心房顫動(dòng)的治療

1、 心房顫動(dòng)的治療阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院朱俊朱俊 房顫的分類 按發(fā)作情況分類：按發(fā)作情況分類： 陣發(fā)房顫：陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫以終止者為持續(xù)性房顫 永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫永久性房顫 “抗心律失常藥物治療建議”（見中華心血管病雜志2001年第6期）房顫的分類 繼發(fā)性房顫：繼發(fā)性房顫： 發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎

2、等情況下的房顫。基礎(chǔ)情況糾正亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)后一般不會(huì)復(fù)發(fā) “孤立性孤立性”房顫：房顫： 常見于常見于60歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）亡率低） 非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫顫發(fā) 病 率國外資料國外資料 人群發(fā)病率：人群發(fā)病率：0.4% 發(fā)病率隨年齡增大而增加發(fā)病率隨年齡增大而增加 40歲：歲：0.1%，80歲：歲：2% “孤立性孤立性”房顫發(fā)生率：房顫發(fā)生率：1230% 心衰和瓣膜病者發(fā)病率高心衰和瓣膜病者發(fā)病率高發(fā) 病 率國內(nèi)資料

3、國內(nèi)資料（阜外心血管病醫(yī)院急診科）：（阜外心血管病醫(yī)院急診科）： 房顫患者約占急診心律失常的房顫患者約占急診心律失常的42% 風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），），但較但較10年前有明顯下降年前有明顯下降 “孤立性孤立性”房顫為其次病因（？房顫為其次病因（？%） 除除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常中房顫均為占首位的心律失常預(yù)后預(yù)后 風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍倍 非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率

4、為5%，是，是無房顫者的無房顫者的27倍倍 卒中的發(fā)生率隨年齡而增加卒中的發(fā)生率隨年齡而增加 5059歲：歲：1.5%， 80歲：歲：23.5% 房顫的死亡率是竇律者的房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 基礎(chǔ)心臟病和心房病理基礎(chǔ)基礎(chǔ)心臟病和心房病理基礎(chǔ) 心房擴(kuò)大既可以是房顫的原因也可能是房顫的心房擴(kuò)大既可以是房顫的原因也可能是房顫的后果后果 電生理機(jī)制：電生理機(jī)制： 快速灶性除極：最常見于上肺靜脈快速灶性除極：最常見于上肺靜脈 多重波折返：其存在與不應(yīng)期，心房質(zhì)量，多重波折返：其存在與不應(yīng)期，心房質(zhì)量，傳導(dǎo)速度有關(guān)傳導(dǎo)速度有

5、關(guān) 心房電重構(gòu)：心房電重構(gòu)：“房顫促發(fā)房顫房顫促發(fā)房顫”，一般發(fā)生于，一般發(fā)生于房顫前房顫前24小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 其他機(jī)制：早搏的誘發(fā)，自主神經(jīng)系統(tǒng)，心房其他機(jī)制：早搏的誘發(fā)，自主神經(jīng)系統(tǒng)，心房缺血，心房牽拉缺血，心房牽拉, 各向異性傳導(dǎo)，年齡各向異性傳導(dǎo)，年齡發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 房室傳導(dǎo)：除解剖學(xué)途徑外，影響房室房室傳導(dǎo)：除解剖學(xué)途徑外，影響房室傳導(dǎo)的因素有內(nèi)部不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)，傳導(dǎo)的因素有內(nèi)部不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力自主神經(jīng)張力 以上因素造成房顫心室率的巨大變化，以上因素造成房顫心室率的巨大變化，不規(guī)則，晝夜區(qū)別，長間歇不規(guī)則，晝夜區(qū)別，長間歇 預(yù)激伴房顫時(shí)的旁路傳導(dǎo)預(yù)激伴房顫時(shí)的

6、旁路傳導(dǎo)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)：房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)： 失去房室順序失去房室順序 不規(guī)則的心室率：不規(guī)則的心室率：CO下降下降9% 不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過速性心肌病不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過速性心肌病 血栓栓塞并發(fā)癥：血栓栓塞并發(fā)癥： 48小時(shí)即可形成小時(shí)即可形成 危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）超聲有左房血栓）伴隨情況伴隨情況 房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過速有關(guān)動(dòng)過速有關(guān) 無心臟病的房

7、顫：無心臟病的房顫：“孤立性孤立性”房顫到老年可以合并心房顫到老年可以合并心臟病。臟病。 合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn) 神經(jīng)原性房顫：神經(jīng)原性房顫： 迷走介入性：男性為女性迷走介入性：男性為女性4倍，倍，4050歲發(fā)病，經(jīng)歲發(fā)病，經(jīng)常是常是“孤立性孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過緩夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過緩 交感介入性：交感介入性：50歲左右

