淋巴瘤教學(xué)幻燈(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院)

1、定定 義義 淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的腫瘤性增生。臨床表現(xiàn)為織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的腫瘤性增生。臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，常伴肝脾腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，常伴肝脾腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。及貧血。 組織病理學(xué)分類：組織病理學(xué)分類： 霍奇金?。ɑ羝娼鸩。℉odgkin lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHL）發(fā)病率發(fā)病率： 我國我國 男性男性1.39/10萬，女性萬，

2、女性0.84/10萬萬 NHL占占90% 美國美國 男性男性3.6/10萬，萬， 女性女性2.6/10萬萬 HL 占占25% 死亡率：死亡率： 我國我國1.5/10萬，占惡性腫瘤萬，占惡性腫瘤11-13位位 美國美國2.5/10萬，占惡性腫瘤萬，占惡性腫瘤7位位 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 可發(fā)生于各個年齡階段，年齡最小可發(fā)生于各個年齡階段，年齡最小3月，以月，以2040歲多見，占?xì)q多見，占50%左右。左右。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1病毒感染病毒感染：60年代DNA皰疹病毒Burkitt淋巴瘤EBVHL20R-S細(xì)胞中可找到EBV70年代C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒成人T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒HTLVT細(xì)胞

3、皮膚淋巴瘤蕈樣肉芽腫HTLV2免疫因素：遺傳性免疫缺陷：無或低丙球蛋白血癥、共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥獲得性免疫缺陷：紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、愛滋病、干燥綜合征醫(yī)源性免疫抑制：器官移植3遺傳因素：遺傳因素： 患病危險性：患病危險性： 同胞增加同胞增加7倍倍 第一代直系增加第一代直系增加3倍倍 非隨機(jī)性染色體易位：非隨機(jī)性染色體易位： *發(fā)生率（發(fā)生率（NHL） Burkitt 100% non-Burkitt 90%*淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因 染色體易位染色體易位 累及基因累及基因 功能功能 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MY

4、C/IgH基因基因 轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因基因 轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因基因 彌漫性彌漫性BC淋巴瘤淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S (CLL, MM) 濾泡型淋巴瘤濾泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) bcl-2/IgH 凋亡抑制凋亡抑制T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11) MYC/TCR 轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子 染色體易位導(dǎo)致癌基因異常表達(dá)，抑癌基因失活，調(diào)控紊亂，細(xì)染色體易位導(dǎo)致癌基因異常表達(dá)，抑癌基因失活，調(diào)控紊亂，細(xì)胞增殖失控，

5、分化受阻，凋亡抑制。胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。干細(xì)胞前B細(xì)胞B1細(xì)胞活化的淋巴樣母細(xì)胞免疫母細(xì)胞漿細(xì)胞邊緣帶細(xì)胞生發(fā)中心生發(fā)中心淋巴結(jié)淋巴結(jié)抗原刺激濾泡母細(xì)胞中心母細(xì)胞中心細(xì)胞生發(fā)中心生發(fā)中心DLBCL非生發(fā)中心非生發(fā)中心DLBCL1. 正常濾泡性結(jié)構(gòu)為異常淋巴細(xì)胞或正常濾泡性結(jié)構(gòu)為異常淋巴細(xì)胞或 組織細(xì)胞破壞。組織細(xì)胞破壞。 2. 被膜周圍組織有上述細(xì)胞浸潤。被膜周圍組織有上述細(xì)胞浸潤。 3. 被膜及被膜下竇也被破環(huán)。被膜及被膜下竇也被破環(huán)。HD組織分型（Rye會議1965）R-S臨床特點病情預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少病變局限輕較好結(jié)節(jié)硬化多年輕、早期混合細(xì)胞大量播散傾向淋巴細(xì)胞耗竭不等老年

