合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案

1、合理用藥監(jiān)控實(shí)施方案為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī) 療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 、抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題 的通知、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 等法律、規(guī)章和指南，經(jīng)院藥 事管理委員會(huì)、院長辦公會(huì)研究決定，制定此實(shí)施方案。一、組織管理 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組” ，負(fù)責(zé)全院的合理用 藥監(jiān)督管理工作。（一）合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長：成 員：辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科（二）督查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；2、召開會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；3

2、、每周對(duì)臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評(píng)，實(shí)施處方評(píng)價(jià)；4、整理、統(tǒng)計(jì)合理用藥檢查考評(píng)結(jié)果，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各臨床科 室，督促臨床科室和醫(yī)師對(duì)不合理用藥限期整改；5、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；6、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室或個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和所有管床醫(yī)師所下 達(dá)的醫(yī)囑，以抗菌藥物、中草藥及其他藥物的臨床應(yīng)用是否合理為主要內(nèi) 容。判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。（一）用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：1、因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；2、藥

3、物選擇適當(dāng)；3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；4、符合處方管理辦法規(guī)定；5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、一類精神藥品 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。（二）用藥有下列情形之一者為不合理： 不合理用藥處方包括用藥不適宜處方 及超常處方。1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（3）用法用量不適宜的；（4）聯(lián)合用藥不適宜的；（5）重復(fù)給藥的；（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能 導(dǎo)致患者不良后果的情況） ；（7）其它用藥不適宜情況的。2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：（1）無正當(dāng)理

4、由的大處方的（門診處方一次性金額超過150元的）；（2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（3）無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）根據(jù)醫(yī)?；颊唿c(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；（5）醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；（6）門診醫(yī)師開具止痛藥，同一患者超過一盒的；（7）出院帶藥時(shí)，保險(xiǎn)患者超過一周用量，自費(fèi)患者超過2周用量的。三、管理措施：1、管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例） 、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài) 監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、醫(yī)師用藥情況、 醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。2、將全院抗菌藥物平均使用率控制在50%以內(nèi)。根據(jù)各科室的實(shí)際工

5、作情 況，對(duì)各臨床科室抗菌藥物的使用率進(jìn)行亮化： 中醫(yī)骨傷科W28%,手足創(chuàng) 傷科w53%，脊柱創(chuàng)傷科w58%,關(guān)節(jié)外科w53%,并按所定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行考核。3、 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。4、 分級(jí)管理（一） 各臨床科主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人,并負(fù)責(zé)對(duì)本科 室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。（二） 合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合 理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合 理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。（三）臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、 藥理作用

6、、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的 用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則， 要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn) 行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含 中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合 理選藥。（四）臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍， 因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì) 審批并簽署患者知情同意書； 同時(shí)在病歷上作出分析記錄。 門診用藥不得 超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。（五）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥品

7、必須征得患者或家屬的 同意并簽署知情同意書。（六）加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良 反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。5、檢查考核方法（一）臨床合理用藥督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組每周對(duì)病房及門診的臨床用藥情況 進(jìn)行督查一次，對(duì)每位醫(yī)師的病歷或處方進(jìn)行分析，將存在問題進(jìn)行匯總， 向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并反饋給各相關(guān)科室。（二）對(duì)有異議的用藥情況，將由督查領(lǐng)導(dǎo)小組向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，請(qǐng)專 家做出最終評(píng)價(jià)。（三）由臨床合理用藥督查小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考核，每月將 四次的考核結(jié)果進(jìn)行匯總，對(duì)各科室進(jìn)行打分。四、獎(jiǎng)懲1、每月各科室的用藥情況，平均分低于90分的科室，將給予一票否決。2、對(duì)抗菌藥

8、物使用情況控制好的科室，每降低一個(gè)百分點(diǎn)加質(zhì)控分2分3、考核結(jié)果與年終考核及先進(jìn)個(gè)人評(píng)選相掛鉤，屢次出現(xiàn)不合格用藥現(xiàn)象 的醫(yī)師將被取消個(gè)人年終評(píng)選先進(jìn)的資格；同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出 現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者，將對(duì)科室予以通報(bào)批評(píng)，取消科室年終評(píng)優(yōu)資格，科室科主任將取消個(gè)人年終評(píng)優(yōu)資格。4、考核年度內(nèi)三次以內(nèi)被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核 為不合格，并予以通報(bào)批評(píng)；考核年度內(nèi)三次以上被評(píng)判為不合理用藥的 醫(yī)師，將給予100元的處罰， 并給予通報(bào)批評(píng)； 因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事 故者除以上處罰外， 暫停醫(yī)師處方權(quán)，經(jīng)藥事管理委員會(huì)考核通過后方可 恢復(fù)處方權(quán)。5、因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院獎(jiǎng)懲細(xì)則及相關(guān) 法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。五、申訴 對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè) 工作日內(nèi)，由所在科室向合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組提出書面申訴，逾期視同 放棄申訴權(quán)。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。六、附 則1、凡