在、aVF導聯(lián)出現(xiàn)QS波。 鑒別要點：若出現(xiàn)電軸左偏，則多提示伴有冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 6非對稱性肥厚型心肌病(IHSS)與下壁心肌梗死鑒別：IHSS可以在任何一個或一個以上的下壁導聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死。機制：產(chǎn)生上述類似心肌梗死圖形的可能原因是室間隔增厚，除極向量增大，除極時間延長，這一改變可使下壁導

15、聯(lián)出現(xiàn)深Q波。n鑒別要點：若Q波寬或出現(xiàn)切跡，或者在出現(xiàn)Q波的導程上出現(xiàn)T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 7急性肺心病(肺栓塞) n肺栓塞后，肢導聯(lián)上可出現(xiàn)S I、QQT表現(xiàn)。即突然在I導聯(lián)出現(xiàn)S波(作為RS或rS波的一部分)，、aVF中一個或一個以上導聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST-T改變，酷似急性下壁心肌梗死。機制，肺栓塞引起順鐘向轉(zhuǎn)位，使右房、右室擴張所致。下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞急性肺心病(肺栓塞) 鑒別要點：SI、Q、T與下壁心肌梗死的鑒別較困難。 一般來說，急性肺心病時，導聯(lián)上不會出現(xiàn)異常Q波；而下壁心肌梗死時則往往出現(xiàn)。下壁心肌梗死辨?zhèn)渭毙苑涡牟?肺栓塞)與下壁心梗鑒別：n此外，aV

16、R為rS波時，支持下壁心肌梗死，aVR上為qR或QR波，多為急性肺心病。下壁心肌梗死時，由于心室除極的初始向量指向上。因而使aVR導聯(lián)上出現(xiàn)r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病時，與 aVF導聯(lián)的Q波是因為心臟位置變化所致，下壁除極向量并不喪失，在額面上，心室除極的初始向量一般指向右，終末向量指向上、右，因而在aVR導聯(lián)上顯示出qR或QR波，不會表現(xiàn)為rs波。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞1正常人aVL導聯(lián)上出現(xiàn)QS或Qr波與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別；心臟垂直位時，使aVL導聯(lián)在向心臟基底部，從而描出左室腔的波形(QS波)；若是發(fā)生心尖向后轉(zhuǎn)位，則aVL導聯(lián)可面向心臟背部而出現(xiàn)Qr波。n鑒別要點：如果

17、aVL、I、V5同時出現(xiàn)Q波，支持高側(cè)壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高側(cè)壁心肌梗死。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞 2左心室肥厚與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別：左室肥厚時，右心前導聯(lián)的QS波多數(shù)只在V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)，很少發(fā)生于V3導聯(lián)，更不會延伸至V4、V5和aVL及I導聯(lián)，若I、aVL、V4、V5出現(xiàn)異常Q波，則代表高側(cè)壁心肌梗死。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞3右心室肥厚與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別，右心室肥厚時可以在I、aVL導聯(lián)出現(xiàn)QS(或rS波)，而類似于高側(cè)壁心肌梗死，此因右室的除極向量顯著占優(yōu)勢所致。鑒別要點；右心室肥大時，電軸總是右偏的， QR波不會延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞 1右束支傳導阻滯(RBBB)與正后壁心肌梗死的鑒別，RBBB可在右心前導聯(lián)上呈現(xiàn)高大且有切跡的 R波，類似正后壁心肌梗死。鑒別要點：正后壁心肌梗死常與下壁或高側(cè)壁心肌梗死同時存在，故在右心前導聯(lián)出現(xiàn)高大，切跡R波的同時，在、aVF或反映側(cè)壁的導聯(lián)上有異常Q波，則為正后壁心肌梗死。 正后