8、發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，作，無性別差異，-阻滯劑有效阻滯劑有效臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 病史和體檢病史和體檢 房顫的癥狀房顫的癥狀 房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）久） 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式式 藥物療效藥物療效 有

9、無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 心電圖：心電圖： 心律（證實(shí)房顫）心律（證實(shí)房顫） 有無左室肥厚，既往心梗有無左室肥厚，既往心梗 有無預(yù)激，束支阻滯有無預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常有無其他心律失常 胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià) 超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況瓣膜情況 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰壓右室峰壓 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病 化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查臨

10、床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇選擇c類藥物時(shí)除外心肌缺血類藥物時(shí)除外心肌缺血 Holter： 診斷未明確的心率失常診斷未明確的心率失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況評(píng)價(jià)心室率控制情況 食管超聲：食管超聲： 檢測(cè)有無左房血栓檢測(cè)有無左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查：電生理檢查： 了解寬了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制心動(dòng)過速的機(jī)制 了解起始心率失常了解起始心率失常 是否可進(jìn)行消融治療是否可進(jìn)行消融治療轉(zhuǎn)復(fù)心律 轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大免心臟擴(kuò)大 轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率？轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室

11、率？ 權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn)小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)復(fù)方法轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù) 方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用心律失常藥的毒付作用 發(fā)作發(fā)作7天之內(nèi)者較有效天之內(nèi)者較有效 對(duì)短效的藥物，主要療效在對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療

12、效較差較差 對(duì)房顫和房撲的療效差別不清對(duì)房顫和房撲的療效差別不清 注意與華發(fā)林的相互作用注意與華發(fā)林的相互作用藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物給藥途徑給藥途徑適應(yīng)癥適應(yīng)癥證據(jù)水平證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特靜脈靜脈A 普羅帕酮普羅帕酮口服、靜脈口服、靜脈A 胺碘酮胺碘酮口服、靜脈口服、靜脈aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB療效較差的藥物療效較差的藥物 普魯卡因胺普魯卡因胺靜脈靜脈bC 地高辛地高辛口服、靜脈口服、靜脈A 索他洛爾索他洛爾口服、靜脈口服、靜脈A藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物給藥途徑給藥途徑適

13、應(yīng)癥適應(yīng)癥證據(jù)水平證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、靜脈口服、靜脈aA 依布利特依布利特靜脈靜脈aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普羅帕酮普羅帕酮口服、靜脈口服、靜脈bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB療效較差的藥物療效較差的藥物 普魯卡因胺普魯卡因胺靜脈靜脈bC 索他洛爾索他洛爾口服、靜脈口服、靜脈A 地高辛地高辛口服、靜脈口服、靜脈C藥物轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮：胺碘酮： 作用較慢，需幾天或幾周才能轉(zhuǎn)作用較慢，需幾天或幾周才能轉(zhuǎn)復(fù)，且療效稍差復(fù)，且療效稍差 口服劑量：口服劑量：0.60.8/日至總量日至總量10克，克，以后改維持量以后改維持量 靜脈劑量：靜

14、脈劑量：57mg/kg，然后，然后1.21.8克克/日持續(xù)應(yīng)用，或改口服至總量日持續(xù)應(yīng)用，或改口服至總量10克克藥物轉(zhuǎn)復(fù) 多非利特：多非利特： 對(duì)持續(xù)對(duì)持續(xù)1周以上的房顫效果好于安慰周以上的房顫效果好于安慰劑劑 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 對(duì)房撲似好于房顫對(duì)房撲似好于房顫 劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，125500mcg，bid 副作用有副作用有QT延長，需根據(jù)腎功能，延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量體重和年齡調(diào)節(jié)劑量藥物轉(zhuǎn)復(fù) 氟卡胺：氟卡胺： 口服或靜脈對(duì)新近發(fā)生的房顫有效口服或靜脈對(duì)新近發(fā)生的房顫有效 作用較快，口服作用較快，口服3小時(shí)，靜脈小時(shí)，

15、靜脈1小時(shí)小時(shí) 副作用較普羅帕酮稍多，有快速房副作用較普羅帕酮稍多，有快速房撲，低血壓等，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟撲，低血壓等，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病特別是心功能不好的病人病特別是心功能不好的病人 劑量：口服劑量：口服200300mg，靜脈，靜脈1.52.0mg/kg，1020分鐘分鐘藥物轉(zhuǎn)復(fù) 普羅帕酮：普羅帕酮： 對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 對(duì)持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療對(duì)持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差效較差 作用較快：口服作用較快：口服26小時(shí)，靜脈更快小時(shí)，靜脈更快 副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過

16、緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，病，心衰，COPD 劑量：口服劑量：口服400600mg，靜脈，靜脈1.52.0mg/kg，1020分鐘分鐘藥物轉(zhuǎn)復(fù) 奎尼?。嚎岫。?對(duì)新近發(fā)生的房顫與其他藥物療效相似，對(duì)新近發(fā)生的房顫與其他藥物療效相似，對(duì)持續(xù)性房顫也有效對(duì)持續(xù)性房顫也有效 副作用較多，包括扭轉(zhuǎn)性室速，惡心，腹副作用較多，包括扭轉(zhuǎn)性室速，惡心，腹瀉等，若未用洋地黃，會(huì)使房顫的室率加快瀉等，若未用洋地黃，會(huì)使房顫的室率加快 劑量：劑量：(1)(1)奎尼丁，奎尼丁，0.2 q8h0.2 q8h，連服，連服3 3天左天左右，其中有右，其中有30%30%左右

17、的病人可恢復(fù)竇律；左右的病人可恢復(fù)竇律；(2)(2)奎奎尼丁，第一天尼丁，第一天0.2 q2h0.2 q2h 5 5次，次日次，次日0.3 q2h0.3 q2h5 5次，第三日次，第三日 0.4 q2h0.4 q2h5 5。電轉(zhuǎn)復(fù) 影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素：影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素： 除顫器電容器的電壓除顫器電容器的電壓 輸出波形：雙向波比單向波所需電輸出波形：雙向波比單向波所需電量小，成功率相對(duì)高量小，成功率相對(duì)高 電極板的位置和大小電極板的位置和大小 經(jīng)胸阻抗經(jīng)胸阻抗 電量：電量：?jiǎn)蜗虿ǚ繐鋸膯蜗虿ǚ繐鋸?0J開始，房顫從開始，房顫從200J開始，最大可用到開始，最大可用到360J。電轉(zhuǎn)復(fù) 目前房顫病種的

18、變化：目前房顫病種的變化： 風(fēng)濕性心臟病減少，病人年齡加大，風(fēng)濕性心臟病減少，病人年齡加大，“孤孤立性立性”房顫的發(fā)生率未變房顫的發(fā)生率未變 電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率：電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率： 房顫時(shí)間短，存在房撲，病人年輕易成功房顫時(shí)間短，存在房撲，病人年輕易成功 左房擴(kuò)大，有基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大者易左房擴(kuò)大，有基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大者易失敗失敗電轉(zhuǎn)復(fù) 房顫后竇性心律的維持情況房顫后竇性心律的維持情況電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 栓塞：未抗凝者栓塞：未抗凝者17% 心律失常：在低血鉀和洋地黃中毒者易發(fā)心律失常：在低血鉀和洋地黃中毒者易發(fā)生。房顫持續(xù)時(shí)間長者轉(zhuǎn)復(fù)后可有竇緩生。房顫持續(xù)時(shí)間長者轉(zhuǎn)復(fù)后可有竇緩 “心

19、肌損傷心肌損傷”，雖然可有，雖然可有CK-MB的升高，的升高，但無但無TnT或或TnI 的變化。認(rèn)為與骨骼肌損傷有的變化。認(rèn)為與骨骼肌損傷有關(guān)，至今沒有心肌損傷的直接證據(jù)關(guān)，至今沒有心肌損傷的直接證據(jù)治療方法評(píng)價(jià)類：類：有明確的證據(jù)或一致的看法認(rèn)為安有明確的證據(jù)或一致的看法認(rèn)為安全有效。全有效。類：類：對(duì)治療有不一致的證據(jù)或看法不同對(duì)治療有不一致的證據(jù)或看法不同a類：類：有較好證據(jù)或看法支持應(yīng)用。有較好證據(jù)或看法支持應(yīng)用。b類：類：有稍差的證據(jù)或看法支持使用。有稍差的證據(jù)或看法支持使用。類：類：證據(jù)或看法不支持使用，可能有害。證據(jù)或看法不支持使用，可能有害。藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議 類：類： 1.伴

20、有伴有AMI、心衰的快速陣發(fā)房顫，一般措施無效，應(yīng)、心衰的快速陣發(fā)房顫，一般措施無效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以雖無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) a類類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議 b類：類： 1.持續(xù)性房

21、顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí) 類：類： 1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)竇律的維持藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作 維持治療的目的維持治療的目的: :減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過速性減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳 指證：陣發(fā)房顫

22、有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療耐受抗心律失常藥治療 治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕即可輕即可 復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是風(fēng)濕復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風(fēng)濕性心臟?。?，年齡，左房擴(kuò)大等性心臟?。?，年齡，左房擴(kuò)大等竇律的維持一般原則 糾正可逆性病因糾正可逆性病因 對(duì)首次發(fā)作或頻率很少的發(fā)作可不必用藥對(duì)首次發(fā)作或頻率很少的發(fā)作可不必用藥 對(duì)對(duì)“孤立性孤立性”房顫，首選氟卡胺，普羅帕酮，房顫，首選

23、氟卡胺，普羅帕酮，索他洛爾，也可采用胺碘酮和多非利特。除非索他洛爾，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮無效或有禁忌，否則不應(yīng)使用奎尼丁，胺碘酮無效或有禁忌，否則不應(yīng)使用奎尼丁，普魯卡因胺和達(dá)舒平普魯卡因胺和達(dá)舒平 對(duì)迷走介入的房顫，可考慮達(dá)舒平，氟卡胺，對(duì)迷走介入的房顫，可考慮達(dá)舒平，氟卡胺，胺碘酮，不應(yīng)用普羅帕酮胺碘酮，不應(yīng)用普羅帕酮 對(duì)交感介入者首選對(duì)交感介入者首選-阻滯劑，也可選用索他洛阻滯劑，也可選用索他洛爾和胺碘酮爾和胺碘酮竇律的維持一般原則 單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如-阻阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥類藥 注意藥物相

24、互作用，特別是促心律失常作用，注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生 用用c類藥時(shí)類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用用a和和類藥時(shí)類藥時(shí)QT不應(yīng)超過不應(yīng)超過520ms 定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能竇律的維持藥物藥物每日維持劑量每日維持劑量胺碘酮胺碘酮100400mg達(dá)舒平達(dá)舒平400750mg多非利特多非利特5001000mcg氟卡胺氟卡胺200300mg普羅帕酮普羅帕酮450900mg奎尼丁奎尼丁6001500mg索他洛爾索他洛爾240320mg竇律的維持 胺碘酮：

25、胺碘酮： 維持竇律有效，但遠(yuǎn)期副作用稍多維持竇律有效，但遠(yuǎn)期副作用稍多 雖然在一般病人中有多種藥物可以雖然在一般病人中有多種藥物可以選擇，在心衰病人中胺碘酮應(yīng)列為首選選擇，在心衰病人中胺碘酮應(yīng)列為首選 雖然沒有直接的對(duì)比材料，胺碘酮雖然沒有直接的對(duì)比材料，胺碘酮的在維持竇律的療效方面好于奎尼丁的在維持竇律的療效方面好于奎尼丁研究目的：研究目的：低劑量乙胺碘呋酮用于房顫或房撲心臟電轉(zhuǎn)低劑量乙胺碘呋酮用于房顫或房撲心臟電轉(zhuǎn) 復(fù)后維持竇性心律的有效性和安全性復(fù)后維持竇性心律的有效性和安全性研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)：多中心、非隨機(jī)試驗(yàn)；平均隨訪時(shí)間多中心、非隨機(jī)試驗(yàn)；平均隨訪時(shí)間20.7月月研究對(duì)象：研究對(duì)

26、象：連續(xù)連續(xù)89名有慢性房顫或房撲并適于心臟轉(zhuǎn)復(fù)的病人。名有慢性房顫或房撲并適于心臟轉(zhuǎn)復(fù)的病人。研究方法：研究方法：復(fù)律前，胺碘酮負(fù)荷量復(fù)律前，胺碘酮負(fù)荷量600mg/d；復(fù)律后，維持量；復(fù)律后，維持量 20420466mg/d。研究終點(diǎn)：研究終點(diǎn)：心律失常復(fù)發(fā)和導(dǎo)致停藥的不良作用。心律失常復(fù)發(fā)和導(dǎo)致停藥的不良作用。JAMA 1992;267:3332-3333020406080100061218243036隨訪時(shí)間 (月)無心率失常病人，%42研究目的：研究目的：驗(yàn)證胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持持竇性驗(yàn)證胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持持竇性心律的療效和安全性心律的療效和安全

