尿膿毒血癥的診治

1、 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科泌尿外科 劉勇劉勇 1. 尿尿膿膿毒血癥的定毒血癥的定義義 2.尿膿毒血癥的診斷尿膿毒血癥的診斷 3.尿膿毒血癥的治療尿膿毒血癥的治療 4. 結(jié)結(jié) 論論（urosepsis） v指尿路感染所導(dǎo)致的指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷。是一種泌癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷。是一種泌尿系統(tǒng)感染通過(guò)血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病。尿系統(tǒng)感染通過(guò)血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病。v膿毒血癥膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身：指由感染或有高度可疑感染灶引起的

2、全身炎癥反應(yīng)綜合征（炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。）。 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克。感染性休克、難治性感染性休克。嚴(yán)重的膿毒血癥嚴(yán)重的膿毒血癥指膿毒血癥合并臟器功能障礙、組織低灌注或低血壓。組織低灌注指膿毒血癥合并臟器功能障礙、組織低灌注或低血壓。組織低灌注和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。指膿毒血癥誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓指膿毒血癥誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)值下降或較基礎(chǔ)值下降40mmHg），適當(dāng)補(bǔ)液不能回升，同時(shí)

3、伴有灌注異常，可出現(xiàn)但不），適當(dāng)補(bǔ)液不能回升，同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)但不限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。使用血管活性藥限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。使用血管活性藥物可以糾正低血壓，但仍存在灌注異常。物可以糾正低血壓，但仍存在灌注異常。指感染性休克超過(guò)指感染性休克超過(guò)1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物治療無(wú)效。小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物治療無(wú)效。感染性休克感染性休克難治性感染性休克難治性感染性休克早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵。早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵。 診斷：診斷： 1.明確的泌尿生殖道感染病史，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證明確的泌尿生殖道感染病史，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體

4、與患者菌血癥血培實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致養(yǎng)病原體一致 2.患者存在患者存在SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：v體溫體溫38或或36v心率心率90次次/分分v呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO232mmHgv白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109/L或或4.0109/L或不成或不成熟白細(xì)胞熟白細(xì)胞10% 以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。 通常情況下人們認(rèn)為通常情況下人們認(rèn)為SIRS是診斷膿毒血癥的必要條是診斷膿毒血癥的必要條件?，F(xiàn)在件?，F(xiàn)在SIRS僅看作膿毒血癥的預(yù)警信號(hào)，其它指標(biāo)亦僅看作膿毒血癥的預(yù)警信號(hào)

5、，其它指標(biāo)亦很重要。很重要。 降鈣素原（降鈣素原（PCT）在細(xì)菌、寄生蟲(chóng)和真菌引起的嚴(yán)重在細(xì)菌、寄生蟲(chóng)和真菌引起的嚴(yán)重全身感染時(shí)，全身感染時(shí)，PCT可升高至可升高至100ng/ml。而在病毒和非。而在病毒和非感染性炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)時(shí)，感染性炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)時(shí)，PCT僅輕度升高或僅輕度升高或不升高。不升高。 檢測(cè)檢測(cè)PCT水平可能有助于判斷嚴(yán)重的細(xì)菌、寄生蟲(chóng)和水平可能有助于判斷嚴(yán)重的細(xì)菌、寄生蟲(chóng)和真菌性感染是否會(huì)發(fā)展成為真菌性感染是否會(huì)發(fā)展成為SIRS。高表達(dá)。高表達(dá)PCT或短期內(nèi)或短期內(nèi)PCT明顯升高尋找可能存在的感染源。此外明顯升高尋找可能存在的感染源。此外PCT有助于鑒有助

6、于鑒別感染和非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重全身反應(yīng)。別感染和非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重全身反應(yīng)。 v PCT0.5 ng/ml 可排除全身感染或考慮局部感染可排除全身感染或考慮局部感染,發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低,推薦推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè)。小時(shí)監(jiān)測(cè)。v 0.5 ng/ml PCT2ng/ml 可能存在全身感染可能存在全身感染,發(fā)發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等,推薦推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè)。小時(shí)監(jiān)測(cè)。v 2ng/ml PCT10 ng/ml 除非已知因素解釋，除非已知因素解釋，否則全身感染膿毒癥，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)高。否則全身感染膿毒癥，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)高。 v PCT10ng/ml 均發(fā)展為嚴(yán)

7、重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒均發(fā)展為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒癥休克。癥休克。降鈣素原（降鈣素原（PCT） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子也參與炎癥反應(yīng)的應(yīng)答：肽類、腫瘤壞死因也參與炎癥反應(yīng)的應(yīng)答：肽類、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素子、白細(xì)胞介素1、白介素、白介素6、8等。等。指導(dǎo)方針：指導(dǎo)方針： 1.早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。 2.早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。 3.最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開(kāi)。最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開(kāi)。 4.多科室協(xié)作：多科室協(xié)作：ICU、抗感染科、泌尿外科。、抗感染科、泌尿外科。 重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的

8、治療原則：重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的治療原則： 1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施。施。 2.治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對(duì)早期斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對(duì)早期診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。 3.容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支