6、、晚期重極差我國混合細(xì)胞型多見，結(jié)節(jié)硬化型次之，各型可以向其他型轉(zhuǎn)化?；羝娼鹆馨土觯ɑ羝娼鹆馨土觯≧-S細(xì)胞）細(xì)胞）B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤分類B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤2008年WHO分類：前驅(qū)淋巴性腫瘤1、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型2、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22) (q34;q11.2); BCR/ABLB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23); MLL rearrangedB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23); MLL rearranged(ETV6-RUNX1)，B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴超二倍體B淋巴母

7、細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴低二倍體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；p13.3); E2A-PBX1;TCF3/PBX1)成熟B細(xì)胞腫瘤1、慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤2、B-前淋巴細(xì)胞性白血病3、脾邊緣帶淋巴瘤4、毛細(xì)胞白血病5、脾淋巴瘤/白血病，不能分類6、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤7、重鏈病8、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤*分類：分類： 1Rappaport 1966年年 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 彌漫型彌漫型 2Working Formulation 1982年年 低、中、高度惡低、中、高度惡 性和雜類性和雜類

8、3成都工作分類成都工作分類 1985年年 低、中、高度惡性、無雜類低、中、高度惡性、無雜類 4淋巴組織腫瘤歐美修改分類淋巴組織腫瘤歐美修改分類 1994年年 （REAL）分類病人%中位生存期(年)低度惡性A.小淋巴細(xì)胞型3.65.8B.濾泡型，小裂細(xì)胞為主型22.5%7.2C.濾泡性，大小細(xì)胞混合7.7%5.1中度惡性D.濾泡型，大細(xì)胞為主型3.8%3.0E.彌漫型，小裂細(xì)胞型6.9%3.4F.彌漫型，大小細(xì)胞混合型6.7%2.7G.彌漫型，大細(xì)胞19.7%1.5高度惡性H.大細(xì)胞，免疫母細(xì)胞7.9%1.3I.淋巴母細(xì)胞4.2%2.0J.小無裂細(xì)胞（Burkitts lymphoma )5.0

9、%0.7其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其他Burkitts淋巴瘤：防水布狀增殖的淋巴細(xì)胞之間可見明顯的被分離狀的巨噬細(xì)胞，如夜空中的星星在閃閃發(fā)光，故被稱為“星空”（starysky)像。（1）邊緣帶淋巴瘤邊緣帶淋巴瘤（marginal zone lymphoma）：）： 邊緣帶系指淋巴濾泡外套（邊緣帶系指淋巴濾泡外套（mantle）之間的地帶，從此）之間的地帶，從此部位發(fā)生的邊緣帶淋巴瘤系部位發(fā)生的邊緣帶淋巴瘤系B細(xì)胞來源，細(xì)胞來源，CD5，表達(dá)，表達(dá)bcl-2。臨床經(jīng)過較緩慢，屬于臨床經(jīng)過較緩慢，屬于“惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤”。 單核細(xì)胞樣單核細(xì)胞樣B細(xì)胞淋

10、巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（monocytoid B-cell lymphoma） 粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（MALT lymphoma）（2）皮膚皮膚T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma）：）： 常 見 者 為 蕈 樣 肉 芽 腫 病 （常 見 者 為 蕈 樣 肉 芽 腫 病 （ m y c o s i s fungoides），侵及末梢血液者稱為），侵及末梢血液者稱為Sezary綜合綜合征，臨床經(jīng)過緩慢，屬惰性淋巴瘤類型。增生征，臨床經(jīng)過緩慢，屬惰性淋巴瘤類型。增生的細(xì)胞為成熟的輔助性的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞，呈細(xì)胞，呈D3、CD4、

