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1、附件3國家基本藥物制度監(jiān)測評價指標填表時間： 年 月 日基層醫(yī)療衛(wèi)生機構填表人： 聯(lián)系電話： 機構負責人（院長簽字）： 指標1.基本情況表1： 機構名稱機構類型城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 城市社區(qū)衛(wèi)生服務站中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 醫(yī)保定點是 否機構性質(zhì)政府辦 非政府辦床位數(shù)量 張實施零差率銷售時間 年/ 月/ 日在編職工總數(shù)人 其中，醫(yī)務人員 人，行政工勤人員 人外聘職工總數(shù)人其中，醫(yī)務人員 人，行政工勤人員 人轄區(qū)服務人口 萬人當?shù)鼐用袢司晔杖?元指標2.基本藥物配備使用表2： 單位：個化藥品種 品規(guī)中成藥品種 品規(guī)合計品種 品規(guī)基本藥物省增補非目錄藥品指標3. 基本藥物零差率銷售表3：

2、藥品月平均銷售金額 單位：萬元門診西藥 中成藥住院西藥 中成藥合計西藥 中成藥制度實施后基本藥物銷售額制度實施后省增補非目錄藥品銷售額制度實施前藥品銷售額指標4.從基本藥物零差率銷售開始至2010年6月底期間，醫(yī)療機構所有藥品銷售總金額 萬元，其中基本藥物銷售金額 萬元，占 %。指標5. 實施基本藥物制度后銷售金額前十位的基本藥物表4： 序號藥品名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家采購價格零差率銷售價格月均銷售金額（萬元）12345678910指標6. 實施基本藥物制度后銷售金額前十位的省增補非目錄藥品表5： 序號藥品名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家采購價格零差率銷售價格月均銷售金額（萬元）12345678910指標7.

3、醫(yī)療機構得到補償?shù)那溃?）（可多選）A.財政補助 B.醫(yī)保基金補償 C.其他 指標8.醫(yī)療機構得到補助的方式（ ）A.補貼藥品加成 B.核定收支，差額補助 C.定額補助人員、運行經(jīng)費 D.全額撥款 E.其他 指標9.醫(yī)療機構月均收入表6：醫(yī)療機構月均收入 單位：萬元業(yè)務情況上級財政補助收入業(yè)務收入中來自醫(yī)保（新農(nóng)合）的補償收入合計醫(yī)療收入 藥品銷售額（收入） 零差率銷售始-2010年6月底上一年度同期指標10.醫(yī)療機構在編人員月均收入表7： 單位：元上一年度同期零差率銷售始-2010年6月底擬實行績效工資在編人員月均收入表7（指標10）中指標變化原因： 。指標11.衛(wèi)生服務利用表8：零差率銷售始-2010年6月底上一年度同期出現(xiàn)變化的可能原因*月均門急診人次（次）月均住院人次（次）次均門診費用（元）次均

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