糖尿病的檢查課件

1、講者簡介(jin ji) 陶少平，主任醫(yī)師，皖南醫(yī)學院兼職教授。皖醫(yī)二附院（宣城地區(qū)醫(yī)院）內分泌科主任。山東大學(shn dn d xu)醫(yī)學院碩士研究生畢業(yè)。 現(xiàn)為安徽省中西醫(yī)結合學會理事，中華醫(yī)學會安徽內分泌學會委員。系安徽省衛(wèi)生廳跨世紀學術和技術帶頭人（內分泌）。主持多項省衛(wèi)生廳、市科技局課題，其中 “2型糖尿病自主神經(jīng)病變對尿白蛋白排泄率的影響”和“糖尿病腎臟病變的早期藥物干預”兩項研究獲宣城市科技進步二等獎和安徽省科技成果證書。 先后在中華腎臟病雜志、臨床內科雜志等國家級核心期刊上發(fā)表論文20余篇。 還擔任皖南醫(yī)學院學報等雜志編委。第一頁，共七十三頁。 皖南醫(yī)學院第二附屬皖南醫(yī)學院第

2、二附屬(fsh)醫(yī)院內分泌科醫(yī)院內分泌科 陶少平陶少平糖代謝糖代謝(dixi)異常的實驗室檢異常的實驗室檢查查第二頁，共七十三頁?！靖哐菭顟B(tài)【高血糖狀態(tài)(zhungti)】 DM（diabetes mellitus, DM）是一組以慢性高血糖為特征(tzhng)的代謝紊亂綜合征。要對DM、糖耐量減退（IGT）、空腹血糖異常狀態(tài)（ ）、低血糖癥（hypoglycemia）或胰島素抵抗（insulin resistance）等作出診斷，明確病因，必須在廣泛收集臨床病史和詳細體格檢查的基礎上，輔以必要的實驗室檢查或特殊檢查。第三頁，共七十三頁。一、血糖一、血糖(xutng)測定測定 臨床上血糖的測

3、定，檢測的是血液中的葡萄糖含量（濃度），標本可以是全血、血漿或血清，血液可來源于外周靜脈血，毛細血管(mo x xu un)血或動脈血。血標本中有無細胞成份等，測得的糖濃度有一定差別，如全血葡萄糖要比血清葡萄糖低15%20%。第四頁，共七十三頁。1.血標本血標本(biobn)的收集的收集 血標本來源包括：毛細血管血、靜脈血或動脈血。由于組織利用葡萄糖和不同血細胞比積的影響，靜脈血糖值低于毛細血管的血糖值，后者又低于動脈血糖值。 采集后應即刻保藏(bocng)于冰箱內，以免室溫條件下血中葡萄糖分解（約每h降低70mg/L），在4時每h降低20mg/L，故在臨床上應盡量立即或在1h內送檢。 第五頁

4、，共七十三頁。2.毛細血管毛細血管(mo x xu un)血糖血糖 毛細血管血的成分(chng fn)與動脈血相近，其血糖含量在清晨空腹時與靜脈血基本相符；而在進食碳水化合物后2h內比靜脈血高。正常人口服葡萄糖100g后，毛細血管血和靜脈血葡萄糖含量的差值為861mg/dl，平均24mg/dl。在服糖3h后一般兩者差別很小。 第六頁，共七十三頁。3.快速快速(kui s)血糖測定血糖測定 目前(mqin)常用的有光感應型如Lifescan Surestep（美國強生公司，One Touch）、和生物感應型血糖測定儀，如Accu-Chek Advantage (Boehringer Mannhe

5、im) ，這些方法均是將葡萄糖氧化酶固定在固相攜帶體上如染料-試劑試紙條。 血糖儀的優(yōu)點是快速，也可反映血糖的變化情況，但不能用來診斷DM或用于研究 。 第七頁，共七十三頁。二、口服二、口服(kuf)葡萄糖耐量試驗葡萄糖耐量試驗 1.原理：（oral glucose tolerance test, OGTT），正常人一次食入大量葡萄糖后（國際標準(u j bio zhn)劑量為75g，兒童劑量1.75 g/kg，最大75g），其血糖濃度略有升高，一般不超過8.88 mmol/L（160mg/dl），于2h內恢復正常，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。若食入大量葡萄糖后，2h內不能恢復到正常水平者即稱為糖耐

6、量減低。 第八頁，共七十三頁。OGTT 2.葡萄糖口服用量 :負荷量有100g、75g、50g等方法。WHO推薦非妊娠成人服75g葡萄糖，以減少100g葡萄糖引起的胃腸道反應（惡心、嘔吐）及50g葡萄糖負荷量不足（第二h血糖偏低）的缺點。妊娠時作OGTT則仍用100g葡萄糖口服為宜。兒童11.5歲以下2.5g/kg，1.53歲 2.0g/kg及312歲 1.75g/kg，最大量不超過75g。 但必須注意，葡萄糖粉一般含一個分子(fnz)的水分子(fnz)，故其實際重量應為82.5g。宜用無水葡萄糖粉。部分醫(yī)院用葡萄糖液體代替葡萄糖粉。 第九頁，共七十三頁。第十頁，共七十三頁。OGTT 3.試驗