9、持治療的重點(diǎn)，容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn)，而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用。氧運(yùn)輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的。低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的。 泌尿外科醫(yī)師治療原則：泌尿外科醫(yī)師治療原則： 1.外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療可能存在的感染。外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療可能存在的感染。 2.維持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。維持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。 3.控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素?？刂埔鹉蚵犯腥炯安l(fā)癥的因素。 4.嚴(yán)重尿

10、膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應(yīng)用有效的控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療，保證疾病早期組織氧和作用?？股刂委?，保證疾病早期組織氧和作用。 診療具體措施：診療具體措施： 12341針對(duì)病因治療針對(duì)病因治療1 及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的外來(lái)物，包括結(jié)石及各種導(dǎo)管等。這些治療是治療的關(guān)的外來(lái)物，包括結(jié)石及各種導(dǎo)管等。這些治療是治療的關(guān)鍵步驟，需急診處理。鍵步驟，需急診處理。 可有效地降低患者的死亡率?？捎?/p>

11、效地降低患者的死亡率。 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇， 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的：中心靜脈壓達(dá)到目的：中心靜脈壓達(dá)到812cmH2O；平均動(dòng)脈壓；平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量，尿量0.5ml/公斤體重公斤體重/小時(shí)。中心靜脈小時(shí)。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度65%。 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇2 方法方法：應(yīng)用天然：應(yīng)用天然/人工膠體或晶體液，是否應(yīng)用白蛋人工膠體或晶體液，是否應(yīng)用白蛋白存在爭(zhēng)議。補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué)（包括動(dòng)脈壓、白存在爭(zhēng)議。補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué)（包括動(dòng)脈壓、心率、尿

12、量）得到改善。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心心率、尿量）得到改善。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心靜脈壓至少達(dá)到靜脈壓至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后需進(jìn)一步液體治療。對(duì)疑有血容量不足之后需進(jìn)一步液體治療。對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí)，開(kāi)始的患者進(jìn)行液體治療時(shí)，開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或晶體或300500ml膠體液。膠體液。 器官灌注不足的，應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治器官灌注不足的，應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度療。若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度無(wú)法達(dá)

13、到無(wú)法達(dá)到70%或者混合靜脈血氧無(wú)法達(dá)到或者混合靜脈血氧無(wú)法達(dá)到65%，需輸，需輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容達(dá)到注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和（或）以上，和（或）應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇2 血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注，在應(yīng)用液體治療血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注，在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在使平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg時(shí)，即使低容量沒(méi)有時(shí)，即使低容量沒(méi)有得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物，如巴胺是糾正膿毒性

14、休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物，如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物。選血管加壓藥物。 膿毒血癥時(shí)，心功能常受損，當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高，膿毒血癥時(shí)，心功能常受損，當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高，心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心苷或心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇21有效地抗菌藥物診療有效地抗菌藥物診療3v 應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查，以了解病原菌：抗菌

15、素選應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查，以了解病原菌：抗菌素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，待藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行調(diào)整。一旦找擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，待藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行調(diào)整。一旦找到病原菌，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?。到病原菌，?yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?。v 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物（細(xì)菌和（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。 1有效地抗菌藥物診療有效地抗菌藥物診療3v 社區(qū)感染：選擇頭孢類。社區(qū)感染：選擇頭孢類。v 超廣譜超廣

16、譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。v 院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。v 中性粒細(xì)胞減少癥：建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。中性粒細(xì)胞減少癥：建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。 1有效地抗菌藥物診療有效地抗菌藥物診療3v 推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥、推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥、減少毒性及降低費(fèi)用，在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重

17、膿毒減少毒性及降低費(fèi)用，在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療。菌素治療。v 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過(guò)治療不超過(guò)35天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療療7-10天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療。治療。 1.維持患者水、電解質(zhì)平衡十分重要，要定期監(jiān)測(cè)，進(jìn)維持患者水、電解質(zhì)平衡十分重要，要定期監(jiān)測(cè)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。行適當(dāng)調(diào)整。 2.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：

18、一般情況下選用氫化可的松適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：一般情況下選用氫化可的松 ，而不建議使用地塞米松，劑量有爭(zhēng)議，對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)而不建議使用地塞米松，劑量有爭(zhēng)議，對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達(dá)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達(dá)200300mg，不宜高于，不宜高于300mg，分，分34次給藥，維次給藥，維持持7天，當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí)，停用激素。天，當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí)，停用激素。 輔助支持治療輔助支持治療4 3.嚴(yán)格控制血糖水平：應(yīng)維持血糖低于嚴(yán)格控制血糖水平：應(yīng)維持血糖低于8.3mmol/L，靜脈應(yīng)用胰島素，可達(dá)靜脈應(yīng)用胰島素，可達(dá)50u/小時(shí)，小時(shí)，3060分鐘監(jiān)測(cè)一分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖，穩(wěn)定后次血糖，穩(wěn)定后4小時(shí)測(cè)一次。小時(shí)測(cè)一次。