11、CD8。蕈樣霉菌病蕈樣霉菌病腫瘤性腫瘤性T細(xì)胞增生侵潤表細(xì)胞增生侵潤表皮形成皮形成Pautrier微膿腫微膿腫（3）外套細(xì)胞淋巴瘤外套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）: 曾被稱為外套帶淋巴瘤（曾被稱為外套帶淋巴瘤（mantle zone lymphom）或中介淋巴細(xì)胞淋巴瘤（）或中介淋巴細(xì)胞淋巴瘤（intermediate cell lymphocytic lymphoma）。系來自濾泡外套）。系來自濾泡外套的的B細(xì)胞（細(xì)胞（CD5細(xì)胞），常有細(xì)胞），常有t(11;4)。臨床上，。臨床上，本型發(fā)展稍迅速，中位存活期本型發(fā)展稍迅速，中位存活期23年，應(yīng)屬于侵年，應(yīng)屬于侵襲性

12、淋巴瘤范疇，化療完全緩解率較低。襲性淋巴瘤范疇，化療完全緩解率較低。（4）周圍性周圍性T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma）：）： 所謂所謂“周圍性周圍性”指指T細(xì)胞已向輔助細(xì)胞已向輔助T或抑或抑制制T分化，故或表現(xiàn)為分化，故或表現(xiàn)為CD4，或表現(xiàn)為，或表現(xiàn)為CD8。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比可能比B細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差。細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差。（5）血管免疫母細(xì)胞性血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴（angio-immunoblastic T-cell lymphoma）：）： 過去曾被認(rèn)為系一種非惡

13、性免疫性疾過去曾被認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾病，稱作病，稱作“血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病”（angio-im-munoblastic lymphadenopathy, AILD），近年來的研究確定為侵襲性），近年來的研究確定為侵襲性T細(xì)細(xì)胞淋巴瘤的一種，為中高度惡性，應(yīng)使用胞淋巴瘤的一種，為中高度惡性，應(yīng)使用含阿霉毒的化療方案治療。含阿霉毒的化療方案治療。（6）血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma）：）： 此型較少見。此型較少見。（7）小腸小腸T細(xì)胞性淋巴瘤細(xì)胞性淋巴瘤： 為周圍性為周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型，細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類

14、型，臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔。主張手術(shù)治療。臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔。主張手術(shù)治療。（8）間變性大細(xì)胞性淋巴瘤間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma）：）： 亦稱亦稱Ki-l淋巴瘤。細(xì)胞形態(tài)特殊，類似淋巴瘤。細(xì)胞形態(tài)特殊，類似R-S細(xì)胞，有時可與霍奇金病混淆。細(xì)胞呈細(xì)胞，有時可與霍奇金病混淆。細(xì)胞呈CD30，亦即亦即Ki-l(+)，常有，常有t(2;5)染色體異常，臨床常有染色體異常，臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變。皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變。免疫表型可為免疫表型可為T細(xì)胞型或細(xì)胞型或N細(xì)胞型。臨床發(fā)展迅細(xì)胞型

15、。臨床發(fā)展迅速，治療同大細(xì)胞型淋巴瘤。速，治療同大細(xì)胞型淋巴瘤。間變性大細(xì)胞性淋巴瘤間變性大細(xì)胞性淋巴瘤瘤細(xì)胞大小不等，胞漿嗜堿，大細(xì)胞與小細(xì)胞形態(tài)瘤細(xì)胞大小不等，胞漿嗜堿，大細(xì)胞與小細(xì)胞形態(tài)有過渡現(xiàn)象，瘤巨細(xì)胞核固縮變性有過渡現(xiàn)象，瘤巨細(xì)胞核固縮變性（9）成人成人T細(xì)胞白血病淋巴瘤細(xì)胞白血病淋巴瘤： 這是周圍性這是周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一個特殊類細(xì)胞淋巴瘤的一個特殊類型，已知與型，已知與HTLV-I病毒感染有關(guān)，具有地區(qū)病毒感染有關(guān)，具有地區(qū)流行性、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升流行性、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預(yù)后惡劣，本型在高，通常伴有免疫缺陷。預(yù)后惡劣，本型在我

