縱隔淋巴結(jié)引流課件

1、縱隔淋巴結(jié)引流縱隔(zngg)淋巴結(jié)（肺癌和食管癌）第一頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流內(nèi)內(nèi) 容容肺癌 肺的淋巴引流 N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評價(pngji) 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性 GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議 CTV淋巴結(jié)靶區(qū)Michigan圖譜食管癌 食管的淋巴引流 淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評價 放射治療淋巴結(jié)勾畫靶區(qū)的重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議第二頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流肺淋巴結(jié)引流(ynli)第三頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流肺淋巴引流(ynli)的方式左肺：較廣泛(gungfn)，可引流至對側(cè)第四頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流縱隔淋巴結(jié)引流(ynli)的

2、方式淋巴結(jié)位置右上肺右下肺左上肺左下肺同側(cè)同側(cè)斜角肌2710135氣管旁782140氣管支氣管3694615隆突下21395對側(cè)對側(cè) 斜角肌63106 氣管旁11106氣管支氣管0035患者總數(shù)23010820268數(shù)字(shz)為百分?jǐn)?shù)形式（%）第五頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)的方式淋巴結(jié)右上肺 (N = 113)右下肺 (N= 108)左上肺(N = 113)左下肺(N = 68)氣管支氣管1614.311.8氣管前13.86.714.3氣管旁15.911.1隆突下6.322.22.418.5主動脈旁16.7主肺動脈窗15.119.1數(shù)字(shz)為百分?jǐn)?shù)形式（

3、%）第六頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)分期(fn q)TNM分期（第六版）NX 區(qū)域(qy)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，包括肺內(nèi)淋巴結(jié)直接被原發(fā)灶侵犯N2 同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移第七頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流區(qū)域(qy)淋巴結(jié)分站第八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流Mediastinoscopy InvasiveEBUS TBNAEUS FNAPET Non - invasiveCT縱隔(zngg)的評價EBUS-TBNA：經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸術(shù)EUS-F

4、NA：經(jīng)食管(shgun)超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取術(shù)第九頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流縱隔(zngg)鏡并發(fā)癥率 5%氣胸出血喉神經(jīng)(shnjng)麻痹第十頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流內(nèi)鏡氣管(qgun)食管(shgun)隆突下淋巴結(jié)食管(shgun)超聲 (EUS)針對隆突下淋巴結(jié)行食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針吸取活檢第十一頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流實時食管(shgun)超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取活檢（EUS-FNA）LN: 淋巴結(jié)Es: 食管(shgun)LA: 左心房第十二頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流縱隔分期技術(shù)以及它們的適應(yīng)(shyng)范圍 縱隔鏡 EBUS / TBNAEUS - FNA 縱隔切開術(shù)

5、(VATS)第十三頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流縱隔的無創(chuàng)分期(fn q)方法：PET-CT 回顧：17個資料齊全的前瞻性研究 PET顯著(xinzh)精確于CT（95%VS75%） 與CT掃描聯(lián)用，有助于圖像判讀三個薈萃分析 PET CTSensitivity 79% (3) 60% (2)Specificity 91% (2) 77% (2)第十四頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流內(nèi)內(nèi) 容容肺癌 肺的淋巴結(jié)引流(ynli) N分期和區(qū)域淋巴結(jié)（圖譜） 縱隔淋巴結(jié)評價 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性 GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議 Michigan圖譜和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)食管癌 食管的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站

6、縱隔淋巴結(jié)評價 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性 GTV和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議 第十五頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流放射(fngsh)淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫中縱隔淋巴結(jié)分期的重要性預(yù)防性淋巴結(jié)照射(zhosh) 累及(lij)野照射（選擇性淋巴結(jié)照射）淋巴結(jié)受侵的可能性10%CT顯示短徑大于1cmPET陽性淋巴結(jié)第十六頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流預(yù)防性淋巴結(jié)放療(fn lio)Pros常規(guī)方 法CT掃描的假陽性率隱秘的微小(wixio)轉(zhuǎn)移灶Cons毒性復(fù)發(fā)方式主要為局部復(fù)發(fā)和 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單獨(dnd)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為06%區(qū)域淋巴結(jié)的偶然照射劑量預(yù)防性淋巴結(jié)放療并未證實有益 推薦進行累及野放療 第十七頁，共

