產(chǎn)后泌尿道感染

1、產(chǎn)后泌尿道感染產(chǎn)后泌尿道感染大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱puerperal urinary tract infection別名別名urinary tract infection following delivery；分娩后泌尿道感染類別類別產(chǎn)科/產(chǎn)褥異常ICD號(hào)號(hào)O86.2概述概述 產(chǎn)后泌尿道感染是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥。泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的疾病。根據(jù)病原體種類可分為細(xì)菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據(jù)感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)；根據(jù)臨床有無癥狀可

2、分為有癥狀UTI和無癥狀UTI；根據(jù)有無尿路異常(如梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等)又分為復(fù)雜性UTI和非復(fù)雜性UTI。流行病學(xué)流行病學(xué) UTI是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群，多見于女性，特別是育齡期婦女。20%30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據(jù)國(guó)內(nèi)普查3萬多婦女結(jié)果，其發(fā)病率為2.05%，產(chǎn)后婦女尤其容易發(fā)生。病因病因 UTI 95%以上由單一細(xì)菌引起，革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌，其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無癥狀性菌尿、非復(fù)雜性UTI及初次UTI?？死装啄c桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見于復(fù)發(fā)UTI。近10%

3、15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起，主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年輕女性)急性UTI的重要原因，對(duì)女大學(xué)生有癥狀UTI患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其感染率僅次于大腸埃希桿菌。病因病因真菌感染(主要為念珠菌屬)多發(fā)生于留置導(dǎo)管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨床多無癥狀，但腺病毒型感染可引起學(xué)齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見，但能引起急性尿道綜合征。多種病原體混合感染僅見于長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管、尿道異物(結(jié)石或腫瘤)、尿潴留伴反復(fù)器械檢查，以及尿道-陰道(腸道)瘺等患者。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 由于妊娠期： 輸尿管、腎盂及腎盞擴(kuò)張；膀胱輸尿管

4、反流發(fā)生率增高，反流可使膀胱內(nèi)細(xì)菌隨尿得以上行；妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，有助于細(xì)菌的生長(zhǎng)；妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導(dǎo)致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性，再加上經(jīng)歷分娩后尿道有可能損傷、分娩過程中多次插導(dǎo)尿管、盆腔尿道較充血，產(chǎn)褥期婦女抵抗力減低，易導(dǎo)致細(xì)菌入侵，故更容易發(fā)生感染。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病原菌主要為大腸埃希桿菌，其次為鏈球菌和葡萄球菌，臨床上常為混合感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.腎盂腎炎 產(chǎn)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39以上，可出現(xiàn)反射性的嘔吐，腰痛，以右側(cè)多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時(shí)主訴下腹痛。有的有膀胱刺激癥狀，如

5、尿頻、尿急、尿痛等，腎區(qū)有壓痛或叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌尿。 2.膀胱炎 產(chǎn)褥期膀胱炎的臨床表現(xiàn)與一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿頻、尿痛、尿急，可有發(fā)熱。有尿頻、尿痛、尿急，可有發(fā)熱。但其尿痛癥狀較明顯，尿急癥狀較輕，這可能與產(chǎn)后膀胱張力低、敏感度差有關(guān)。并發(fā)癥并發(fā)癥 1.雖然急性膀胱炎不發(fā)生并發(fā)癥，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發(fā)病前有下泌尿道感染癥狀。 2.妊娠合并急性腎盂腎炎可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器系統(tǒng)的功能失調(diào)，包括： (1)內(nèi)毒素血癥及感染性休克： 臨床出現(xiàn)體溫過度下降(低于35)等不良預(yù)兆，常常是內(nèi)毒素血癥及感染性休克先

6、兆低血壓的前驅(qū)。(2)貧血及血小板減少： 大腸埃希桿菌內(nèi)毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細(xì)胞而引起貧血。并發(fā)癥并發(fā)癥 (3)腎功能損害： 腎小球?yàn)V過率下降，肌酐清除功能下降。 (4)肺臟損害： 內(nèi)毒素?fù)p傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困難綜合征)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 急性期可有急性炎癥表現(xiàn)，如血白細(xì)胞數(shù)升高和中性粒細(xì)胞百分比增高等，但下列檢查對(duì)診斷更有意義。 1.尿常規(guī)檢查 是最簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)方法，宜留清晨第1次尿液待測(cè)。凡每個(gè)高倍視野下超過5個(gè)(5個(gè)/Hp)白細(xì)胞稱為膿尿，約96%以上有癥狀UTI患者可出現(xiàn)膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測(cè)尿白

7、細(xì)胞排泄率較為準(zhǔn)確，但太繁瑣?，F(xiàn)主張采用白細(xì)胞脂酶試驗(yàn)，當(dāng)白細(xì)胞每毫升超過10個(gè)時(shí)呈陽性反應(yīng)，其敏感性和特異性分別為75%96%和94%98%。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查急性泌尿道感染除有膿尿外，常可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型、菌尿，有時(shí)可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結(jié)核桿菌)感染時(shí)。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。 2.尿細(xì)菌學(xué)檢查 95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現(xiàn)腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細(xì)菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉?xiàng)U菌)等，很少引起UTI。除特殊情況外，尿培養(yǎng)出現(xiàn)2種以上細(xì)菌