16、國很少見。我國很少見。成人成人T細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病末梢血出現(xiàn)大量的核折入，核分葉的異常細(xì)胞，如花瓣狀、末梢血出現(xiàn)大量的核折入，核分葉的異常細(xì)胞，如花瓣狀、腦回狀核。腦回狀核。TandBcelldifferentiationpathways*根據(jù)病理分型、對淋巴瘤惡性程度判斷的共同規(guī)律：根據(jù)病理分型、對淋巴瘤惡性程度判斷的共同規(guī)律： 彌漫性彌漫性結(jié)節(jié)、濾泡性，大細(xì)胞結(jié)節(jié)、濾泡性，大細(xì)胞小細(xì)胞、小細(xì)胞、無裂細(xì)胞無裂細(xì)胞有裂細(xì)胞、分化不良有裂細(xì)胞、分化不良分化良好、原分化良好、原免疫母細(xì)胞、扭曲核免疫母細(xì)胞、扭曲核T細(xì)胞、組織細(xì)胞性預(yù)后細(xì)胞、組織細(xì)胞性預(yù)后最差。最差。 多見于青年多見于青年 多以頸

17、部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起?。ǘ嘁灶i部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起?。?0-80%） 向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展 可有壓迫癥狀：可有壓迫癥狀： 縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大、硬膜外腫塊縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大、硬膜外腫塊 肝脾腫大少（肝脾腫大少（10%）。）。 可侵犯各系統(tǒng)或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）可侵犯各系統(tǒng)或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等） 全身癥狀：全身癥狀： 持續(xù)或周期性發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚搔癢多持續(xù)或周期性發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚搔癢多 （30-50%），）， 并發(fā)帶狀皰診并發(fā)帶狀皰診5-16% 隨年齡增長而發(fā)病增多隨年齡增長而發(fā)病增多 大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴

18、結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但少于但少于HD 結(jié)外起病較多：結(jié)外起病較多： 咽淋巴環(huán)（咽淋巴環(huán)（10-15%）、胃腸道、骨髓（）、胃腸道、骨髓（3366）、中樞神）、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)、肺門、縱隔、肺（經(jīng)系統(tǒng)、肺門、縱隔、肺（50）、心包及心臟（）、心包及心臟（30）、）、 骨骼、皮膚、腎臟（骨骼、皮膚、腎臟（33.5%）肝、脾受累多（）肝、脾受累多（25-50%） 易侵犯系統(tǒng)或器官，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散易侵犯系統(tǒng)或器官，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散 全身癥狀少，晚期發(fā)生全身癥狀少，晚期發(fā)生 （24%）lHD與與HNL臨床表現(xiàn)的不同點臨床表現(xiàn)的不同點 HD NHL1發(fā)病年齡：發(fā)病年

19、齡： 年青人多年青人多 50歲以上多歲以上多2起病部位：起病部位： 頸、鎖骨上淋巴結(jié)頸、鎖骨上淋巴結(jié) 結(jié)外病變結(jié)外病變3全身癥狀：全身癥狀： 多見多見 少、多為晚期少、多為晚期4播散方式：播散方式： 單中心起源單中心起源 離心、多中心離心、多中心 沿淋巴管向鄰近沿淋巴管向鄰近 跳越跳越1血象：血象： HD：貧血、：貧血、WBC輕度增高（中性粒、嗜酸粒輕度增高（中性粒、嗜酸粒 增高）晚期增高）晚期LC減少，全血細(xì)胞減少。減少，全血細(xì)胞減少。 NHL：淋巴細(xì)胞增多，晚期易并發(fā)淋巴瘤細(xì)：淋巴細(xì)胞增多，晚期易并發(fā)淋巴瘤細(xì) 胞白血病。胞白血病。2骨髓：骨髓： HD：找到：找到R-S細(xì)胞有診斷價值，該細(xì)胞