7、方法及步驟：OGTT空腹時間不能少于10h，也不應超過16h，可以飲水。為避免惡心及嘔吐(u t)，葡萄糖可稀釋成25%的濃度，但仍有10%病人有惡心。少數(shù)病人（ 20 years for glycemic control with HPLC5%5%A1a and A1b:concentrationvery low第十九頁，共七十三頁。 HbA1c 形成(xngchng)的動力學壽命：120 days.50% 的HbA1c值與過去30天內的平均血糖(xutng)水平相關 40%的HbA1c值與過去31 90 天平均血糖水平相關.只有10% HbA1c 與 過去91 120天平均血糖水平相關.第

8、二十頁，共七十三頁。平平均均(pngjn)血血糖糖水水平平 (mg/dl)糖糖化化(tng h u)血血紅紅蛋蛋白白水水平平 （%） 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)每變化每變化1% 所對應的所對應的平均血糖的變化為平均血糖的變化為30mg/dl.第二十一頁，共七十三頁。(二二)HbA1c的測定方法和影響的測定方法和影響(yngxing)因因素素第二十二頁，共七十三頁。檢測(jin c)方法陽離子交換樹脂微柱層析法陽離子交換樹脂微柱層析法 HPLC（高壓液相分析）電泳法電泳法親和色譜微柱法親和色譜微柱法放免放免(fn min)法法免疫比濁法免疫比濁法免疫競爭抑制法免疫競爭抑制法

9、第二十三頁，共七十三頁。微柱內的陽離子交換樹脂是目前國內應用(yngyng)較為廣泛的方法。在PH近7時樹脂解離后帶陰電荷，而Hb解離后帶陽電荷，二者可形成離子鍵。由于GHb的陽電荷比HbA少，與樹脂的結合力相對低，容易被洗脫。用分光光度計分別測定洗脫液中GHb和溶血物中總Hb的吸光率（A），可計算出GHb占總Hb百分比。第二十四頁，共七十三頁。檢測(jin c)方法 各方法測定的糖化血紅蛋白組成各不相同，但以高壓液相分析（HPLC）為最可靠。 由于(yuy)測定方法各異，結果的可靠性各不相同，可比性較差。國際臨床化學和實驗醫(yī)學聯(lián)盟（IFCCIFCC）于1996年發(fā)布了糖化血紅蛋白測定的統(tǒng)一方

10、法和評價參考系統(tǒng)。第二十五頁，共七十三頁。HPLC方法(fngf) 目前HPLC法測定HbA1c使其準確性和重復性得到很大的提高。美國 臨床化學協(xié)會（AACC）糖化血紅蛋白標準化分會和IFCC HbA1C標準化工作組建議，HPLC方法可作為檢測糖化血紅蛋白的金標準，希望以此使大多數(shù)的實驗方法能夠參照“指定的方法”實現(xiàn)標準化。 以免疫分析為基礎(jch)的儀器（DCA200）在最近幾年得到推廣，大約在數(shù)min內就能讀取數(shù)據(jù)，并且僅使用少量的毛細血管血標本。 第二十六頁，共七十三頁。影響(yngxing)因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎

11、功能不全、慢性酒精中毒等減慢HB的代謝，使其壽命延長(ynchng)，從而使糖化血紅蛋白的量增加。第二十七頁，共七十三頁。注意(zh y)點注意如下三點：根據(jù)IFCC和AACC的建議，糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)的名稱統(tǒng)一用“糖化血紅蛋白”（glycohemoglobin，GHb）表述；GHb以HbA1c所占的百分率（%）表示；其他報告也要轉換或HbA1c%來表述 。第二十八頁，共七十三頁。(三三)HbA1c用于糖尿病的診斷用于糖尿病的診斷(zhndun)第二十九頁，共七十三頁。診斷(zhndun)：優(yōu)點比血糖檢測(jin c)穩(wěn)定性好，精確度高，實驗室變異系數(shù)小個體內變異率小，日間差

12、僅/3) 542 72.6 第四十九頁，共七十三頁。 97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測(jin c)到自身免疫性抗體； 大多數(shù)是多種抗體陽性。第五十頁，共七十三頁。2） 自身抗體對成人遲發(fā)性1型 糖尿病的診斷(zhndun)意義 成人遲發(fā)性1型糖尿?。↙ADA)是1型糖尿病的一種，目前(mqin)對其診斷指標尚未完全統(tǒng)一。一般指發(fā)病年齡35歲，發(fā)病時沒有酮癥，發(fā)病半年內不需要胰島素治療，但起病后Bcell功能逐步衰減，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。病理上亦表現(xiàn)為胰島炎。發(fā)病時自身抗體的檢測對LADA的診斷具有重要作用，有人認為自身抗體陽性是診斷LADA的必備條件。第

13、五十一頁，共七十三頁。 a)只有5%10的2型糖尿病自身免疫抗體(kngt)陽性；b) 58的LADA表現(xiàn)為單一抗體(kngt)陽性；c) 51成年發(fā)病的1型糖尿病為單一抗體(kngt)陽性；只有14的兒童糖尿病為單一抗體(kngt)陽性，LADA的抗體(kngt)滴度明顯低于典型的1型糖尿病。d) IA-2A在LADA檢出率低，幾乎與其他抗體(kngt)同時存在。第五十二頁，共七十三頁。4 IVGTT-胰島素釋放(shfng)試驗（IVGT-IRT） 該方法與IVGTT相同(xin tn)，在1分鐘靜脈注射葡萄糖（0.5g/Kg），然后分別在0分鐘、3分鐘、5分鐘、8分鐘、10分鐘和20分鐘

14、等時間抽取靜脈血分別檢測血糖和胰島素，觀察胰島素動力學第一和第二時相的變化，評估B細胞功能，試驗一般觀察20分鐘，重點用于評價胰島素第一時相的變化。第五十三頁，共七十三頁。 正常人靜脈注射(jn mi zh sh)葡萄糖后胰島素的分泌q第一第一(dy)(dy)時相：快速分泌相時相：快速分泌相q 細胞接受葡萄糖刺激細胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-1.00.5-1.0分分鐘的潛伏期后鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速分泌峰出現(xiàn)快速分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細胞儲存顆細胞儲存顆粒中胰島素的分泌粒中胰島素的分泌q 第二時相：延遲分泌相第二時相：延遲分泌相q快速

15、分泌相后出現(xiàn)的緩慢快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢(hunmn)(hunmn)但持久的分泌峰但持久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分分鐘左右鐘左右. .反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時間時間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時相時相第二第二時相時相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmol/Lpmmol/L第五十四頁，共七十三頁。AIR glucose: loss of 1st phase insulin response in subjects progressing from n

16、ormal state towards type 2 diabetesBrunzell JD, et al.JCEM 42：222，1976minAcute insulin response, %第五十五頁，共七十三頁。5 穩(wěn)態(tài)模型穩(wěn)態(tài)模型(mxng)（homeostasis model assessment） HOMR-B=空腹胰島素（U/ml） 20/空腹血糖（mmol/L）3.5該公式測定空腹胰島素或C-肽和血糖便 可計算，其結果與正常血糖鉗夾試驗和 OGTT相關性較好，可作為臨床和科研 選用，但在IGT人群(rnqn)中可能高估B細胞 的分泌功能。第五十六頁，共七十三頁。6 高葡萄糖鉗

17、夾技術(jsh)（HGCT） 1979年DeFronzo等首次闡述了HGCT，首先通過葡萄糖輸注迅速將血糖值升高至某一水平(shupng)，再持續(xù)輸注外源性葡萄糖，維持血糖處于高水平(shupng)平臺，引起相應胰島素分泌的改變，分析B細胞功能。第五十七頁，共七十三頁。6 高葡萄糖鉗夾技術(jsh)（HGCT） 具體操作：通過輸注20%的葡萄糖，在015分鐘內，使血糖迅速升高達一定水平（10mmol/L以上），然后通過計算機操縱的輸注泵，調整葡萄糖的輸注率，維持高血糖平臺120分鐘。前10分鐘每2分鐘抽血一次，以后每10分鐘一次。 B細胞功能以血漿胰島素反應（I）表示，I0-10反應胰島素早期

18、分泌功能，I10-120反應胰島素晚期分泌功能，一般可以其均值(jn zh)表示。 該試驗操作繁雜，費用高，不適宜大規(guī)模臨床應用，僅用于一定個體的研究工作。第五十八頁，共七十三頁。7 磺酰脲類藥物刺激(cj)試驗 主要包括有D860（3.0g）或優(yōu)降糖（7.5mg），空腹一次口服，服藥前，及服藥后30分鐘、1小時、2小時、3小時測血糖和胰島素。 大多數(shù)2型糖尿病患者早期胰島B細胞胰島素分泌存在選擇性對葡萄糖刺激失敏感，而對磺酰脲類藥物有反應，表現(xiàn)口服葡萄糖后，胰島素分泌障礙，血糖明顯升高，而口服磺酰脲類藥物后胰島素明顯升高，血糖明顯下降，提示(tsh)糖尿病早期，胰島細胞選擇性存在葡萄糖攝取或

19、代謝障礙。第五十九頁，共七十三頁。7 磺酰脲類藥物刺激(cj)試驗須注意：本試驗存在一定的危險性，一些患者服藥后血糖可能大幅度下降， 甚至出現(xiàn)低血糖者，應注意觀察，做好靜脈注射(jn mi zh sh)葡萄糖的準備。第六十頁，共七十三頁。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(cj)試驗 胰島細胞對許多不同的刺激物反應不一， 許多2型糖尿病患者發(fā)病時和繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效時，細胞對葡萄糖和磺酰脲類藥物的反應降低，而對胰高糖素的反應正常，提示胰島細胞儲備功能正常，提示許多繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效者部分可能由于(yuy)細胞對磺酰脲類的敏感性下降。 第六十一頁，共七十三頁。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(

20、cj)試驗 其方法是：空腹采血測血糖和C-肽，靜脈注射胰高糖素1mg，6分鐘后抽血測C肽和血糖。一般認為6分鐘時血C-肽0.6nmol/L表示胰島B細胞(xbo)功能尚可，無需胰島素治療，如C-肽0.6nmmol/L，需改胰島素治療 。第六十二頁，共七十三頁。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(cj)試驗 本試驗與OGT-IRT和進餐刺激相比，胰高糖素試驗具有更好的可重復性，并且可以(ky)刺激胰島B細胞更快地產(chǎn)生應答反應（6分鐘達峰值），明顯縮短了觀察時間且不受胃腸排空的影響。 第六十三頁，共七十三頁。NDT2DM40yrINS(-)T2DM40yrINS(+)T2DM40yrINS(-)T1D

21、MP0.001P0.001P0.05P0.05C-peptidepmol/lng/ml2.41.81.20.6胰高糖素試驗(shyn)第六十四頁，共七十三頁。9 血漿(xujing)胰島素原 胰島素前體物質包括前胰島素原、胰島素原及其裂解產(chǎn)物。B細胞功能下降時，PI分泌升高，刺激(cj)后更明顯。 使 用放射免疫法測定正常人空腹 P I / I 比 值 為15%30%，而在2型糖尿病人中為30%50%。高PI血癥出現(xiàn)較早，甚至出現(xiàn)于糖耐量正常的糖尿病家屬中。 胰島素原是反映B細胞功能缺陷的指標之一。 第六十五頁，共七十三頁。10 血C肽測定(cdng) C-肽與胰島素一起由胰島細胞等摩爾分泌入

22、血循環(huán)，C肽的半衰期比胰島素長，約11.113.5分鐘。 測定血中C肽是研究B細胞功能的一個重要手段,尤其是對已經(jīng)使用胰島素治療的糖尿病患者，更是不可缺少的辦法。空腹血清(xuqng)C肽濃度一般在0.3Pmol/L0.6Pmol/L之間，OGTT后高峰出現(xiàn)的時間與胰島素一致，峰值水平比空腹時升高56倍。 C肽測定的臨床意義與胰島素測定基本相同。 第六十六頁，共七十三頁。11 尿C肽測定(cdng) 與胰島素等摩爾釋放入血的C肽被肝臟攝取降解的較少（約5%），主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能正常的情況下，尿C肽排泄量與血C肽水平變化一致，可反映胰島B細胞功能。 優(yōu)點：尿C肽反映受檢者在一段時間內血中C

23、肽的平均值，而血C肽只反映瞬間血中C肽的水平；胰島素原從尿中排泄較少，測定過程不受胰島素原的影響(yngxing)；標本留取比血方便，病人樂于接受；除腎功能衰竭者外，尿C肽可以很好反映B細胞的分泌功能。 第六十七頁，共七十三頁。12 空腹(kngf)血糖與B細胞功能 空腹血糖測定也是反映胰島 細胞分泌胰島素能力的一簡單指標，一般(ybn)情況下，糖尿病患者空腹血糖水平越高，胰島 細胞分泌胰島素的能力越差。第六十八頁，共七十三頁。細胞(xbo)功能減退一、胰島素分泌量的缺陷一、胰島素分泌量的缺陷(quxin) 3.367.8411.216.84.486.728.9611.22520151050100806040200空腹血糖空腹血糖(xutng)濃度（濃度（mmol/L)空腹血糖濃度（空腹血糖濃度（mmol/L)空腹胰島素濃度（空腹胰島素濃度（mU/L)糖負荷后糖負荷后2h的平均的平均胰島素濃度（胰島素濃度（mU/L) 由正常糖耐量進展至糖耐量減低由正常糖耐量進展至糖耐量減低和和2型糖尿病過程中空腹血糖濃度與型糖尿病過程中空腹血糖濃度與空腹胰島素濃度的關系空腹胰島素濃度的關系 正常糖耐量、糖耐量減低和正常糖耐量、