腰椎間盤突出癥大病歷

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial useFor pers onal use only in study and research; not for commercial use入院記錄姓名：王素霞發(fā)病節(jié)氣： 小寒性別：女病史陳述者 :本人年齡：46可靠程度： 可靠民族：漢工作單位： 洛陽(yáng)市xxxxxx婚況：已婚家庭地址： 廛河區(qū)東花壇xxx7號(hào)樓職業(yè)：司機(jī)聯(lián)系電話：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12記錄日期：2016-01-12主訴：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天?，F(xiàn)病史：患

2、者公交司機(jī)，長(zhǎng)期坐姿工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部酸困疼 痛，坐姿及夜間疼痛加重，影響睡眠，自服“腰痛寧膠囊”、私人診所推拿治療 后癥狀減輕，此后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。2天前，因勞累過(guò)度致腰痛加重，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿雙下肢放射， 今日來(lái)我院，行CT檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行 性改變，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦， 面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛及雙下肢串疼癥狀仍存，納可，夜寐 差，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；高血壓、心臟病、糖尿 病等病史不

3、詳；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；預(yù)防接種史不詳；未發(fā) 現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好?；橛罚?3歲結(jié)婚，育1女孩，愛(ài)人及孩子體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T 36.5CP 76次/分R18次/分BP 120/80 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú) 發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未 觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒

4、張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診 清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正 常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹 平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征 陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四肢詳見(jiàn)?？魄闆r。前后二 陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：1腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。2壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí) 誘發(fā)雙下肢放射疼痛。3特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度（+），右側(cè)60度（+）。

5、4腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足 底感覺(jué)減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。5腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10 -左右側(cè)旋10。6其他：骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-），雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均 正常。輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛（腎陽(yáng)虛）西醫(yī)診斷:1.腰椎間盤突出癥（L4-L5）醫(yī)師簽名：張遂寧2.腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病首次病程記錄2016-01-12 11:30am王素霞，女，46歲。因“間

6、歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天”于2016-01-12 9:30am由陪員護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1中年女性，公交司機(jī)。2.癥見(jiàn)：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。3.專科檢查：1腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。2壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí) 誘發(fā)雙下肢放射疼痛。3特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度（+），右側(cè)60度（+）。4腱反射改變： 雙側(cè)膝腱反射減弱， 雙側(cè)跟腱反射消失， 右下肢外后側(cè)及足 底感覺(jué)減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。5腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10 -左右側(cè)旋10。6其他：骨盆擠壓試

7、驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-），雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均 正常。輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰疼伴雙下肢串疼，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇， 由于患者公交司機(jī)，長(zhǎng)期坐姿工作，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不 通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診， 屬腎虛一腎陽(yáng)虛之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛， 背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥 狀。中醫(yī)診斷：腰痛

8、（腎陽(yáng)虛）西醫(yī)診斷依據(jù)：1間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。2.?？茩z查：1腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。2壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛（+）,雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí) 誘發(fā)雙下肢放射疼痛。3特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度（+），右側(cè)60度（+）。4腱反射改變： 雙側(cè)膝腱反射減弱， 雙側(cè)跟腱反射消失， 右下肢外后側(cè)及足 底感覺(jué)減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。5腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10、 左右側(cè)旋10。6其他：骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)（-），雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)（-）。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊

9、柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均 正常。3.輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別， 其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾?。?.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別：本病多見(jiàn)青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān) 節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%95%日性，血清RF多為陰性。早期 腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直, 各方向活動(dòng)均受限，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼 吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形，X線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)

10、及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間 隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需 用鎮(zhèn)痛藥物脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙， 及大小便 功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-L5）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)軟傷科二級(jí)護(hù)理常規(guī)。2.普食。3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息。4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。5.中醫(yī)治療如下：1）電針1次日，取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主， 辯證經(jīng)絡(luò)選 穴，主取大腸俞、關(guān)元、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖， 手法平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。2）推拿1次日，

11、 根據(jù)病情輕重緩解分期治療，初期以消炎止痛為主，手 法宜輕，中期以解除髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫為主， 按摩宜采用整形復(fù)位類手法， 后 期以舒筋通絡(luò)為主。3）中藥熏藥治療1次日。4）給予腰椎牽引等配合治療。5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法,方用右歸丸加減:干姜6g熟地15g甘草6g山藥15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g續(xù)斷15g制附子6g煎服方法： 上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥 物，煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后 熱服，一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療：以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。7.以上方案已告知患者及

12、家屬并取得同意。醫(yī)師簽名：張遂寧以下無(wú)正文UCnO員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxue貝EX.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken ver