20、多較細(xì)胞有診斷價值，該細(xì)胞多較 大，形態(tài)不規(guī)則，核呈大，形態(tài)不規(guī)則，核呈“鏡影鏡影”，可多，可多核核 或單核，核仁大，胞漿嗜雙色?；騿魏?，核仁大，胞漿嗜雙色。 NHL：并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應(yīng)改變：并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應(yīng)改變3免疫學(xué)：免疫學(xué)： HD：T細(xì)胞功能低下：細(xì)胞功能低下： 淋轉(zhuǎn)，淋轉(zhuǎn)，Ea形成，形成，TB菌素菌素 NHL：體液免疫異常：體液免疫異常： 單克隆，多克隆單克隆，多克隆IgCoombs(+)4其它其它： 血沉塊，血沉塊，球蛋白，結(jié)合珠蛋白，血清銅，球蛋白，結(jié)合珠蛋白，血清銅， LDH進(jìn)展。進(jìn)展。 AKP，Ca+累及骨骼。累及骨骼。 染色體異位染色體異位t(14;

21、18)和和t(8;14)是是NHL最常見最常見的染色體標(biāo)志。還可應(yīng)用的染色體標(biāo)志。還可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測技術(shù)檢測bcl-2或或T細(xì)胞受體的基因重排。細(xì)胞受體的基因重排。 對慢性、進(jìn)行性、無痛性淋對慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性，巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性，診斷靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查，確診斷靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查，確診靠病理。診靠病理。 深部病變：深部病變： 1X線胸片，骨骼片線胸片，骨骼片 2B超、超、CT和和MRI 3骨髓活檢、涂片骨髓活檢、涂片 4淋巴管造影、放射性核素掃描淋巴管造影、放射性核素掃描 5剖腹檢查剖腹檢查鑒診：鑒診： 1長期不明原因發(fā)熱：長期不明原因發(fā)熱： 風(fēng)濕

22、、結(jié)核、敗血癥、結(jié)締組織病，惡組風(fēng)濕、結(jié)核、敗血癥、結(jié)締組織病，惡組 2淺表淋巴結(jié)腫大：淺表淋巴結(jié)腫大： 炎癥、結(jié)核、白血病、鼻咽癌，轉(zhuǎn)移癌炎癥、結(jié)核、白血病、鼻咽癌，轉(zhuǎn)移癌 3深部縱隔、結(jié)外病變深部縱隔、結(jié)外病變 肺癌、胃癌、腸癌肺癌、胃癌、腸癌期：期： 一個一個LN區(qū)（區(qū)（I）或單一器官（）或單一器官（IE） 期：期： 橫膈同側(cè)兩個或更多橫膈同側(cè)兩個或更多LN（）、）、 器官（器官（ E） 期：膈上下（期：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（ S）、）、 器官（器官（E）、脾器官（）、脾器官（ S E） 期：一個或多個器官組織彌漫性受累、期：一個或多個器官組織彌漫性受累、 播散性受累播散性受累 分

23、組：分組： A組：無全身癥狀組：無全身癥狀 B組：發(fā)熱（組：發(fā)熱（38以上以上3天）天） 體重減輕（體重減輕（6個月內(nèi)下降個月內(nèi)下降1/10以上）以上） 盜汗盜汗霍奇金病治療方法的選擇霍奇金病治療方法的選擇臨床分型主要療法1AA擴(kuò)大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式劑量：30-40GY3-4W2BBA聯(lián)合化療局部照射BMOPP：氮芥、長春新堿、丙卡巴肼、潑尼松ABVD：阿霉素、博來霉素、長春堿、甲氮咪胺 A 斗篷式斗篷式 B 倒倒“Y”字式字式 C 全淋巴照射全淋巴照射治療方案：治療方案：11. 低度惡性：推遲化療，密切觀察低度惡性：推遲化療，密切觀察2 （Watch and wait） 有癥狀者：單藥治療，有癥狀者：單藥治療， （苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺） 進(jìn)展期：進(jìn)展期：COP或或CHOP方案方案2中度惡性：中度惡