27、性研究機(jī)構(gòu)：研究機(jī)構(gòu)：西洛杉磯退伍軍人醫(yī)療中心和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)醫(yī)西洛杉磯退伍軍人醫(yī)療中心和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)醫(yī)療保健中心療保健中心研究對(duì)象：研究對(duì)象：對(duì)一種以上對(duì)一種以上I類藥物維持竇律無效的類藥物維持竇律無效的 慢性房顫或房撲：慢性房顫或房撲：53例例 陣發(fā)性房顫或房撲：陣發(fā)性房顫或房撲：57例例 平均年齡：平均年齡：6013歲歲 研究方法：研究方法：胺碘酮口服負(fù)荷量：胺碘酮口服負(fù)荷量：800-1600 毫克毫克/天天 714天天 胺碘酮口服維持量：胺碘酮口服維持量：268100毫克毫克/天天隨訪時(shí)間：隨訪時(shí)間：3638月月胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲維持竇性心律的長期療效胺碘酮對(duì)難治性

28、房顫或房撲維持竇性心律的長期療效Am J Cardiol 1995; 76: 47-50 1年、年、3年和年和5年維持竇律分別為年維持竇律分別為87、70和和 55維持竇律概率隨訪時(shí)間(年)1.000.800.600.400.200.00012345隨訪中未復(fù)發(fā)對(duì)慢性房顫對(duì)慢性房顫1年、年、3年和年和5年維持竇律分別為年維持竇律分別為和和 對(duì)陣發(fā)性房顫對(duì)陣發(fā)性房顫1年、年、3年和年和5年維持竇律分別為年維持竇律分別為和和 維持竇律概率隨訪時(shí)間(年)1.000.800.600.400.200.00012345慢性陣發(fā)性P0.005研究背景：研究背景：恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未

29、恢復(fù)并維持竇性心律是房顫治療的理想目標(biāo)。一些未設(shè)立對(duì)照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較設(shè)立對(duì)照組的研究提示，小劑量胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較 其他藥物更為有效，但迄今沒有大規(guī)模的隨機(jī)研究對(duì)此進(jìn)其他藥物更為有效，但迄今沒有大規(guī)模的隨機(jī)研究對(duì)此進(jìn) 行證實(shí)行證實(shí)研究機(jī)構(gòu)：研究機(jī)構(gòu)： 加拿大全國加拿大全國19家心臟病研究中心家心臟病研究中心研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)： 多中心，前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照研究多中心，前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照研究研究對(duì)象：研究對(duì)象： 403例，最近例，最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫個(gè)月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫(其中至少有一其中至少有一 次房顫必須持續(xù)次房顫必須持續(xù)10分鐘以上，并需通過心

30、電圖證實(shí)分鐘以上，并需通過心電圖證實(shí))并計(jì)并計(jì) 劃進(jìn)行長期的抗心律失常治療的患者劃進(jìn)行長期的抗心律失常治療的患者 -Vol. 342 March 30 2000隨機(jī)分組，隨機(jī)分組，403例慢性，癥狀性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后例慢性，癥狀性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后，隨機(jī)分成二組隨機(jī)分成二組： 胺碘酮組胺碘酮組 傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組：索他洛爾索他洛爾，心律平心律平 胺碘酮口服負(fù)荷量后：胺碘酮口服負(fù)荷量后：200 毫克毫克/天天 索他洛爾索他洛爾：平均平均239毫克毫克/天天 心律平心律平：平均平均544毫克毫克/天天 1-2 年年 -Vol. 342 March 30 2000胺碘酮胺碘酮： 69% 傳統(tǒng)

31、治療傳統(tǒng)治療：39% P0.001胺碘酮組胺碘酮組：340天天傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組： 201天天(P0.05)胺碘酮組胺碘酮組： 34%傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組：46% (P =0.01)因不良反應(yīng)中斷治療因不良反應(yīng)中斷治療：胺碘酮組胺碘酮組：18% 傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組：11% (NS)因療效差中斷治療因療效差中斷治療：胺碘酮組胺碘酮組：8% 傳統(tǒng)治療組傳統(tǒng)治療組：28% (P 0.001) -Vol. 342 March 30 20001008060402000100200300400500600隨訪時(shí)間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)P0.0011008060402000100200300400500600隨訪時(shí)間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)P 65歲性別男女器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)有無心血管疾病表現(xiàn)有無房顫類型陣發(fā)性持續(xù)性首診時(shí)間6個(gè)月 6個(gè)月左房大小 50(50mm)mm) 左室功能下降（左室縮短率左