8、多提示標(biāo)本污染。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查以往認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)每毫升10萬有臨床意義，每毫升10000/ml為污染所致?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)許多UTI患者菌落計(jì)數(shù)并不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括： 急性尿道綜合征；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)推薦使用下列標(biāo)準(zhǔn)： 有下尿路感染癥狀、菌落計(jì)數(shù)1000/ml者；有腎盂腎炎癥狀、菌落計(jì)數(shù)10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者為80%和90%，后者均為95%。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3.UTI定位檢查 包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管法準(zhǔn)確性很高，但

9、必須通過膀胱鏡或經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡(jiǎn)便易行，臨床常用，且準(zhǔn)確度90%。具體方法為從導(dǎo)尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內(nèi)的尿液做培養(yǎng)，每10分鐘取尿標(biāo)本1次，連續(xù)3次。如為膀胱炎，細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性；如為腎盂腎炎，則為陽性，且菌落數(shù)遞次上升。 非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應(yīng)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗(yàn)不夠敏感，不能作為常規(guī)檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應(yīng)用較多的是檢測(cè)尿中

10、抗體包裹細(xì)菌，來自腎臟的細(xì)菌有抗體包裹，而來自膀胱的細(xì)菌無抗體包裹，因此可用于區(qū)分上下尿路感染，但準(zhǔn)確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可導(dǎo)致假陽性，16%38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現(xiàn)假陰性，故也不常規(guī)使用。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 另外，尿2微球蛋白測(cè)定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對(duì)小分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染尿2微球蛋白不會(huì)升高。有文獻(xiàn)報(bào)道血清C反應(yīng)蛋白在腎盂腎炎時(shí)明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時(shí)并不升高。但由于其他感染時(shí)C反應(yīng)蛋白也能升高，故影響了該試驗(yàn)的可靠

11、性。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.X線檢查 由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后48周后進(jìn)行。急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性UTI并不主張常規(guī)做腎盂造影。對(duì)慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時(shí)膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借以與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。其他輔助檢查其他輔助檢查腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時(shí)可做腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。 2.核素腎圖檢查

12、 可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.51.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時(shí)間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。 3.超聲波檢查 是目前應(yīng)用最廣泛，最簡(jiǎn)便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。診斷診斷 1.腎盂腎炎 典型的急性腎盂腎炎，根據(jù)病史、體征及尿液化驗(yàn)檢查，很容易作出診斷。對(duì)慢性腎盂腎炎患者，如產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱或有上呼吸道感染，要警惕誘發(fā)腎盂腎炎的急性發(fā)作。對(duì)于單

13、側(cè)腎盂腎炎，特別是右側(cè)，常表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑒別。 2.膀胱炎 由于產(chǎn)褥期的膀胱炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，故不難診斷。鑒別診斷鑒別診斷 急性腎盂腎炎一般有典型癥狀和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路癥狀不明顯者，應(yīng)與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經(jīng)多次尿液檢查后即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道癥狀不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或尿液異常間歇出現(xiàn)，易被誤診。在女性，凡有不明發(fā)熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道癥狀者均應(yīng)考慮本病的可能性，須反復(fù)檢查尿常規(guī)及培養(yǎng)以尋找證據(jù)。鑒別診斷鑒別診斷伴高血壓的

14、慢性腎盂腎炎須與原發(fā)性高血壓相鑒別。此外，尚須與下列諸病鑒別。 1.腎結(jié)核 泌尿道生殖道結(jié)核常同時(shí)伴發(fā)，是最常見的肺外結(jié)核，多系血行性感染。急性期有發(fā)熱(低熱)、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型UTI。數(shù)年后腎實(shí)質(zhì)破壞，結(jié)核的肉芽腫干酪樣變先累及髓質(zhì)和乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質(zhì)變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結(jié)核后期腎功能受損，膀胱攣縮。鑒別診斷鑒別診斷肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查可有血尿(鏡下血尿或肉眼血尿)和膿尿，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)也可用于尿結(jié)核桿

15、菌的檢測(cè)，陽性率高達(dá)95%，但應(yīng)注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例。 2.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在12g/d以下，若3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。鑒別診斷鑒別診斷此外，尿培養(yǎng)、長(zhǎng)期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助于鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。 3.前列腺炎 50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有腰骶和會(huì)陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液

16、檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細(xì)胞數(shù)10/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷。治療治療 1.要臥床休息，多飲水。 對(duì)腎盂腎炎患者，尤其強(qiáng)調(diào)要向健側(cè)臥位休息，以利于患側(cè)尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時(shí)也對(duì)膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎實(shí)質(zhì)的損害。 2.藥物治療 (1)腎盂腎炎： 對(duì)于急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨芐(頭孢立新)，4次/天，1g/次；病情嚴(yán)重者應(yīng)根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素肌內(nèi)注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變

17、形桿菌可選用青霉素、羧芐西林（氨芐青霉霉霉霉素）等，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧芐西林(羧芐青霉霉霉素)、哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那霉素）或妥布霉素。治療治療如致病菌為真菌，應(yīng)選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應(yīng)更換藥物。用藥療程一般為1014天，停藥后每周復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，治愈標(biāo)準(zhǔn)為癥狀、體征消失，尿常規(guī)正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，并須經(jīng)過半年隨訪，無復(fù)發(fā)征象者方可認(rèn)為痊愈。 (2)膀胱炎： 治療無特別，同非孕期。一般口服氨芐西林(氨芐青霉霉霉霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。預(yù)后預(yù)后 1年內(nèi)如UTI發(fā)作在3次或3次以上者又稱復(fù)發(fā)性UTI，可考慮長(zhǎng)程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如復(fù)方磺胺甲噁甲噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚1