子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷

1、子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)首都醫(yī)科大學(xué) 張丹教授 子宮內(nèi)膜病變是婦科常見(jiàn)病之一。其臨床表現(xiàn)相似，聲像圖表現(xiàn)又常缺乏特異性，即同一種疾病可出現(xiàn)不同的聲像圖改變，不同疾病又可呈現(xiàn)相似的聲像圖表現(xiàn)。因此，提高對(duì)子宮內(nèi)膜病變的鑒別能力是婦科超聲檢查待解決的問(wèn)題之一。 觀察子宮內(nèi)膜病變應(yīng)選擇子宮內(nèi)膜增殖早期或陰道停止出血后的天內(nèi)，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜為正常的三線(xiàn)征。正常子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)與聲像圖表現(xiàn): 子宮內(nèi)膜由被覆上皮、腺體及間質(zhì)組成，分功能層和基底層。功能層占內(nèi)膜層的2/3，隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化；基底層直接與肌層相連，占內(nèi)膜層的1/3，無(wú)周期性變化；正常情況下，基底

2、層腺體可以長(zhǎng)入肌層內(nèi)，但一般不超過(guò)2mm。 在子宮內(nèi)膜增殖早期57天，聲像圖表現(xiàn)為線(xiàn)狀強(qiáng)回聲，厚度約2mm-4mm；增殖中期810天內(nèi)膜回聲增厚，呈三線(xiàn)征或均質(zhì)型中等回聲；增殖晚期1114天內(nèi)膜逐漸增厚，厚徑約10mm，大約在排卵后48小時(shí)之內(nèi)，功能層子宮內(nèi)膜由低回聲轉(zhuǎn)變成強(qiáng)回聲，三線(xiàn)征逐漸消失；分泌晚期有時(shí)可在強(qiáng)回聲內(nèi)膜與宮壁肌層回聲之間有低回聲暈，內(nèi)膜回聲進(jìn)一步增加，呈橢圓形或蝌蚪形；月經(jīng)期宮腔回聲由不均質(zhì)低回聲至線(xiàn)狀強(qiáng)回聲。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜呈線(xiàn)狀中等回聲，厚度小于3mm。 正常三線(xiàn)征模糊,內(nèi)膜開(kāi)始增厚回聲增強(qiáng)(從兩邊開(kāi)始),說(shuō)明即將排卵（用藥期間除外），這只是暗示不是診斷。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰

3、道出血的監(jiān)測(cè) 對(duì)絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血的監(jiān)測(cè)中，陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜的檢查有一定的意義。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度4mm時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機(jī)率極低，當(dāng)5mm時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)增加，可行診斷性刮宮以明確診斷。 子宮內(nèi)膜的涌動(dòng)是子宮平滑肌收縮的體現(xiàn)。從增殖早期到增殖晚期，內(nèi)膜的涌動(dòng)逐漸增強(qiáng)，分泌期后逐漸減弱。在月經(jīng)期，子宮收縮從宮底開(kāi)始向?qū)m頸運(yùn)動(dòng)，從卵泡期到月經(jīng)中期內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)則自宮頸到宮底。 子宮內(nèi)膜的供養(yǎng)血管為螺旋動(dòng)脈：呈樹(shù)枝狀分布。子宮螺旋動(dòng)脈的血流狀態(tài)與月經(jīng)周期、妊娠狀態(tài)及體內(nèi)雌孕激素水平密切相關(guān)1。正常生育年齡非妊娠期子宮螺旋動(dòng)脈血流頻譜呈低速、低阻血流，S/D0.5左右，且隨月經(jīng)周期發(fā)生顯著改變。

4、從增殖期到分泌期血流信號(hào)及血流阻力略有增加。在子宮內(nèi)膜增殖早期，血管細(xì)小、管壁薄、彎曲度低，血管收縮力弱；子宮內(nèi)膜也較薄，子宮內(nèi)膜對(duì)螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生的外在壓力??；故螺旋動(dòng)脈的RI、PI及S/D測(cè)值相對(duì)較低（RI：0.480.07，PI：0.680.1，S/D：1.880.18）。隨著雌激素水平的上升，螺旋動(dòng)脈與子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體同步增生，螺旋動(dòng)脈逐漸變粗，血管收縮力逐漸增強(qiáng)。在分泌晚期，螺旋動(dòng)脈管壁平滑肌增厚，使血管收縮力進(jìn)一步加強(qiáng)；同期子宮內(nèi)膜增厚、水腫，對(duì)螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生的外在壓力增大；螺旋動(dòng)脈的RI、PI及S/D值相對(duì)較高（RI： 0.540.04，PI：0.860.09，S/D：2.220.1

5、8）2。 二、上皮性腫瘤和相關(guān)性病變（一）子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是一組上皮源性、增生性病變，其組織學(xué)形態(tài)介于正常增殖期子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜高分化腺癌之間，伴有不典型增生者被視為癌前病變。任何造成雌激素水平絕對(duì)或相對(duì)增高的病變均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生癥。發(fā)病的平均年齡41.58.1歲。超聲檢查的時(shí)間：超聲檢查的時(shí)間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3 天內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。測(cè)量子宮三徑及子宮內(nèi)膜厚徑；在子宮內(nèi)膜回聲的內(nèi)側(cè)緣、即內(nèi)膜的基底層測(cè)量子宮螺旋動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）0.5。聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)：先詢(xún)問(wèn)月經(jīng)時(shí)間、子宮大小及形態(tài) 如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃?。、子

6、宮內(nèi)膜回聲 增殖早期內(nèi)膜0.20.4如果1.0cm考慮內(nèi)膜病變，彌漫性或局灶性增厚（11.95.7mm），顯著的彌漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉樣或“水滴狀”強(qiáng)光團(tuán)。內(nèi)膜回聲可均勻增強(qiáng)，也可不均勻并伴有小的囊腔，動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)內(nèi)膜涌動(dòng)征象。出血期子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)模糊不清。、彩色多普勒血流顯像 增厚的內(nèi)膜中血流信號(hào)可增多，螺旋動(dòng)脈的血流阻力增加，常接近或高于正常育齡婦女分泌晚期螺旋動(dòng)脈的測(cè)值（RI: 0.560.08）。螺旋動(dòng)脈RI值的持續(xù)增高是子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。、診斷與鑒別子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女；子宮內(nèi)膜增厚伴點(diǎn)狀血流及內(nèi)膜涌動(dòng)征象，一般考慮子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。值得注

7、意的是子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜腺癌之間的病變，當(dāng)病變部分癌變時(shí)，超聲檢查不易鑒別,超聲提示為子宮內(nèi)膜增厚考慮內(nèi)膜樣病變。5、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)為什么有的刮宮術(shù)后，會(huì)再次復(fù)發(fā)，因刮宮刮去的只是表層，而螺旋動(dòng)脈及內(nèi)膜肌層很難去除。宮腔鏡可以將肌層全切除。（二）子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌是子宮內(nèi)膜原發(fā)的、上皮性惡性腫瘤。超聲表現(xiàn)、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃?。、宮腔回聲的變化子宮內(nèi)膜癌可占據(jù)子宮腔的一部分，也可充滿(mǎn)子宮腔；宮腔回聲可呈彌漫性增厚，也可為局限性增厚或呈息肉樣，還可與正常子宮內(nèi)膜回聲無(wú)明顯差異；可呈低回聲，也可為不均質(zhì)回聲。3、宮腔回

8、聲的厚徑 子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為宮腔回聲增厚（19.69.6mm），其增厚程度明顯大于子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)患者（11.95.7mm）。型內(nèi)膜癌和型內(nèi)膜癌宮腔回聲厚徑無(wú)明顯差異，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌宮腔回聲厚徑（22.010.8 mm）大于中低分化腺癌（16.46.4mm）。4、彩色多普勒血流顯像 與正常子宮內(nèi)膜增殖早期血流相比，子宮內(nèi)膜癌可表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富，呈富血供型，也可表現(xiàn)為血流信號(hào)稀少，呈少血供型。富血供型可表現(xiàn)為高速低阻動(dòng)脈血流；當(dāng)子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)與內(nèi)膜癌并存時(shí)，可表現(xiàn)為低阻動(dòng)脈血流與高阻動(dòng)脈血流同時(shí)存在。5、診斷依據(jù) 異常子宮出血伴有宮腔回聲明顯增厚、特別是無(wú)生育史者；宮腔回聲增厚伴有低阻

9、動(dòng)脈血流或低阻和高阻動(dòng)脈血流同時(shí)存在；宮腔回聲增厚，RI0.5,診刮病理為不典型增生；以及超聲檢查提示子宮內(nèi)膜息肉，診刮病理為不典型增生者均高度提示子宮內(nèi)膜癌的可能。6、漏診與誤診 宮腔回聲厚徑未見(jiàn)明顯異常、子宮內(nèi)膜癌合并巨大宮壁病變、合并內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤，長(zhǎng)期內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的，易造成超聲檢查漏診、誤診。（三）子宮內(nèi)膜息肉： 子宮內(nèi)膜息肉的病理特點(diǎn)為間質(zhì)纖維化，內(nèi)有粗大的供養(yǎng)動(dòng)脈。子宮內(nèi)膜息肉藥物治療無(wú)效。 超聲檢查的時(shí)間：于月經(jīng)后或子宮出血停止后3 天內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)：、子宮大小及形態(tài)如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛏源蟆?、宮腔回聲的變化典型的子

10、宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜有清楚的分界線(xiàn)，通常為回聲較強(qiáng)的舌形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，大小不一，位置以宮腔內(nèi)居多，也可在宮頸內(nèi)外口處。若息肉阻塞宮頸口可造成宮腔內(nèi)分泌物滯留，息肉周邊出現(xiàn)液性暗區(qū)。 、彩色多普勒血流顯像病變內(nèi)有粗大的血管穿入，血流阻力也較螺旋動(dòng)脈高，測(cè)值接近子宮放射 動(dòng)脈，RI可達(dá)0.6。當(dāng)息肉伴有較嚴(yán)重的炎癥時(shí)，動(dòng)脈血流的阻力可降低，RI0.6，甚至更低。 、癌變非功能性?xún)?nèi)膜息肉及部分腺肌瘤樣息肉內(nèi)的腺體僅對(duì)雌激素有反應(yīng)，其腺體呈增生過(guò)長(zhǎng)樣，故癌變的幾率較高。、診斷與鑒別當(dāng)宮腔內(nèi)見(jiàn)回聲較強(qiáng)的結(jié)節(jié)樣病變伴粗大的穿入性血流信號(hào)，一般考慮子宮內(nèi)膜息肉；但其與子宮內(nèi)膜息肉癌變聲像圖表現(xiàn)相似，如診斷性

11、刮宮為子宮內(nèi)膜不典型增生，則不能除外息肉癌變。三、間葉性腫瘤間葉性腫瘤包括平滑肌腫瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)和相關(guān)性腫瘤及其它間葉性腫瘤。四、其它因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜病變（一）子宮內(nèi)膜炎： 急性炎癥常見(jiàn)于產(chǎn)后、人流術(shù)后或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)后，致病菌經(jīng)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面或胎盤(pán)附著面入侵。急性炎癥治療不當(dāng)可轉(zhuǎn)為慢性炎癥，部分病例可合并宮腔粘連。急性炎癥聲像圖表現(xiàn)為子宮略增大，子宮內(nèi)膜因水腫而增厚。子宮內(nèi)膜 慢性炎癥聲像圖表現(xiàn)常缺乏特異性，合并宮腔粘連時(shí)可呈現(xiàn)相應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)。 （二）宮腔粘連：各種原因引發(fā)的子宮內(nèi)膜基底層受損及炎癥均可導(dǎo)致子宮腔粘連，部分病例合并宮腔積液。臨床特點(diǎn)為閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不孕及痛經(jīng)等。超聲檢查：超

12、聲檢查：當(dāng)宮腔粘連合并積血或積液時(shí)，超聲檢查可以看到宮腔內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)；中央型宮腔閉合性粘連或周?chē)驼尺B在二維聲像圖上僅可顯示子宮腔回聲薄或無(wú)異常改變，往往不能明確診斷。超聲和宮腔鏡聯(lián)合檢查：超聲和宮腔鏡聯(lián)合檢查：宮腔鏡檢查可直視子宮腔有無(wú)粘連，但看不到粘連水平以上子宮腔內(nèi)的情況。經(jīng)宮腔鏡向?qū)m內(nèi)注入膨?qū)m液時(shí)，聲像圖顯示粘連水平以上無(wú)液體灌注；如為輕度膜性或纖維性粘連，聲像圖顯示粘連部有帶狀或不規(guī)則粘連組織回聲。宮腔聲學(xué)造影檢查亦是檢查宮腔粘連的較佳方法。 （三）與妊娠相關(guān)的病變：胚胎殘留：人流、中期引產(chǎn)或正常分娩后，部分胚胎殘留宮腔。聲像圖表現(xiàn)：子宮增大，子宮腔內(nèi)或壁內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀中強(qiáng)回

13、聲伴血流信號(hào)增多。（四） 子宮腔積液或積膿 宮腔炎性積液時(shí)宮腔呈形態(tài)規(guī)則的低回聲，而子宮內(nèi)膜癌多為不規(guī)則的低回聲。正常的宮頸凹內(nèi)可見(jiàn)低回聲區(qū)（分泌物），一般隨著排卵的出現(xiàn)，可以消失。 五、診斷分析 子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女，子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于年齡較大的非生育期婦女。子宮內(nèi)膜增厚伴點(diǎn)狀血流及內(nèi)膜涌動(dòng)征象，一般考慮子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)；值得注意的是子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜癌之間的病變，當(dāng)病變部分癌變時(shí)，超聲檢查不易鑒別。當(dāng)宮腔內(nèi)見(jiàn)回聲較強(qiáng)的結(jié)節(jié)樣病變伴粗大的穿入性血流信號(hào)，一般考慮子宮內(nèi)膜息肉；但其與子宮內(nèi)膜息肉癌變聲像圖表現(xiàn)相似，如診斷性刮宮為子宮內(nèi)膜不典型增生，則

14、不能除外息肉癌變。子宮內(nèi)膜癌有時(shí)探不到典型的低阻動(dòng)脈血流；內(nèi)膜癌推進(jìn)式浸潤(rùn)，病灶邊緣清楚，類(lèi)似內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)注意內(nèi)膜有無(wú)涌動(dòng)及肌層血流。如內(nèi)膜涌動(dòng)消失、肌層血流信號(hào)增多，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌。盆腔包塊伴有經(jīng)期延長(zhǎng)、絕經(jīng)后陰道出血、子宮內(nèi)膜增生等，應(yīng)考慮卵巢性索間質(zhì)腫瘤導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚。（六）宮內(nèi)節(jié)育器 (1).(1).超聲圖像：超聲圖像：宮內(nèi)節(jié)育器由于制作材料及形態(tài)不同，聲像表現(xiàn)不同，金屬材料表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，非金屬表現(xiàn)為中等強(qiáng)度回聲，為增加觀察效果，在非金屬節(jié)育器上符以銅絲。圓形金屬環(huán)表現(xiàn)為環(huán)狀、點(diǎn)狀、兩點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，T型節(jié)育器表現(xiàn)為條狀強(qiáng)回聲及條狀中強(qiáng)回聲等。 (2).(2).正常位置節(jié)育器圖像

15、：正常位置節(jié)育器圖像：既往應(yīng)用的X線(xiàn)檢查方法不能判斷宮內(nèi)節(jié)育器與子宮的確切關(guān)系，目前已為超聲檢查所取代。正常位置節(jié)育器的上緣距宮底距離不大于2cm ,現(xiàn)在高清晰超聲能清晰顯示子宮內(nèi)膜及育宮腔，節(jié)育器在腔內(nèi)位置更好判斷，正常位置節(jié)育器的上緣應(yīng)達(dá)宮腔底部。 (3).(3).異常位置宮內(nèi)節(jié)育器圖像：異常位置宮內(nèi)節(jié)育器圖像：宮內(nèi)節(jié)育器下移，可下移至宮腔中段、宮腔下段及頸管內(nèi)，聲像的顯著表現(xiàn)為節(jié)育器最高點(diǎn)遠(yuǎn)離宮腔底部，當(dāng)合并妊娠時(shí)在孕囊外可探及下移的節(jié)育器。 宮內(nèi)節(jié)育器斷裂，可發(fā)生于環(huán)形節(jié)育器，使其失去環(huán)狀結(jié)構(gòu)而呈長(zhǎng)條狀回聲，亦發(fā)生于取環(huán)困難發(fā)生的斷裂，取出部分后而殘留部分為較短的強(qiáng)回聲。 10.流產(chǎn)術(shù)

16、后 (1).完全流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后宮腔僅呈現(xiàn)細(xì)條狀中強(qiáng)回聲。 (2).不全流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)殘留組織蛻膜或胎盤(pán)呈塊塊中強(qiáng)回聲。不論流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短，殘留物內(nèi)有血流說(shuō)明它與子宮有連結(jié)，必須清宮。 (3). 流產(chǎn)術(shù)失敗，人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后宮腔仍有完整孕囊或胚胎繼續(xù)存活發(fā)育。 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥1.子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜侵犯肌層，使子宮大小、形態(tài)、宮壁回聲等均發(fā)生改變。 (1).子宮不同程度增大，多數(shù)宮體形態(tài)飽滿(mǎn)，約在2個(gè)月孕大范圍內(nèi)，極少超過(guò)3個(gè)月孕大子宮。 (2).子宮外形 子宮外部形態(tài)不同，多數(shù)飽滿(mǎn)規(guī)則，但因病灶部位及程度不同，有的合并肌瘤存在，而使子宮外形不

17、規(guī)則，形態(tài)種種。 (3). 肌壁間回聲 肌壁回聲不均，回聲增強(qiáng)，表現(xiàn)多樣化。呈彌散狀、點(diǎn)狀、斑片狀強(qiáng)回聲，光點(diǎn)粗大；部分患者宮壁見(jiàn)到多個(gè)黃豆粒大低回聲；合并肌瘤時(shí)見(jiàn)肌核假膜回聲；部分患者病灶發(fā)生于一側(cè)宮壁時(shí)，則病灶部位宮壁增厚，使宮腔位置偏移。 (4).彩色超聲檢查時(shí)，肌壁間病灶處呈星點(diǎn)狀彩色圖像，較正常宮壁豐富，其多普勒頻譜為低速低阻力型，能量圖顯示更好。 2.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥聲像有以下幾類(lèi)。 (1).囊腫型 囊內(nèi)呈無(wú)回聲的液性暗區(qū)，多孤立存在，有時(shí)僅據(jù)聲像難與單純性囊腫鑒別。 (2).多囊型 包塊外形不規(guī)則，其內(nèi)見(jiàn)隔反射，分成幾個(gè)大小不等的囊腔，各囊腔內(nèi)回聲不一致。 (3).均勻點(diǎn)狀型 囊壁較厚，仔細(xì)觀察囊壁為結(jié)節(jié)狀或粗糙像，囊內(nèi)布滿(mǎn)細(xì)小顆粒狀弱回