7、六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流基于FDG-PET結(jié)果(ji gu)的累及野縱隔放射治療復(fù) 發(fā) 患者數(shù) %無2659野 內(nèi) 1023 僅野內(nèi) 5 野內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny) 5 單獨淋巴結(jié) 12僅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 716僅腦轉(zhuǎn)移 1第十八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流非小細(xì)胞肺癌(fi i)分別基于CT和FDG-PET的選擇性淋巴結(jié)照射原發(fā)腫瘤位于右肺下葉（藍(lán)色）病理學(xué)證實的淋巴結(jié) CT顯示4R和3R區(qū) 淋巴結(jié)（紅色） FEG-PET掃描(somio)顯示 7區(qū)淋巴結(jié)（綠色） 第十九頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流CT掃描顯示的陽性(yngxng)淋巴結(jié)，應(yīng)用FDG-PET掃描并非都是陽性(yngxng)（SCLC

8、）第二十頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流基于CT圖像(t xin)的選擇性淋巴結(jié)照射在小細(xì)胞肺癌患者中并不安全27名局限期小細(xì)胞肺癌患者同步放化療30*1.5Gy bid，針對CT陽性淋巴結(jié)中位隨訪時間為18個月3名患者（11%）在同側(cè)鎖骨上窩出現(xiàn)孤立(gl)的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)第二十一頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流肺癌肺癌GTV縱隔縱隔(zngg)淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的建議淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的建議第二十二頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流基于CT的胸部(xin b)淋巴結(jié)分區(qū)的定義 第二十三頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流Michgan圖譜(tp)第二十四頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第二十五頁，

9、共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第二十六頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第二十七頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第二十八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第二十九頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第三十頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第三十一頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第三十二頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(

10、guhu)第三十三頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第三十四頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV的勾畫(guhu)第三十五頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流肺癌放射治療計劃設(shè)計中淋巴結(jié)分區(qū)(fn q)的輪廓變化第三十六頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流Kepka et al, R & O, 2007 5區(qū)范圍(fnwi)紅區(qū)(hngq)為意見一致者（專家組意見）第三十七頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流Kepka et al, R & O, 2007 7區(qū)范圍(fnwi)（下界）紅區(qū)(hngq)為意見一致者（專家組意見）第三十八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流紅區(qū)為意見(

11、y jin)一致者（專家組意見(y jin)）10R區(qū)范圍(fnwi)第三十九頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流內(nèi)內(nèi) 容容肺癌肺的淋巴結(jié)引流N分期和區(qū)域(qy)淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜）縱隔淋巴結(jié)評價放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜食管癌食管癌 食管的淋巴結(jié)引流食管的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評價縱隔淋巴結(jié)評價 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性 GTV和和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議淋巴結(jié)靶區(qū)的建議第四十頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流食管的淋巴(ln b)引流第四十一頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流食管(shgun)

12、的解剖學(xué)分區(qū)及其區(qū)域淋巴結(jié)肝總動脈肝總動脈(dngmi)區(qū)區(qū)腹腔腹腔(fqing)干區(qū)干區(qū)18 cm, Th1-224 cm, Th 5氣管分叉氣管分叉32 cm, Th 840 cm, Th 10-11 食管食管-胃交界處胃交界處頸段頸段胃上段胃上段縱隔上段縱隔上段縱隔中段縱隔中段縱隔下段縱隔下段第四十二頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式(fngsh)（頸段、縱隔段和上腹段）第四十三頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管腫瘤 M

13、1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它(qt)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管腫瘤 M1a 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管腫瘤 M1a 不適用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 AJCC分期分期(fn q)第四十四頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(fn q)（前面觀）根據(jù)Naruke圖譜補充： 15 膈肌淋巴結(jié) 16 心包旁淋巴結(jié) 17 胃左淋巴結(jié) 18 肝總動脈(dngmi)淋巴結(jié) 19 脾動脈淋巴結(jié) 20 腹腔干淋巴結(jié)第四十五頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流區(qū)域(qy)淋巴結(jié)分區(qū)（側(cè)面觀）根據(jù)Naruke圖譜補充(bchng)： 15 膈肌淋巴結(jié) 16 心包旁淋巴結(jié) 17

14、胃左淋巴結(jié) 18 肝總動脈淋巴結(jié) 19 脾動脈淋巴結(jié) 20 腹腔干淋巴結(jié)第四十六頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流縱隔(zngg)的評價縱隔(zngg)鏡 有 創(chuàng)EBUS-TBNAEUS-FNAPET 無 創(chuàng)CTEUS-FNA：經(jīng)食管(shgun)超聲引導(dǎo)下穿刺第四十七頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流食管(shgun)超聲（EUS） 內(nèi)鏡圖像（A）和內(nèi)鏡超聲（B）顯示(xinsh)一個食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barrets食管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）第四十八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流非有創(chuàng)性縱隔(zngg)分期CT+EUS： CT和超聲內(nèi)鏡聯(lián)合；FDG-PET：應(yīng)用18F-脫氧葡萄糖的PET；EUS：僅

15、包括原發(fā)腫瘤可以(ky)完全通過的患者第四十九頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流內(nèi)內(nèi) 容容肺癌肺的淋巴結(jié)引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)（圖譜）縱隔淋巴結(jié)評價放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜食管癌食管癌 食管食管(shgun)的淋巴結(jié)引流的淋巴結(jié)引流 淋巴結(jié)分站淋巴結(jié)分站 縱隔淋巴結(jié)評價縱隔淋巴結(jié)評價 放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性放射治療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的重要性 GTV和和CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的建議淋巴結(jié)靶區(qū)的建議第五十頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流CT和FDG-PER圖像(t xin)融合對食管癌適形放療的影響第五十一頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流一篇(

16、y pin)關(guān)于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治療數(shù)據(jù)的研究14/30名患者中CT/EUS和PET發(fā)現(xiàn)了不一致的淋巴結(jié)在10%的患者中，CTV依據(jù)PET的數(shù)據(jù)而增大食管癌放射治療中FEG-PET是否(sh fu)有價值？ 第五十二頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流淋巴結(jié)CTV勾畫(guhu)建議包括PET陽性，而CTEUS陰性(ynxng)的淋巴結(jié) （PET特異性高）不排除PET陰性，而CTEUS陽性的淋巴結(jié) （PET敏感性低）注意：由于原發(fā)腫瘤CTV較大（常常在頭腳方向上外放4到5cm），放射治療靶區(qū)常常在10%的患者中增大第五十三頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流鎖骨(sug)上淋巴結(jié)Ha

17、ustermans & Lerut, 2004基于(jy)CT勾畫淋巴結(jié)區(qū) 第五十四頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流喉返神經(jīng)(shnjng)淋巴結(jié)頭臂動脈淋巴結(jié)左支氣管旁淋巴結(jié)左食管(shgun)周圍淋巴結(jié)基于(jy)CT勾畫淋巴結(jié)區(qū)Haustermans & Lerut, 2004第五十五頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流主動脈弓(zhdngmigng)旁淋巴結(jié)右氣管(qgun)旁淋巴結(jié)基于(jy)CT勾畫淋巴結(jié)區(qū) Haustermans & Lerut, 2004右氣管周圍淋巴結(jié)第五十六頁，共六十頁。縱隔淋巴結(jié)引流氣管(qgun)分杈淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)基于(jy)CT勾畫淋巴結(jié)區(qū) Haustermans & Lerut, 2004第五十七頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流膈肌淋巴結(jié)胃上淋巴結(jié)基于(jy)CT勾畫淋巴結(jié)區(qū) Haustermans & Lerut, 2004第五十八頁，共六十頁?？v隔淋巴結(jié)引流總總 結(jié)結(jié)最佳的淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(guhu)方法仍有待討論淋巴結(jié)引流范圍廣泛（尤其是食管癌）注意：原發(fā)灶位置不同，不同區(qū)域淋巴結(jié)受累的幾率不同關(guān)注淋巴結(jié)分區(qū)的解剖和邊界目前，傾向于減少淋巴結(jié)靶區(qū)的體積(tj)（選擇性淋巴結(jié)放射治療）：可以基于無創(chuàng)檢查（CT/PET/EUS） 看起來是安全的（肺癌